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84 中國臨床腫瘤學(xué)教育專輯 (2007)
乳腺癌保乳治療的優(yōu)化診治
第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院腫瘤科 王雅杰
乳腺癌是嚴重威脅女性健康的一大殺手，近年來在我國大城市發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡年輕
化。乳腺癌已成為上海地區(qū)婦女惡性腫瘤發(fā)病率之首，年發(fā)病率從上世紀70年代末不到 20 例/10萬人上
升至2000年的 54.8例/10萬人。 治療后的療效與疾病的分期密切相關(guān)， 原位癌的5年相關(guān)生存率為100%，Ⅰ期為 84%～100%，Ⅱ期為 76%～87%，Ⅲ期為 38%～77%。早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的主要因
素。隨著對乳腺癌臨床和分子生物學(xué)研究的深入，對乳腺癌的保乳治療的優(yōu)化都有了新的認識。
一、 早期診斷
乳腺癌的發(fā)病率不斷升高及早期乳腺癌治療的良好效果，注定了乳腺癌早期診斷是研究的重要方向。
乳腺癌的早期診斷應(yīng)是針對在臨床上觸及不到腫塊的乳腺癌病人而言，即亞臨床狀態(tài)，對其進行診斷。
早期診斷的主要內(nèi)容為：a.高危發(fā)病人群及 40 歲以上婦女進行乳腺鉬靶X 線片檢查，發(fā)現(xiàn)疑似病灶(包括
鈣化灶及可疑腫塊)并進行定位穿刺活檢；b.有家族史的高危病人的基因檢測(BRCA1和 BRCA2)。乳腺鉬
靶X 線檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要方法，某些臨床觸及不到的病變，在X 線片上可表現(xiàn)為微小鈣化或
局限致密區(qū)，結(jié)合病理學(xué)檢查可在這些病變中發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。乳腺 X線立體定位穿刺活檢是 90年代開
始應(yīng)用的技術(shù)，在電子計算機立體定位儀的引導(dǎo)下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區(qū)，取得活體組織
標本，進行組織病理學(xué)檢查。該技術(shù)具有定位準確、操作簡單、安全可靠、病人痛苦小，準確率高的優(yōu)
點。應(yīng)用此技術(shù)為常規(guī)檢查無法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開辟了廣闊的前景。對病理醫(yī)師來
說，該技術(shù)的優(yōu)勢在于彌補了外科切取活檢和針吸細胞學(xué)檢查定位困難的不足。由于所取標本有一定體
積，組織量多，除可進行組織病理學(xué)檢查外，還可通過 DNA 芯片、寡核苷酸多態(tài)分析(SNP)、多聚酶鏈
反應(yīng)(PCR)及蛋白組學(xué)檢測等技術(shù)，進行更加特異性的診斷。既可為臨床基礎(chǔ)研究提供更多的資料、又可
提高乳腺微小病變的早期診斷水平，又可為病人的預(yù)后評估提供生物學(xué)指標。
雖然乳腺鉬靶 X 線檢查是診斷乳腺癌及乳腺普查主要并廣泛采用的影像學(xué)檢查方法，但在以下諸方
面仍存在局限性：對發(fā)生在致密型乳腺內(nèi)或位于乳腺高位、深位的腫瘤可出現(xiàn)漏診；對于在重度乳腺增
生基礎(chǔ)上并發(fā)的小乳腺癌，增生可掩蓋乳腺癌而漏診；由于乳腺影像特征的多變性，X 線攝影對于乳腺
癌的診斷仍有較高的假陽性率，在美國依據(jù)X線普查而建議活檢的婦女中只有25% ～29%診斷為乳腺癌；
X 線攝影還具有一定的輻射性。近年來問世的數(shù)字化鉬靶 X 線機采用特殊的光電轉(zhuǎn)換技術(shù)，圖像質(zhì)量優(yōu)
于常規(guī)鉬靶X 線乳腺機，增加了檢測病變的敏感性，如可以發(fā)現(xiàn)不足 0.1 mm大小的鈣化病灶；可以在機
器的后處理工作站調(diào)節(jié)圖像，局部放大，觀察細節(jié)，還可以自動調(diào)節(jié) X 線的劑量與穿透力，降低了對人
體的放射線輻射。
對于致密型乳腺內(nèi)的腫瘤、乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及乳房成形術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，磁共振檢查具有一
定的優(yōu)勢。文獻報告動態(tài)增強 MRI 對乳腺病變診斷的敏感性為 86%～100%，高于乳腺鉬靶 X 線檢查，又避免了放射線輻射。但乳腺MRI檢查也存在局限性：(1)對微小鈣化顯示不敏感，特別是當鈣化數(shù)目較
少，僅3～5枚時，而此種微小鈣化常是診斷乳腺癌的重要依據(jù)；(2)MRI檢查比較費時，費用較高。 中國臨床腫瘤學(xué)教育專輯 (2007) 85
二、 健康體檢
通過對成年女性進行乳腺健康檢查，在“健康”人群中篩出易患乳腺癌的人群。與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的
主要危險因素包括年齡、初次妊娠年齡、初潮年齡、未經(jīng)產(chǎn)、一級親屬和良性乳腺腫瘤病史，特別是非
典型性導(dǎo)管和小葉增生。次要的危險因素包括肥胖、激素替代療法、未哺乳、口服避孕藥和飲食。基于
上述已知的危險因素， 美國學(xué)者Gail
[1]
開發(fā)了一個評估女性個體在5 年內(nèi)或一生中罹患乳腺癌危險的試驗
模型。該模型將女性分為低危組、中危組和高危組，并對高危組人群進行了預(yù)防性研究，包括內(nèi)分泌化
療預(yù)防、改變不良生活方式和接受或不接受卵巢切除的預(yù)防性乳腺切除。但是，沒有一種方法被明確地
證明可以降低病死率。在預(yù)防性試驗中，應(yīng)用他莫昔芬的觀念來自研究人員對早期乳腺癌患者應(yīng)用他莫
昔芬作為輔助治療可以降低對側(cè)乳腺癌發(fā)病率的啟迪。
三、 遺傳性基因的篩查
BRCA1 或 BRCA2 基因突變攜帶者一生中患乳腺癌的累計危險為 70%～85%。BRCA1(breast cancer
susceptibility gene)基因于 1994 年分離的第一個被證實的家族性乳腺癌抑癌基因[2]。在乳腺癌高發(fā)家族中
BRCA1基因突變率為45%，而在乳腺癌與卵巢癌均為高發(fā)的家族中 BRCA1突變率高達 90%，極少數(shù)偶
發(fā)性乳腺癌中也有 BRCA1 基因突變[3]。正常 BRCA1 基因編碼的蛋白，參與細胞周期調(diào)控，基因轉(zhuǎn)錄調(diào)
節(jié)，DNA損傷修復(fù)以及凋亡等多種重要細胞活動，在維持基因組穩(wěn)定性中起重要作用。基因敲除實驗還
證明 BRCA1 是胚胎發(fā)育不可缺少的調(diào)節(jié)基因[4]。BRCA1 基因定的突變與乳腺癌的發(fā)生相關(guān)，多數(shù)的點
突變均發(fā)生在這兩個保守功能區(qū)內(nèi)[5]。BRCA 家族的另一個基因，BRCA2 基因?qū)毎L的調(diào)節(jié)有重要
作用，BRCA2 第3 外顯子有缺失的病人也易發(fā)生乳腺癌。目前認為約 70%非 BRCA1 突變所致的遺傳性
乳腺癌是由BRCA2基因突變引起的[6]。
一旦發(fā)現(xiàn)有BRCA1/2基因突變攜帶者，應(yīng)進行干預(yù)治療，如預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除(NSABP-P1 試驗)
甚至預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)(Hartmann研究)
[6]。雖然治療手段有些激進，但都已證明可以大幅度降低乳腺
癌發(fā)病危險。BPM NSABP-P1研究顯示，預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除可以使 BRCA基因突變攜帶者乳腺癌發(fā)
病危險降低85%～90%。Hartmann報告的 18 例接受預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)的 BRCA12基因突變攜帶者，在16年的隨訪后沒有發(fā)生乳腺癌。
四、 保乳手術(shù)的適應(yīng)證
對診斷出的早期乳腺癌病人 ......
乳腺癌保乳治療的優(yōu)化診治
第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院腫瘤科 王雅杰
乳腺癌是嚴重威脅女性健康的一大殺手，近年來在我國大城市發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡年輕
化。乳腺癌已成為上海地區(qū)婦女惡性腫瘤發(fā)病率之首，年發(fā)病率從上世紀70年代末不到 20 例/10萬人上
升至2000年的 54.8例/10萬人。 治療后的療效與疾病的分期密切相關(guān)， 原位癌的5年相關(guān)生存率為100%，Ⅰ期為 84%～100%，Ⅱ期為 76%～87%，Ⅲ期為 38%～77%。早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的主要因
素。隨著對乳腺癌臨床和分子生物學(xué)研究的深入，對乳腺癌的保乳治療的優(yōu)化都有了新的認識。
一、 早期診斷
乳腺癌的發(fā)病率不斷升高及早期乳腺癌治療的良好效果，注定了乳腺癌早期診斷是研究的重要方向。
乳腺癌的早期診斷應(yīng)是針對在臨床上觸及不到腫塊的乳腺癌病人而言，即亞臨床狀態(tài)，對其進行診斷。
早期診斷的主要內(nèi)容為：a.高危發(fā)病人群及 40 歲以上婦女進行乳腺鉬靶X 線片檢查，發(fā)現(xiàn)疑似病灶(包括
鈣化灶及可疑腫塊)并進行定位穿刺活檢；b.有家族史的高危病人的基因檢測(BRCA1和 BRCA2)。乳腺鉬
靶X 線檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要方法，某些臨床觸及不到的病變，在X 線片上可表現(xiàn)為微小鈣化或
局限致密區(qū)，結(jié)合病理學(xué)檢查可在這些病變中發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。乳腺 X線立體定位穿刺活檢是 90年代開
始應(yīng)用的技術(shù)，在電子計算機立體定位儀的引導(dǎo)下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區(qū)，取得活體組織
標本，進行組織病理學(xué)檢查。該技術(shù)具有定位準確、操作簡單、安全可靠、病人痛苦小，準確率高的優(yōu)
點。應(yīng)用此技術(shù)為常規(guī)檢查無法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開辟了廣闊的前景。對病理醫(yī)師來
說，該技術(shù)的優(yōu)勢在于彌補了外科切取活檢和針吸細胞學(xué)檢查定位困難的不足。由于所取標本有一定體
積，組織量多，除可進行組織病理學(xué)檢查外，還可通過 DNA 芯片、寡核苷酸多態(tài)分析(SNP)、多聚酶鏈
反應(yīng)(PCR)及蛋白組學(xué)檢測等技術(shù)，進行更加特異性的診斷。既可為臨床基礎(chǔ)研究提供更多的資料、又可
提高乳腺微小病變的早期診斷水平，又可為病人的預(yù)后評估提供生物學(xué)指標。
雖然乳腺鉬靶 X 線檢查是診斷乳腺癌及乳腺普查主要并廣泛采用的影像學(xué)檢查方法，但在以下諸方
面仍存在局限性：對發(fā)生在致密型乳腺內(nèi)或位于乳腺高位、深位的腫瘤可出現(xiàn)漏診；對于在重度乳腺增
生基礎(chǔ)上并發(fā)的小乳腺癌，增生可掩蓋乳腺癌而漏診；由于乳腺影像特征的多變性，X 線攝影對于乳腺
癌的診斷仍有較高的假陽性率，在美國依據(jù)X線普查而建議活檢的婦女中只有25% ～29%診斷為乳腺癌；
X 線攝影還具有一定的輻射性。近年來問世的數(shù)字化鉬靶 X 線機采用特殊的光電轉(zhuǎn)換技術(shù)，圖像質(zhì)量優(yōu)
于常規(guī)鉬靶X 線乳腺機，增加了檢測病變的敏感性，如可以發(fā)現(xiàn)不足 0.1 mm大小的鈣化病灶；可以在機
器的后處理工作站調(diào)節(jié)圖像，局部放大，觀察細節(jié)，還可以自動調(diào)節(jié) X 線的劑量與穿透力，降低了對人
體的放射線輻射。
對于致密型乳腺內(nèi)的腫瘤、乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及乳房成形術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，磁共振檢查具有一
定的優(yōu)勢。文獻報告動態(tài)增強 MRI 對乳腺病變診斷的敏感性為 86%～100%，高于乳腺鉬靶 X 線檢查，又避免了放射線輻射。但乳腺MRI檢查也存在局限性：(1)對微小鈣化顯示不敏感，特別是當鈣化數(shù)目較
少，僅3～5枚時，而此種微小鈣化常是診斷乳腺癌的重要依據(jù)；(2)MRI檢查比較費時，費用較高。 中國臨床腫瘤學(xué)教育專輯 (2007) 85
二、 健康體檢
通過對成年女性進行乳腺健康檢查，在“健康”人群中篩出易患乳腺癌的人群。與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的
主要危險因素包括年齡、初次妊娠年齡、初潮年齡、未經(jīng)產(chǎn)、一級親屬和良性乳腺腫瘤病史，特別是非
典型性導(dǎo)管和小葉增生。次要的危險因素包括肥胖、激素替代療法、未哺乳、口服避孕藥和飲食。基于
上述已知的危險因素， 美國學(xué)者Gail
[1]
開發(fā)了一個評估女性個體在5 年內(nèi)或一生中罹患乳腺癌危險的試驗
模型。該模型將女性分為低危組、中危組和高危組，并對高危組人群進行了預(yù)防性研究，包括內(nèi)分泌化
療預(yù)防、改變不良生活方式和接受或不接受卵巢切除的預(yù)防性乳腺切除。但是，沒有一種方法被明確地
證明可以降低病死率。在預(yù)防性試驗中，應(yīng)用他莫昔芬的觀念來自研究人員對早期乳腺癌患者應(yīng)用他莫
昔芬作為輔助治療可以降低對側(cè)乳腺癌發(fā)病率的啟迪。
三、 遺傳性基因的篩查
BRCA1 或 BRCA2 基因突變攜帶者一生中患乳腺癌的累計危險為 70%～85%。BRCA1(breast cancer
susceptibility gene)基因于 1994 年分離的第一個被證實的家族性乳腺癌抑癌基因[2]。在乳腺癌高發(fā)家族中
BRCA1基因突變率為45%，而在乳腺癌與卵巢癌均為高發(fā)的家族中 BRCA1突變率高達 90%，極少數(shù)偶
發(fā)性乳腺癌中也有 BRCA1 基因突變[3]。正常 BRCA1 基因編碼的蛋白，參與細胞周期調(diào)控，基因轉(zhuǎn)錄調(diào)
節(jié)，DNA損傷修復(fù)以及凋亡等多種重要細胞活動，在維持基因組穩(wěn)定性中起重要作用。基因敲除實驗還
證明 BRCA1 是胚胎發(fā)育不可缺少的調(diào)節(jié)基因[4]。BRCA1 基因定的突變與乳腺癌的發(fā)生相關(guān)，多數(shù)的點
突變均發(fā)生在這兩個保守功能區(qū)內(nèi)[5]。BRCA 家族的另一個基因，BRCA2 基因?qū)毎L的調(diào)節(jié)有重要
作用，BRCA2 第3 外顯子有缺失的病人也易發(fā)生乳腺癌。目前認為約 70%非 BRCA1 突變所致的遺傳性
乳腺癌是由BRCA2基因突變引起的[6]。
一旦發(fā)現(xiàn)有BRCA1/2基因突變攜帶者，應(yīng)進行干預(yù)治療，如預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除(NSABP-P1 試驗)
甚至預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)(Hartmann研究)
[6]。雖然治療手段有些激進，但都已證明可以大幅度降低乳腺
癌發(fā)病危險。BPM NSABP-P1研究顯示，預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除可以使 BRCA基因突變攜帶者乳腺癌發(fā)
病危險降低85%～90%。Hartmann報告的 18 例接受預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)的 BRCA12基因突變攜帶者，在16年的隨訪后沒有發(fā)生乳腺癌。
四、 保乳手術(shù)的適應(yīng)證
對診斷出的早期乳腺癌病人 ......
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