國內(nèi)外心房顫動治療指南解讀.pdf
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國內(nèi)外心房顫動治療指南解讀-2006
武漢大學(xué)人民醫(yī)院 作者：黃從新 吳鋼 2006-9-18
上一次心房顫動(簡稱房顫)治療指南的制定是在 5 年前。2001 年，美國心臟病學(xué)學(xué)院/美
國心臟學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會發(fā)布了《ACC/AHA/ESC房顫控制指南》；同年，中華醫(yī)學(xué)會心電
生理和起搏分會制定了《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》。在這 5 年時(shí)間里，關(guān)于房顫發(fā)
病機(jī)制的認(rèn)識取得了長足的進(jìn)展；對房顫治療的研究，眾多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)成為臨床實(shí)踐新的依
據(jù)；而射頻消融治療房顫則取得了新的突破，技術(shù)的進(jìn)步帶來了觀念的更新，眾多的電生理學(xué)者
已經(jīng)認(rèn)識到，射頻消融是治療房顫重要的，最有前景的手段。因此，2006 年新的房顫治療指南
更加重視循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，同時(shí)對房顫研究的新近展，如對房顫機(jī)制的認(rèn)識、目前治療房顫的手
段進(jìn)行了全面、細(xì)致的闡述。與既往的指南比對，新指南除了全面論述房顫的流行病學(xué)、機(jī)制、、臨床表現(xiàn)、治療等方面外，其變化著重體現(xiàn)在以下幾個方面。
一、房顫發(fā)生的機(jī)制
房顫的機(jī)制一直未得到徹底闡明，經(jīng)典的學(xué)說包括多發(fā)子波折返、自旋波折返和局灶激動學(xué)
說，在很長的時(shí)間內(nèi)只是假設(shè)或僅僅在動物試驗(yàn)上得到證實(shí)，前兩種學(xué)說似乎更受關(guān)注，通過動
物模型，房顫發(fā)作時(shí)的多發(fā)子波折返和自旋波折返都得到了證實(shí)，但這到底是房顫發(fā)生的原因，還是房顫發(fā)生的結(jié)果，一直存在爭論。新近房顫機(jī)制的研究則幾乎完全是由臨床實(shí)踐主導(dǎo)的。
2006 年新指南關(guān)于房顫機(jī)制的論述簡明但很好地體現(xiàn)了近年臨床實(shí)踐尤其是射頻消融和基礎(chǔ)研
究相互促進(jìn)得出的研究成果。
1988年，法國學(xué)者 Haissaguerre 等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可
以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可以使房顫得到根治，證實(shí)了單個的異位興奮灶可以
是房顫發(fā)生的原因并提出了局灶性房顫的概念，局灶激動學(xué)說受到了應(yīng)有的重視，敏感的學(xué)者意
識到肺靜脈肌袖(myocardium sleeves)可能和房顫的發(fā)生存在密切關(guān)系。隨后的研究中，在入
心大靜脈肌袖以及心房某些特殊組織如界嵴內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了類起搏細(xì)胞(P cell)，這些細(xì)胞由于各
種因素導(dǎo)致自律性異常或觸發(fā)活動是房顫發(fā)生的重要始動機(jī)制， 這是首次對房顫的發(fā)生機(jī)制有一
個較為完整的解釋。同時(shí)，也反過來為射頻消融治療房顫提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。
隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，點(diǎn)消融演化成節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)(segmental pulmonary vein
isolation)，通過消融肺靜脈和左心房之間的電連接突破點(diǎn)，形成肺靜脈-左心房的完全電隔離。
Haissaguerre等早期就發(fā)現(xiàn)異位興奮灶 90%～95%以上位于肺靜脈內(nèi)，從理論上，這種方法應(yīng)
當(dāng)可以使相應(yīng)數(shù)量的房顫得到根治，但實(shí)際上并非如此。即使達(dá)到了肺靜脈的完全電隔離，甚至
同時(shí)標(biāo)測消融了其他部位的興奮灶，該術(shù)式對房顫的成功率也沒有達(dá)到這個水準(zhǔn)，而且對持續(xù)性
和永久性房顫的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及陣發(fā)性房顫。這使人們認(rèn)識到房顫的機(jī)制的復(fù)雜性。目前認(rèn)為，異位興奮灶只是房顫發(fā)生的觸發(fā)機(jī)制，而房顫得以維持，有賴于心房基質(zhì)。由于各種病理生理原
因，心房肌纖維化、排列紊亂、各向異性，心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，心肌細(xì)胞離子通道異常等
可能都是使房顫得以維持的重要因素。在房顫的維持階段，多子波折返可能成為主要機(jī)制。以往
的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，肺靜脈肌袖和心房交界處的心肌排列紊亂、呈現(xiàn)顯著的各向異性；有學(xué)者研究
了右心房異位興奮灶的分布，發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，即它們大部分位于上腔靜脈-界嵴-冠狀
靜脈竇這一連線上，究其原因，可能和腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇等特殊部位的結(jié)構(gòu)不規(guī)則，心
肌細(xì)胞排列相對無序有關(guān)。這些都為折返提供了條件，使多子波折返或主導(dǎo)母環(huán)伴顫動樣傳導(dǎo)(fibrillatory conduction)成為可能。
對房顫觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制的深入認(rèn)識，不僅有助于理解目前射頻消融對于不同類型房顫治
療效果的差異，也為探索更有效的消融徑線提供了思路。依據(jù)這些認(rèn)識，可以發(fā)現(xiàn)單純隔離肺靜
脈或入心大靜脈不足以消除房顫賴以維持的基質(zhì)。 尤其是伴有心房擴(kuò)大等器質(zhì)性心臟疾患的永久
性房顫，可能已經(jīng)不依賴于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶而自我維持。Pappone 等在 CARTO標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)
下行左心房基質(zhì)改良術(shù)，在隔離肺靜脈的同時(shí)對左心房基質(zhì)進(jìn)行消融，獲得了成功，尤其是對持
續(xù)性和永久性房顫的治療獲得了顯著的進(jìn)展。
對房顫機(jī)制另一方面的認(rèn)識――自主神經(jīng)機(jī)制，也在射頻消融中得到驗(yàn)證并深化。雖然
Coumel早在1989 年就提出了神經(jīng)性房顫的概念，但直到近年，射頻消融才給予了強(qiáng)有力的佐
證。Nademanee 等人首先提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達(dá)到預(yù)防房顫發(fā)生的目的，在迷走
神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預(yù)防房顫發(fā)生。Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對左房基質(zhì)改
良術(shù)的結(jié)果有顯著影響。接受左房基質(zhì)改良術(shù)的患者，如果同時(shí)接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)
率僅為 1%，否則高達(dá) 15%。去迷走神經(jīng)治療作為一種輔助治療方法已經(jīng)被許多電生理中心采
用。
二、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)成為房顫治療的主要依據(jù)
臨床實(shí)踐要以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為依據(jù)，新技術(shù)的開展要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行并最終通
過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證其有效性。2006 年的房顫治療指南充分體現(xiàn)了這個觀點(diǎn)，在房顫的治療中，采
信了近年眾多循證醫(yī)學(xué)的研究成果，相對以前的指南比較，徹底完成了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的
改變。
2.1、關(guān)于節(jié)律控制和頻率控制
雖然 CAST 試驗(yàn)早已證實(shí)抗心律失常藥物(antiarrhythmia drugs, AAD)增加心肌梗塞后室
性心律失常患者的死亡率。但關(guān)于房顫的治療策略，是通過 AAD轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律還是僅僅
控制心室率，在很長的時(shí)間內(nèi)，仍然是一個爭論的話題。就維持竇律而言，其優(yōu)點(diǎn)是①解除癥狀；
②提高生活質(zhì)量；③減少中風(fēng)的危險(xiǎn)；④減輕或消除心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。缺點(diǎn)是①可選擇的
藥物有限；②AAD副作用大；③維持竇性心律的比例較低，總體效果不佳，CTAF(Canadian Trial
of Atrial Fibrillation)研究比較了amiodarone 與 sotalol 聯(lián)用 propafenone維持竇性心律的效
果，隨訪 16個月，前者維持率為 65%，后者僅 37%；新近的薈萃分析顯示，IA,IC,III類藥物
維持竇律的累積效果僅分別為 21.5%，33.1%，17.4%。雖然轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律可以給患者帶來相
當(dāng)?shù)囊嫣�，但在目前條件下，依靠 AAD來維持竇律顯然是不可取的�？刂菩氖衣实膬�(yōu)點(diǎn)是①僅
采用控制心室率一項(xiàng)治療措施， 就能顯著減輕癥狀， 在部分患者可消除癥狀； ②與心律轉(zhuǎn)復(fù)相比，控制心室率較易達(dá)到；③很少或不會引起致室性心律失常作用。其缺點(diǎn)是①仍有心室率不規(guī)則，在不少患者因此仍有癥狀；②快速心室率被控制(減慢)后，血流動力學(xué)狀態(tài)雖會得到改善，但
不規(guī)則心室率與規(guī)則(竇性)心室率相比，后者的血流動力學(xué)狀態(tài)肯定更好些；③少數(shù)患者為維
持適當(dāng)心室率所需用的藥物， 可能引起很慢的心室率， 而需永久性起搏器植入； ④房顫持續(xù)存在，有腦卒中高危的患者仍需華法林抗凝治療。隨著 AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究結(jié)果相繼
發(fā)布，這個爭論已經(jīng)告一段落。這些臨床研究比較了兩種治療策略的優(yōu)劣，結(jié)果(表 1)發(fā)現(xiàn)，控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率。 當(dāng)然， 這并不是要否定節(jié)律控制策略， 因?yàn)檠芯客瑫r(shí)揭示：
維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失，是由于目前 AAD的副作用大，足以抵消維持竇律帶來的益處。
表 1 兩種治療策略對比的主要臨床試驗(yàn)
例數(shù) 平均年齡(歲) 隨訪時(shí)間 主要觀察終點(diǎn) 頻率控制 節(jié)律控制 P 值
PIAF 252 61 12月 癥狀改善 60.8% 55.1% 0.317
STAF 200 66 19.6月 綜合終點(diǎn) 9% 10% NS
RACE 522 68 2.3年 綜合終點(diǎn) 17.2% 22.6% 0.11
AFFIRM 4060 69.7 3.5-6年 總死亡率 25.9% 26.7% 0.08
新指南較為詳細(xì)地介紹了 AAD對于轉(zhuǎn)復(fù)、 維持房顫患者竇律的方法 ......
武漢大學(xué)人民醫(yī)院 作者：黃從新 吳鋼 2006-9-18
上一次心房顫動(簡稱房顫)治療指南的制定是在 5 年前。2001 年，美國心臟病學(xué)學(xué)院/美
國心臟學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會發(fā)布了《ACC/AHA/ESC房顫控制指南》；同年，中華醫(yī)學(xué)會心電
生理和起搏分會制定了《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》。在這 5 年時(shí)間里，關(guān)于房顫發(fā)
病機(jī)制的認(rèn)識取得了長足的進(jìn)展；對房顫治療的研究，眾多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)成為臨床實(shí)踐新的依
據(jù)；而射頻消融治療房顫則取得了新的突破，技術(shù)的進(jìn)步帶來了觀念的更新，眾多的電生理學(xué)者
已經(jīng)認(rèn)識到，射頻消融是治療房顫重要的，最有前景的手段。因此，2006 年新的房顫治療指南
更加重視循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，同時(shí)對房顫研究的新近展，如對房顫機(jī)制的認(rèn)識、目前治療房顫的手
段進(jìn)行了全面、細(xì)致的闡述。與既往的指南比對，新指南除了全面論述房顫的流行病學(xué)、機(jī)制、、臨床表現(xiàn)、治療等方面外，其變化著重體現(xiàn)在以下幾個方面。
一、房顫發(fā)生的機(jī)制
房顫的機(jī)制一直未得到徹底闡明，經(jīng)典的學(xué)說包括多發(fā)子波折返、自旋波折返和局灶激動學(xué)
說，在很長的時(shí)間內(nèi)只是假設(shè)或僅僅在動物試驗(yàn)上得到證實(shí)，前兩種學(xué)說似乎更受關(guān)注，通過動
物模型，房顫發(fā)作時(shí)的多發(fā)子波折返和自旋波折返都得到了證實(shí)，但這到底是房顫發(fā)生的原因，還是房顫發(fā)生的結(jié)果，一直存在爭論。新近房顫機(jī)制的研究則幾乎完全是由臨床實(shí)踐主導(dǎo)的。
2006 年新指南關(guān)于房顫機(jī)制的論述簡明但很好地體現(xiàn)了近年臨床實(shí)踐尤其是射頻消融和基礎(chǔ)研
究相互促進(jìn)得出的研究成果。
1988年，法國學(xué)者 Haissaguerre 等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可
以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可以使房顫得到根治，證實(shí)了單個的異位興奮灶可以
是房顫發(fā)生的原因并提出了局灶性房顫的概念，局灶激動學(xué)說受到了應(yīng)有的重視，敏感的學(xué)者意
識到肺靜脈肌袖(myocardium sleeves)可能和房顫的發(fā)生存在密切關(guān)系。隨后的研究中，在入
心大靜脈肌袖以及心房某些特殊組織如界嵴內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了類起搏細(xì)胞(P cell)，這些細(xì)胞由于各
種因素導(dǎo)致自律性異常或觸發(fā)活動是房顫發(fā)生的重要始動機(jī)制， 這是首次對房顫的發(fā)生機(jī)制有一
個較為完整的解釋。同時(shí)，也反過來為射頻消融治療房顫提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。
隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，點(diǎn)消融演化成節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)(segmental pulmonary vein
isolation)，通過消融肺靜脈和左心房之間的電連接突破點(diǎn)，形成肺靜脈-左心房的完全電隔離。
Haissaguerre等早期就發(fā)現(xiàn)異位興奮灶 90%～95%以上位于肺靜脈內(nèi)，從理論上，這種方法應(yīng)
當(dāng)可以使相應(yīng)數(shù)量的房顫得到根治，但實(shí)際上并非如此。即使達(dá)到了肺靜脈的完全電隔離，甚至
同時(shí)標(biāo)測消融了其他部位的興奮灶，該術(shù)式對房顫的成功率也沒有達(dá)到這個水準(zhǔn)，而且對持續(xù)性
和永久性房顫的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及陣發(fā)性房顫。這使人們認(rèn)識到房顫的機(jī)制的復(fù)雜性。目前認(rèn)為，異位興奮灶只是房顫發(fā)生的觸發(fā)機(jī)制，而房顫得以維持，有賴于心房基質(zhì)。由于各種病理生理原
因，心房肌纖維化、排列紊亂、各向異性，心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，心肌細(xì)胞離子通道異常等
可能都是使房顫得以維持的重要因素。在房顫的維持階段，多子波折返可能成為主要機(jī)制。以往
的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，肺靜脈肌袖和心房交界處的心肌排列紊亂、呈現(xiàn)顯著的各向異性；有學(xué)者研究
了右心房異位興奮灶的分布，發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，即它們大部分位于上腔靜脈-界嵴-冠狀
靜脈竇這一連線上，究其原因，可能和腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇等特殊部位的結(jié)構(gòu)不規(guī)則，心
肌細(xì)胞排列相對無序有關(guān)。這些都為折返提供了條件，使多子波折返或主導(dǎo)母環(huán)伴顫動樣傳導(dǎo)(fibrillatory conduction)成為可能。
對房顫觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制的深入認(rèn)識，不僅有助于理解目前射頻消融對于不同類型房顫治
療效果的差異，也為探索更有效的消融徑線提供了思路。依據(jù)這些認(rèn)識，可以發(fā)現(xiàn)單純隔離肺靜
脈或入心大靜脈不足以消除房顫賴以維持的基質(zhì)。 尤其是伴有心房擴(kuò)大等器質(zhì)性心臟疾患的永久
性房顫，可能已經(jīng)不依賴于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶而自我維持。Pappone 等在 CARTO標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)
下行左心房基質(zhì)改良術(shù)，在隔離肺靜脈的同時(shí)對左心房基質(zhì)進(jìn)行消融，獲得了成功，尤其是對持
續(xù)性和永久性房顫的治療獲得了顯著的進(jìn)展。
對房顫機(jī)制另一方面的認(rèn)識――自主神經(jīng)機(jī)制，也在射頻消融中得到驗(yàn)證并深化。雖然
Coumel早在1989 年就提出了神經(jīng)性房顫的概念，但直到近年，射頻消融才給予了強(qiáng)有力的佐
證。Nademanee 等人首先提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達(dá)到預(yù)防房顫發(fā)生的目的，在迷走
神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預(yù)防房顫發(fā)生。Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對左房基質(zhì)改
良術(shù)的結(jié)果有顯著影響。接受左房基質(zhì)改良術(shù)的患者，如果同時(shí)接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)
率僅為 1%，否則高達(dá) 15%。去迷走神經(jīng)治療作為一種輔助治療方法已經(jīng)被許多電生理中心采
用。
二、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)成為房顫治療的主要依據(jù)
臨床實(shí)踐要以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為依據(jù)，新技術(shù)的開展要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行并最終通
過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證其有效性。2006 年的房顫治療指南充分體現(xiàn)了這個觀點(diǎn)，在房顫的治療中，采
信了近年眾多循證醫(yī)學(xué)的研究成果，相對以前的指南比較，徹底完成了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的
改變。
2.1、關(guān)于節(jié)律控制和頻率控制
雖然 CAST 試驗(yàn)早已證實(shí)抗心律失常藥物(antiarrhythmia drugs, AAD)增加心肌梗塞后室
性心律失常患者的死亡率。但關(guān)于房顫的治療策略，是通過 AAD轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律還是僅僅
控制心室率，在很長的時(shí)間內(nèi)，仍然是一個爭論的話題。就維持竇律而言，其優(yōu)點(diǎn)是①解除癥狀；
②提高生活質(zhì)量；③減少中風(fēng)的危險(xiǎn)；④減輕或消除心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。缺點(diǎn)是①可選擇的
藥物有限；②AAD副作用大；③維持竇性心律的比例較低，總體效果不佳，CTAF(Canadian Trial
of Atrial Fibrillation)研究比較了amiodarone 與 sotalol 聯(lián)用 propafenone維持竇性心律的效
果，隨訪 16個月，前者維持率為 65%，后者僅 37%；新近的薈萃分析顯示，IA,IC,III類藥物
維持竇律的累積效果僅分別為 21.5%，33.1%，17.4%。雖然轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律可以給患者帶來相
當(dāng)?shù)囊嫣�，但在目前條件下，依靠 AAD來維持竇律顯然是不可取的�？刂菩氖衣实膬�(yōu)點(diǎn)是①僅
采用控制心室率一項(xiàng)治療措施， 就能顯著減輕癥狀， 在部分患者可消除癥狀； ②與心律轉(zhuǎn)復(fù)相比，控制心室率較易達(dá)到；③很少或不會引起致室性心律失常作用。其缺點(diǎn)是①仍有心室率不規(guī)則，在不少患者因此仍有癥狀；②快速心室率被控制(減慢)后，血流動力學(xué)狀態(tài)雖會得到改善，但
不規(guī)則心室率與規(guī)則(竇性)心室率相比，后者的血流動力學(xué)狀態(tài)肯定更好些；③少數(shù)患者為維
持適當(dāng)心室率所需用的藥物， 可能引起很慢的心室率， 而需永久性起搏器植入； ④房顫持續(xù)存在，有腦卒中高危的患者仍需華法林抗凝治療。隨著 AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究結(jié)果相繼
發(fā)布，這個爭論已經(jīng)告一段落。這些臨床研究比較了兩種治療策略的優(yōu)劣，結(jié)果(表 1)發(fā)現(xiàn)，控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率。 當(dāng)然， 這并不是要否定節(jié)律控制策略， 因?yàn)檠芯客瑫r(shí)揭示：
維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失，是由于目前 AAD的副作用大，足以抵消維持竇律帶來的益處。
表 1 兩種治療策略對比的主要臨床試驗(yàn)
例數(shù) 平均年齡(歲) 隨訪時(shí)間 主要觀察終點(diǎn) 頻率控制 節(jié)律控制 P 值
PIAF 252 61 12月 癥狀改善 60.8% 55.1% 0.317
STAF 200 66 19.6月 綜合終點(diǎn) 9% 10% NS
RACE 522 68 2.3年 綜合終點(diǎn) 17.2% 22.6% 0.11
AFFIRM 4060 69.7 3.5-6年 總死亡率 25.9% 26.7% 0.08
新指南較為詳細(xì)地介紹了 AAD對于轉(zhuǎn)復(fù)、 維持房顫患者竇律的方法 ......
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