甲狀腺炎08-04-20.pdf
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中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺炎
1
甲 狀 腺 炎
甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。由自身免疫、病毒感染、細菌或真菌
感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破
壞，其病因不同，組織學特征各異，臨床表現(xiàn)及預后差異較大。病人可以表現(xiàn)甲狀腺
功能正常、一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退(甲減)，有時在病程中三種功能異
常均可發(fā)生，部分病人最終發(fā)展為永久性甲減。
甲狀腺炎可按不同方法分類： 按發(fā)病緩急可分為急性、亞急性及慢性甲狀腺炎；
按組織病理學可分為化膿性、肉芽腫性、淋巴細胞性、纖維性甲狀腺炎；按病因可分
為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。
亞急性甲狀腺炎
一、概述
亞急性甲狀腺炎 (subacute thyroiditis) ， 又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、 (假)
巨細胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、De Quervain 甲狀腺炎等多
種稱謂。本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。多由甲狀腺的病毒感染引,以
短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征，持續(xù)甲減發(fā)生率一般報告
少于 10%，明尼蘇達州一項 160 例 28 年隨訪研究達到 15%。 國外文獻報告本病約占
甲狀腺疾患的 0.5～6.2%。 發(fā)生率4.9 人/10 萬人/年， 男女發(fā)病比例為 1： 4.3， 30-50
歲女性為發(fā)病高峰。多種病毒如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染與
本病有關(guān)，也可發(fā)生于非病毒感染(如 Q 熱或瘧疾等)之后。遺傳因素可能參與發(fā)病,有與 HLA-B35 相關(guān)的報道。各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn)，可能繼發(fā)
于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放。
二、臨床表現(xiàn)
常在病毒感染后 1～3 周發(fā)病，有研究發(fā)現(xiàn)該病有季節(jié)發(fā)病趨勢(夏秋季節(jié)，與腸
道病毒發(fā)病高峰一致)，不同地理區(qū)域有發(fā)病聚集傾向。起病形式及病情程度不一。
1、上呼吸道感染前驅(qū)癥狀:肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，體溫不同程度升高，起病 3～4 天達高峰。可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。
2、甲狀腺區(qū)特征性疼痛:逐漸或突然發(fā)生, 程度不等。轉(zhuǎn)頸、吞咽動作可加重,常放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處。少數(shù)聲音嘶啞、吞咽困難。 中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺炎
2
3、 甲狀腺腫大:彌漫或不對稱輕、 中度增大,多數(shù)伴結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬,觸痛明顯, 無
震顫及雜音。甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴展到另一葉。
4、與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥階段：發(fā)病初期約50～75%
體重減輕、怕熱、心動過速等，歷時約3～8 周；②甲狀腺功能減退階段:：約25%在
甲狀腺激素合成功能尚未恢復之前進入功能減退階段，出現(xiàn)水腫、怕冷、便秘等癥狀；
③甲狀腺功能恢復階段：多數(shù)病人短時間(數(shù)周至數(shù)月)恢復正常功能,僅少數(shù)成為永
久性甲狀腺功能減退癥。整個病程約 6-12 個月。有些病例反復加重，持續(xù)數(shù)月至 2
年不等。約 2～4%復發(fā)，極少數(shù)反復發(fā)作。
三、實驗室檢查
1、紅細胞沉降率(ESR)：病程早期增快，>50mm/1h 時對本病是有利的支持，ESR
不增快也不能除外本病。
2、甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清T4、T3 濃度升高，甲狀腺攝碘率降低(常低于 2%)的雙
向分離現(xiàn)象。血清 T3/T4 比值常<20。隨著甲狀腺濾泡上皮細胞破壞加重，儲存激素
殆盡，出現(xiàn)一過性甲減，T4、T3 濃度降低，TSH 水平升高。而當炎癥消退，甲狀腺濾
泡上皮細胞恢復，甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘率逐漸恢復正常。
3、甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查(FNAC)：早期典型細胞學涂片可見多核巨細胞，片狀上皮樣細胞，不同程度炎性細胞；晚期往往見不到典型表現(xiàn)。FNAC不作為診斷本
病的常規(guī)檢查。
4、甲狀腺核素掃描(99mTc 或123
I)：早期甲狀腺無攝取或攝取低下對診斷有幫助。
5、其它：早期白細胞可增高。TgAb、TPOAb 陰性或水平很低。均不作為本病的診斷
指標。血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高,與甲狀腺破壞程度相一致,且恢復很慢。
Tg 不作為診斷必備的指標。
四、診斷
根據(jù)急性起病、發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬，結(jié)合 ESR 顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象可診斷本病。
五、鑒別診斷
1、急性化膿性甲狀腺炎 甲狀腺局部或鄰近組織紅腫熱痛及全身顯著炎癥反應，有時可找到臨近或遠處感染灶；白細胞明顯增高，核左移；甲狀腺功能及攝碘率多數(shù)
正常。 中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺炎
3
2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 突然出血可伴甲狀腺疼痛，出血部位伴波動感；但是
無全身癥狀，ESR 不升高；甲狀腺超聲對診斷有幫助。
3、橋本甲狀腺炎 少數(shù)病例可以有甲狀腺疼痛、觸痛，活動期 ESR 可輕度升高，并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率降低；但是無全身癥狀， 血清 TgAb、TPOAb 滴度
增高。
4、無痛性甲狀腺炎。本病是橋本甲狀腺炎的變異型，是自身免疫甲狀腺炎的一
個類型。有甲狀腺腫，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷甲狀腺毒癥、甲減和甲狀腺功能恢復三期，與亞
急性甲狀腺炎相似。鑒別點：本病無全身癥狀，無甲狀腺疼痛，ESR 不增快，必要時
可行 FNAC 鑒別，本病可見局灶性淋巴細胞浸潤。
5、甲亢。碘致甲亢或者甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制，出現(xiàn)血清 T4、T3 升
高，但是 131
碘攝取率降低，需要與亞急性甲狀腺炎鑒別。根據(jù)病程、全身癥狀、甲狀
腺疼痛，甲亢時 T3 /T4 比值及ESR 等方面可以鑒別。
六、治療
早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸(1～3g/日,分
次口服)、非甾體抗炎劑(如吲哚美辛75～150mg/日,分次口服)或環(huán)氧酶-2 抑制劑。
糖皮質(zhì)激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體抗炎藥物治療
無效者，可迅速緩解疼痛，減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始潑尼松20～40 mg/日，維持 1～
2 周,根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，總療程6～8 周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復，應注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復者,仍可使用糖皮
質(zhì)激素,同樣可獲得較好效果。
甲狀腺毒癥明顯者，可以使用 β-受體阻滯劑。由于本病并無甲狀腺激素過量生
成，故不使用抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺激素用于甲狀腺功能減低明顯、持續(xù)時間久
者；但由于TSH 降低不利于甲狀腺細胞恢復，故宜短期、小量使用；永久性甲狀腺功
能減退需長期替代治療。
參考文獻
1.Jone S，Benjamin SH，Haney W. Thyroiditis: Differential diagnosis and management. Am
Fam Physician. 2000，61:1047-52,1054.
2.Iitaka M, Momotani N, Ishii J,et al. Incidence of subacute thyroiditis recurrences after
a prolonged latency: 24-year survey. J Clin Endocrinol Metab ......
1
甲 狀 腺 炎
甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。由自身免疫、病毒感染、細菌或真菌
感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破
壞，其病因不同，組織學特征各異，臨床表現(xiàn)及預后差異較大。病人可以表現(xiàn)甲狀腺
功能正常、一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退(甲減)，有時在病程中三種功能異
常均可發(fā)生，部分病人最終發(fā)展為永久性甲減。
甲狀腺炎可按不同方法分類： 按發(fā)病緩急可分為急性、亞急性及慢性甲狀腺炎；
按組織病理學可分為化膿性、肉芽腫性、淋巴細胞性、纖維性甲狀腺炎；按病因可分
為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。
亞急性甲狀腺炎
一、概述
亞急性甲狀腺炎 (subacute thyroiditis) ， 又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、 (假)
巨細胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、De Quervain 甲狀腺炎等多
種稱謂。本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。多由甲狀腺的病毒感染引,以
短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征，持續(xù)甲減發(fā)生率一般報告
少于 10%，明尼蘇達州一項 160 例 28 年隨訪研究達到 15%。 國外文獻報告本病約占
甲狀腺疾患的 0.5～6.2%。 發(fā)生率4.9 人/10 萬人/年， 男女發(fā)病比例為 1： 4.3， 30-50
歲女性為發(fā)病高峰。多種病毒如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染與
本病有關(guān)，也可發(fā)生于非病毒感染(如 Q 熱或瘧疾等)之后。遺傳因素可能參與發(fā)病,有與 HLA-B35 相關(guān)的報道。各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現(xiàn)，可能繼發(fā)
于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放。
二、臨床表現(xiàn)
常在病毒感染后 1～3 周發(fā)病，有研究發(fā)現(xiàn)該病有季節(jié)發(fā)病趨勢(夏秋季節(jié)，與腸
道病毒發(fā)病高峰一致)，不同地理區(qū)域有發(fā)病聚集傾向。起病形式及病情程度不一。
1、上呼吸道感染前驅(qū)癥狀:肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，體溫不同程度升高，起病 3～4 天達高峰。可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。
2、甲狀腺區(qū)特征性疼痛:逐漸或突然發(fā)生, 程度不等。轉(zhuǎn)頸、吞咽動作可加重,常放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處。少數(shù)聲音嘶啞、吞咽困難。 中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺炎
2
3、 甲狀腺腫大:彌漫或不對稱輕、 中度增大,多數(shù)伴結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬,觸痛明顯, 無
震顫及雜音。甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴展到另一葉。
4、與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥階段：發(fā)病初期約50～75%
體重減輕、怕熱、心動過速等，歷時約3～8 周；②甲狀腺功能減退階段:：約25%在
甲狀腺激素合成功能尚未恢復之前進入功能減退階段，出現(xiàn)水腫、怕冷、便秘等癥狀；
③甲狀腺功能恢復階段：多數(shù)病人短時間(數(shù)周至數(shù)月)恢復正常功能,僅少數(shù)成為永
久性甲狀腺功能減退癥。整個病程約 6-12 個月。有些病例反復加重，持續(xù)數(shù)月至 2
年不等。約 2～4%復發(fā)，極少數(shù)反復發(fā)作。
三、實驗室檢查
1、紅細胞沉降率(ESR)：病程早期增快，>50mm/1h 時對本病是有利的支持，ESR
不增快也不能除外本病。
2、甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清T4、T3 濃度升高，甲狀腺攝碘率降低(常低于 2%)的雙
向分離現(xiàn)象。血清 T3/T4 比值常<20。隨著甲狀腺濾泡上皮細胞破壞加重，儲存激素
殆盡，出現(xiàn)一過性甲減，T4、T3 濃度降低，TSH 水平升高。而當炎癥消退，甲狀腺濾
泡上皮細胞恢復，甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘率逐漸恢復正常。
3、甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查(FNAC)：早期典型細胞學涂片可見多核巨細胞，片狀上皮樣細胞，不同程度炎性細胞；晚期往往見不到典型表現(xiàn)。FNAC不作為診斷本
病的常規(guī)檢查。
4、甲狀腺核素掃描(99mTc 或123
I)：早期甲狀腺無攝取或攝取低下對診斷有幫助。
5、其它：早期白細胞可增高。TgAb、TPOAb 陰性或水平很低。均不作為本病的診斷
指標。血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高,與甲狀腺破壞程度相一致,且恢復很慢。
Tg 不作為診斷必備的指標。
四、診斷
根據(jù)急性起病、發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬，結(jié)合 ESR 顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象可診斷本病。
五、鑒別診斷
1、急性化膿性甲狀腺炎 甲狀腺局部或鄰近組織紅腫熱痛及全身顯著炎癥反應，有時可找到臨近或遠處感染灶；白細胞明顯增高，核左移；甲狀腺功能及攝碘率多數(shù)
正常。 中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺炎
3
2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 突然出血可伴甲狀腺疼痛，出血部位伴波動感；但是
無全身癥狀，ESR 不升高；甲狀腺超聲對診斷有幫助。
3、橋本甲狀腺炎 少數(shù)病例可以有甲狀腺疼痛、觸痛，活動期 ESR 可輕度升高，并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率降低；但是無全身癥狀， 血清 TgAb、TPOAb 滴度
增高。
4、無痛性甲狀腺炎。本病是橋本甲狀腺炎的變異型，是自身免疫甲狀腺炎的一
個類型。有甲狀腺腫，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷甲狀腺毒癥、甲減和甲狀腺功能恢復三期，與亞
急性甲狀腺炎相似。鑒別點：本病無全身癥狀，無甲狀腺疼痛，ESR 不增快，必要時
可行 FNAC 鑒別，本病可見局灶性淋巴細胞浸潤。
5、甲亢。碘致甲亢或者甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制，出現(xiàn)血清 T4、T3 升
高，但是 131
碘攝取率降低，需要與亞急性甲狀腺炎鑒別。根據(jù)病程、全身癥狀、甲狀
腺疼痛，甲亢時 T3 /T4 比值及ESR 等方面可以鑒別。
六、治療
早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸(1～3g/日,分
次口服)、非甾體抗炎劑(如吲哚美辛75～150mg/日,分次口服)或環(huán)氧酶-2 抑制劑。
糖皮質(zhì)激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體抗炎藥物治療
無效者，可迅速緩解疼痛，減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始潑尼松20～40 mg/日，維持 1～
2 周,根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，總療程6～8 周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復，應注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復者,仍可使用糖皮
質(zhì)激素,同樣可獲得較好效果。
甲狀腺毒癥明顯者，可以使用 β-受體阻滯劑。由于本病并無甲狀腺激素過量生
成，故不使用抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺激素用于甲狀腺功能減低明顯、持續(xù)時間久
者；但由于TSH 降低不利于甲狀腺細胞恢復，故宜短期、小量使用；永久性甲狀腺功
能減退需長期替代治療。
參考文獻
1.Jone S，Benjamin SH，Haney W. Thyroiditis: Differential diagnosis and management. Am
Fam Physician. 2000，61:1047-52,1054.
2.Iitaka M, Momotani N, Ishii J,et al. Incidence of subacute thyroiditis recurrences after
a prolonged latency: 24-year survey. J Clin Endocrinol Metab ......
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