小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個.pdf
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專家座談會
文章編號:1005 - 2224 (2002) 08 - 0449 - 09
小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題
主持人:中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科 袁 壯 教授
應(yīng)邀專家(以發(fā)言先后為序) :
武 漢 市 兒 童 醫(yī) 院 董宗祈 教授
吉 林 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 兒 科 魯繼榮 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科 袁 壯 教授
蘇 州 大 學(xué) 附 屬 兒 童 醫(yī) 院 盛錦云 教授
廣 州 市 兒 童 醫(yī) 院 葉啟慈 教授
北 京 市 兒 童 醫(yī) 院 胡儀吉 教授
北 京 市 兒 童 醫(yī) 院 趙順英 副主任醫(yī)師
復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 兒 科 醫(yī) 院 張靈恩 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科 劉春峰 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院放射科 陳麗英 教授
首 都 兒 科 研 究 所 放 射 科 關(guān)立夫 教授
北 京 市 兒 童 醫(yī) 院 放 射 科 孫國強 教授
討論內(nèi)容: ①MP感染的血清學(xué)檢測及其評價; ②MP肺炎的紅霉素靜滴及其序貫治療; ③紅霉素治療 MP肺炎的添加
治療問題; ④所謂“難治性” MP肺炎的原因及處理; ⑤MP肺炎的影像學(xué)改變與臨床; ⑥MP肺炎并發(fā)腦炎的診治。
袁 壯 教授(中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科) :自 20 世
紀 90 年代 ,隨著肺炎病原學(xué)的變遷 ,肺炎支原體(MP)已成
為小兒肺炎的重要病原。中國實用兒科雜志 1993 年第 3
期對 MP肺炎曾進行了專題討論 ,對廣大兒科醫(yī)生診斷和
治療 MP肺炎起到了指導(dǎo)作用。
近 10 年來 ,由于 MP感染實驗室檢測手段的進步以及
臨床觀察證明 ,其在小兒呼吸道感染中占 30 %以上;在治
療中共同特點為對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效顯著。當(dāng)前 ,如
何根據(jù) MP感染的血清學(xué)抗體檢測、影像學(xué)所見、臨床癥狀
與體征 ,選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對其進行治療 ,提高藥物療
效 ,減輕其胃腸道的刺激作用 ,防治 MP感染所致肺外并發(fā)
癥等諸多問題 ,都有待進一步交流與商榷。為此 ,中國實用
兒科雜志編輯部舉辦了此次專家座談會。關(guān)于本次座談的
題目已事前發(fā)給各位了 ,現(xiàn)在請各位專家暢所欲言 ,把好的
經(jīng)驗講出來 ,以指導(dǎo)臨床 ,提高我國小兒 MP肺炎的診治水
平。
1 MP 感染的血清學(xué)檢測及其評價
董宗祈 教授(武漢市兒童醫(yī)院) :已知 MP 感染后 ,MP可刺激B 細胞產(chǎn)生 IgM 及 IgG抗體 ,并可引起宿主細
胞膜抗原結(jié)構(gòu)的改變 ,產(chǎn)生自身抗體 ,導(dǎo)致病理免疫反應(yīng)。
支原體具有膜抗原及胞漿抗原 ,膜抗原是由菌體的脂肪成
分所構(gòu)成 ,為糖脂類 ,胞漿抗原也含有脂類。MP的另一重
要抗原是 P1 蛋白。冷凝集試驗的冷凝集素屬 IgM 型抗
體 ,此為非特異性反應(yīng) ,也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性
單核細胞增多癥等 ,但其滴度一般不超過 1∶ 32。特異性
IgM抗體測定有診斷價值 ,臨床常采用者有補體結(jié)合試驗 ,間接血細胞凝集試驗 ,間接免疫熒光試驗及酶聯(lián)免疫吸附
試驗等。目前國內(nèi)外已有用 EL ISA、基因探針、單克隆抗體
及 PCR檢測呼吸道分泌物中 MP抗體及 DNA 的報道。基
因探針提高了特異性和敏感性 ,但操作復(fù)雜 ,且因使用同位
素而限制了它的使用和推廣。PCR2MP2DNA 特異性強 ,敏
感性高 ,無交叉反應(yīng)現(xiàn)象 ,整個操作可在 8~10h內(nèi)完成 ,達
到了早期診斷的目的。
魯繼榮 教授(吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科) :用于檢測
MP2IgM的方法有血清補體結(jié)合試驗(CFT) ,免疫熒光試
驗( IFA) ,酶聯(lián)免疫吸附試驗 ( EL ISA) 和間接血凝試驗
( IHA)等。這些試驗雖有省時、簡便和經(jīng)濟的特點 ,但敏感
性和特異性尚不理想。采用μ 2鏈捕獲抗體 ,特異性地結(jié)合
待測標本中的 IgM ,使 EL ISA 的非特異性反應(yīng)減少 ,其敏
感性和特異性均較間接 EL ISA 為高。Moule 等用μ 2鏈
EL ISA檢測 MP2IgM ,在保證敏感性的基礎(chǔ)上 ,其特異性及
重復(fù)性有所提高。MP 感染臨床癥狀出現(xiàn)后 1 周左右 ,血
清中 IgM可被檢出 ,10~30 天達高峰 ,12~26 周消失。近
幾年來 ,新近發(fā)展的顆粒凝集法( PA)以及采用 MYCO2Ⅱ
試劑盒檢測 MP 特異性 IgM 效果較為理想 ,因此 ,各實驗
室目前多采用這兩種方法 ,其結(jié)果判定均為 MP2IgM > 1∶
80為陽性。從以上對 IgM動態(tài)變化檢測結(jié)果來看 ,在 MP
感染臨床發(fā)病 10 天后檢測 IgM 為最佳時機。IgG上升較
晚 ,持續(xù)時間較長 ,因此 IgG效價的上升對 MP感染的快速
診斷意義不大。
袁 壯 教授:人體感染 MP后則產(chǎn)生特異性抗體 ,包
括 IgG、 IgM、 IgA ,臨床常用的是 MP2IgM 與 MP2IgG抗體
的檢測。它是診斷 MP感染的可靠指標 ,并具有特異性、敏
感性均強 ,操作簡便等優(yōu)點。
MP肺炎確診依據(jù)是 MP 血清學(xué)抗體檢測陽性結(jié)果。
通常采用日本富士明膠顆粒凝集法測定 MP2IgM 抗體 ,結(jié)
· 944 · 中國實用兒科雜志 2002 年8 月 第17 卷 第8 期
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.果判定 1∶ 40 為臨界值 ,滴度 ≥1∶ 80 者為陽性。其滴度可
為1∶ 160、 1∶ 320、 1∶ 640、 1∶ 1280。臨床觀察發(fā)現(xiàn)抗體稀釋
倍數(shù)越高 ,患兒臨床癥狀相對較重 ,持續(xù)高熱或弛張熱、肺
部感染嚴重 ,X線胸片多有大片陰影或伴有肺外并發(fā)癥以
及支原體血癥。
MP感染血清中 MP2IgM 抗體出現(xiàn)較早 ,其陽性提示
近期感染。而 MP2IgG則在 MP2IgM 產(chǎn)生之后出現(xiàn) ,故抗
體出現(xiàn)較晚 ,效價在 1 個月左右達高峰 ,持續(xù)時間長 , IgG
抗體陽性并不一定表示 MP現(xiàn)癥感染 ,但可用于回顧性診
斷及流行病學(xué)調(diào)查。臨床醫(yī)生應(yīng)明了 MP2IgM抗體出現(xiàn)與
消失時間 ,對疑診 MP感染者應(yīng)選擇抗體出現(xiàn)最佳窗口時
間(病后 7~10 天)采血檢測 ,可獲較高的陽性結(jié)果。因
MP2IgM檢測受感染時限限制 ,若疑為近期 MP感染 ,在未
取得血清學(xué)檢測結(jié)果前 ,經(jīng)驗性選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治
療顯得十分重要。
MP感染患兒經(jīng)治療后有時咽部可帶菌長達 5 個月之
久。對于這類患兒需結(jié)合血清抗體檢測證實是近期或遠期
感染 ,以明確是否給以相應(yīng)治療。實際上 MP的人群感染
率很高 ,國外統(tǒng)計高達 10 %。但大部分感染以鼻、咽炎、氣
管炎與支氣管炎為主要表現(xiàn) ,而 MP肺炎患病率通常只占
感染者 3 %~10 %。
上海尹洪云等報告采用酶聯(lián)免疫吸附試驗( EL ISA)對
疑診 MP肺炎患兒進行特異性抗體 IgA 檢測 ,并同時采用
明膠顆粒凝集法測定特異性 MP2IgM 進行比較 ,結(jié)果提示
MP2IgA抗體出現(xiàn)較 MP2IgM 稍晚 ,但持續(xù)時間長、特異性
強 ,并與 MP2IgM抗體滴度高低以及呼吸道感染的關(guān)系密
切(見:中國實用兒科雜志 2002年第 7 期第 401 頁) ......
文章編號:1005 - 2224 (2002) 08 - 0449 - 09
小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題
主持人:中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科 袁 壯 教授
應(yīng)邀專家(以發(fā)言先后為序) :
武 漢 市 兒 童 醫(yī) 院 董宗祈 教授
吉 林 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 兒 科 魯繼榮 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科 袁 壯 教授
蘇 州 大 學(xué) 附 屬 兒 童 醫(yī) 院 盛錦云 教授
廣 州 市 兒 童 醫(yī) 院 葉啟慈 教授
北 京 市 兒 童 醫(yī) 院 胡儀吉 教授
北 京 市 兒 童 醫(yī) 院 趙順英 副主任醫(yī)師
復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 兒 科 醫(yī) 院 張靈恩 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科 劉春峰 教授
中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院放射科 陳麗英 教授
首 都 兒 科 研 究 所 放 射 科 關(guān)立夫 教授
北 京 市 兒 童 醫(yī) 院 放 射 科 孫國強 教授
討論內(nèi)容: ①MP感染的血清學(xué)檢測及其評價; ②MP肺炎的紅霉素靜滴及其序貫治療; ③紅霉素治療 MP肺炎的添加
治療問題; ④所謂“難治性” MP肺炎的原因及處理; ⑤MP肺炎的影像學(xué)改變與臨床; ⑥MP肺炎并發(fā)腦炎的診治。
袁 壯 教授(中國醫(yī)科大學(xué)附屬二院兒科) :自 20 世
紀 90 年代 ,隨著肺炎病原學(xué)的變遷 ,肺炎支原體(MP)已成
為小兒肺炎的重要病原。中國實用兒科雜志 1993 年第 3
期對 MP肺炎曾進行了專題討論 ,對廣大兒科醫(yī)生診斷和
治療 MP肺炎起到了指導(dǎo)作用。
近 10 年來 ,由于 MP感染實驗室檢測手段的進步以及
臨床觀察證明 ,其在小兒呼吸道感染中占 30 %以上;在治
療中共同特點為對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效顯著。當(dāng)前 ,如
何根據(jù) MP感染的血清學(xué)抗體檢測、影像學(xué)所見、臨床癥狀
與體征 ,選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對其進行治療 ,提高藥物療
效 ,減輕其胃腸道的刺激作用 ,防治 MP感染所致肺外并發(fā)
癥等諸多問題 ,都有待進一步交流與商榷。為此 ,中國實用
兒科雜志編輯部舉辦了此次專家座談會。關(guān)于本次座談的
題目已事前發(fā)給各位了 ,現(xiàn)在請各位專家暢所欲言 ,把好的
經(jīng)驗講出來 ,以指導(dǎo)臨床 ,提高我國小兒 MP肺炎的診治水
平。
1 MP 感染的血清學(xué)檢測及其評價
董宗祈 教授(武漢市兒童醫(yī)院) :已知 MP 感染后 ,MP可刺激B 細胞產(chǎn)生 IgM 及 IgG抗體 ,并可引起宿主細
胞膜抗原結(jié)構(gòu)的改變 ,產(chǎn)生自身抗體 ,導(dǎo)致病理免疫反應(yīng)。
支原體具有膜抗原及胞漿抗原 ,膜抗原是由菌體的脂肪成
分所構(gòu)成 ,為糖脂類 ,胞漿抗原也含有脂類。MP的另一重
要抗原是 P1 蛋白。冷凝集試驗的冷凝集素屬 IgM 型抗
體 ,此為非特異性反應(yīng) ,也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性
單核細胞增多癥等 ,但其滴度一般不超過 1∶ 32。特異性
IgM抗體測定有診斷價值 ,臨床常采用者有補體結(jié)合試驗 ,間接血細胞凝集試驗 ,間接免疫熒光試驗及酶聯(lián)免疫吸附
試驗等。目前國內(nèi)外已有用 EL ISA、基因探針、單克隆抗體
及 PCR檢測呼吸道分泌物中 MP抗體及 DNA 的報道。基
因探針提高了特異性和敏感性 ,但操作復(fù)雜 ,且因使用同位
素而限制了它的使用和推廣。PCR2MP2DNA 特異性強 ,敏
感性高 ,無交叉反應(yīng)現(xiàn)象 ,整個操作可在 8~10h內(nèi)完成 ,達
到了早期診斷的目的。
魯繼榮 教授(吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科) :用于檢測
MP2IgM的方法有血清補體結(jié)合試驗(CFT) ,免疫熒光試
驗( IFA) ,酶聯(lián)免疫吸附試驗 ( EL ISA) 和間接血凝試驗
( IHA)等。這些試驗雖有省時、簡便和經(jīng)濟的特點 ,但敏感
性和特異性尚不理想。采用μ 2鏈捕獲抗體 ,特異性地結(jié)合
待測標本中的 IgM ,使 EL ISA 的非特異性反應(yīng)減少 ,其敏
感性和特異性均較間接 EL ISA 為高。Moule 等用μ 2鏈
EL ISA檢測 MP2IgM ,在保證敏感性的基礎(chǔ)上 ,其特異性及
重復(fù)性有所提高。MP 感染臨床癥狀出現(xiàn)后 1 周左右 ,血
清中 IgM可被檢出 ,10~30 天達高峰 ,12~26 周消失。近
幾年來 ,新近發(fā)展的顆粒凝集法( PA)以及采用 MYCO2Ⅱ
試劑盒檢測 MP 特異性 IgM 效果較為理想 ,因此 ,各實驗
室目前多采用這兩種方法 ,其結(jié)果判定均為 MP2IgM > 1∶
80為陽性。從以上對 IgM動態(tài)變化檢測結(jié)果來看 ,在 MP
感染臨床發(fā)病 10 天后檢測 IgM 為最佳時機。IgG上升較
晚 ,持續(xù)時間較長 ,因此 IgG效價的上升對 MP感染的快速
診斷意義不大。
袁 壯 教授:人體感染 MP后則產(chǎn)生特異性抗體 ,包
括 IgG、 IgM、 IgA ,臨床常用的是 MP2IgM 與 MP2IgG抗體
的檢測。它是診斷 MP感染的可靠指標 ,并具有特異性、敏
感性均強 ,操作簡便等優(yōu)點。
MP肺炎確診依據(jù)是 MP 血清學(xué)抗體檢測陽性結(jié)果。
通常采用日本富士明膠顆粒凝集法測定 MP2IgM 抗體 ,結(jié)
· 944 · 中國實用兒科雜志 2002 年8 月 第17 卷 第8 期
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.果判定 1∶ 40 為臨界值 ,滴度 ≥1∶ 80 者為陽性。其滴度可
為1∶ 160、 1∶ 320、 1∶ 640、 1∶ 1280。臨床觀察發(fā)現(xiàn)抗體稀釋
倍數(shù)越高 ,患兒臨床癥狀相對較重 ,持續(xù)高熱或弛張熱、肺
部感染嚴重 ,X線胸片多有大片陰影或伴有肺外并發(fā)癥以
及支原體血癥。
MP感染血清中 MP2IgM 抗體出現(xiàn)較早 ,其陽性提示
近期感染。而 MP2IgG則在 MP2IgM 產(chǎn)生之后出現(xiàn) ,故抗
體出現(xiàn)較晚 ,效價在 1 個月左右達高峰 ,持續(xù)時間長 , IgG
抗體陽性并不一定表示 MP現(xiàn)癥感染 ,但可用于回顧性診
斷及流行病學(xué)調(diào)查。臨床醫(yī)生應(yīng)明了 MP2IgM抗體出現(xiàn)與
消失時間 ,對疑診 MP感染者應(yīng)選擇抗體出現(xiàn)最佳窗口時
間(病后 7~10 天)采血檢測 ,可獲較高的陽性結(jié)果。因
MP2IgM檢測受感染時限限制 ,若疑為近期 MP感染 ,在未
取得血清學(xué)檢測結(jié)果前 ,經(jīng)驗性選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治
療顯得十分重要。
MP感染患兒經(jīng)治療后有時咽部可帶菌長達 5 個月之
久。對于這類患兒需結(jié)合血清抗體檢測證實是近期或遠期
感染 ,以明確是否給以相應(yīng)治療。實際上 MP的人群感染
率很高 ,國外統(tǒng)計高達 10 %。但大部分感染以鼻、咽炎、氣
管炎與支氣管炎為主要表現(xiàn) ,而 MP肺炎患病率通常只占
感染者 3 %~10 %。
上海尹洪云等報告采用酶聯(lián)免疫吸附試驗( EL ISA)對
疑診 MP肺炎患兒進行特異性抗體 IgA 檢測 ,并同時采用
明膠顆粒凝集法測定特異性 MP2IgM 進行比較 ,結(jié)果提示
MP2IgA抗體出現(xiàn)較 MP2IgM 稍晚 ,但持續(xù)時間長、特異性
強 ,并與 MP2IgM抗體滴度高低以及呼吸道感染的關(guān)系密
切(見:中國實用兒科雜志 2002年第 7 期第 401 頁) ......
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