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140 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)教育專輯 (2007)
不同分期手段對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
中山大學(xué)腫瘤防治中心 傅劍華
準(zhǔn)確的分期是選擇合理的治療方法、預(yù)后評(píng)價(jià)、不同治療方法療效比較及其診治信息交流的基本工
具。目前，病理分期仍然是分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，指外科切除后全部標(biāo)本送檢后的病理評(píng)價(jià)，用前綴“p”表示；
臨床分期是在治療前通過有創(chuàng)(如腹腔鏡)或無創(chuàng)的方法獲取的所有的臨床信息進(jìn)行的分期決定，用前綴
“c”表示；治療后的再分期用前綴“r”表示；不同類型的分期，代表著不同的臨床狀態(tài)，均具有臨床的實(shí)際
應(yīng)用意義。
盡管食管鋇餐檢查及食管鏡檢查，能對(duì)食管癌患者作出初步的的大體形態(tài)學(xué)描述及準(zhǔn)確的病理學(xué)診
斷，被認(rèn)為是食管癌最基本的檢查診斷方法，但由于其本身方法及設(shè)備的局限性，僅能對(duì)食管腔內(nèi)作出
良好的評(píng)價(jià)，而不能對(duì)腔外作出準(zhǔn)確的評(píng)估。所以，要作出準(zhǔn)確的腫瘤浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情
況及潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就必須借助于 CT/MR、食管內(nèi)鏡超聲(EUS)、FDG-PET(正電子發(fā)射斷層顯象)、支氣管鏡、微創(chuàng)外科(如胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡等)或多種方法的綜合評(píng)價(jià)。本文重點(diǎn)討論CT/MR、食
管內(nèi)鏡超聲(EUS)、PET/CT(正電子發(fā)射斷層顯象)對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值。
一、 CT對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
C CT T 是 是目 目前 前最 最常 常用 用的 的分 分期 期手 手段 段， ，一般認(rèn)為食管壁厚度大于 0.5cm，食管壁不均勻增厚，局部軟組織腫
塊是其異常表現(xiàn)；根據(jù)食管周圍脂肪層是否消失以判斷食管癌是否外侵；淋巴結(jié)最大短徑大于 1.0cm 可
考慮為轉(zhuǎn)移；根據(jù)遠(yuǎn)處臟器的異常密度變化及異常腫塊影判斷是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但由于 CT僅從食管厚度
來判斷腫瘤情況，不能很好的分辨正常組織及腫瘤組織，小 小的 的 T T1 1、 、T T2 2 原 原發(fā) 發(fā)灶 灶在 在 C CT T 上 上很 很難 難發(fā) 發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)， ，更難發(fā)
現(xiàn)早期食管癌，亦 亦不 不能 能準(zhǔn) 準(zhǔn)確 確分 分辨 辨食 食管 管癌 癌的 的浸 浸潤(rùn) 潤(rùn)深 深度 度， ，對(duì) T 分期的準(zhǔn)確率較低。文獻(xiàn)報(bào)道 CT 對(duì) T 分期的
敏感性58%～69%，特異性40%～80%，準(zhǔn)確性 43%～68%。
食管癌是否侵犯胸主動(dòng)脈是臨床治療前最為關(guān)注的問題之一。Picus 等提出 CT 掃描胸主動(dòng)脈受侵的
標(biāo)準(zhǔn)是：食管周圍脂肪層消失，如果胸主動(dòng)脈與腫瘤的接觸角大于90o，則表示胸主動(dòng)脈受侵，如果二者
之間的接觸角小于45o，則表示胸主動(dòng)脈未受侵，如果接觸角在 45o～90o
之間，則難以判斷胸主動(dòng)脈是否
受侵。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷的準(zhǔn)確性達(dá) 96%；而另一些作者的研究結(jié)果表明其敏感性高，但特異性及準(zhǔn)確
性分別只有 52～71.0%及 55～72.7%。Takashima 等提出另一種診斷食管癌侵犯胸主動(dòng)脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)
在原發(fā)腫瘤旁由食管、胸主動(dòng)脈和脊柱圍成的脂肪三角區(qū)被腫物所取代時(shí)，診斷胸主動(dòng)脈受侵。研究得
出 CT 的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是 100.0%、80.0%、84.0%。似乎較 Picus 的方法好。采用上述兩
種方法相結(jié)合進(jìn)行判別，即以脂肪間隙消失、腫物與主動(dòng)脈接觸角大于 450
且脂肪三角消失作為診斷主動(dòng)
脈受侵標(biāo)準(zhǔn)，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為 75.0%、8735%及 84.4%。Doyle 等提出用俯臥位胸部 CT
掃描顯示食管癌外侵主動(dòng)脈效果較好，原因是由于心臟與食管腫物、主動(dòng)脈間隙略有增加，影像不至于
重疊， 從而減少假陽(yáng)性及假陰性。 這種方法診斷主動(dòng)脈受侵的敏感性、 特異性及準(zhǔn)確性分別是92.3%、 90.3%
和90.9%。
正常的氣管后壁(膜部)在 CT 上呈外突或平坦?fàn)睿鼙诒砻嫫秸�、光滑。如�?CT 掃描示氣管后壁內(nèi)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)教育專輯 (2007) 141
陷，則懷疑該部位受累；如果發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)有外突性腫物則表示氣管-支氣管樹受累，結(jié)合支氣管鏡檢查，可
鑒別外壓和浸潤(rùn)，可進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性。
CT對(duì)腫大的鎖骨上區(qū)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈旁、胃周、肝胃韌帶淋巴結(jié)可清楚的顯示，對(duì)頸部、膈下淋巴結(jié)診斷價(jià)值略低。文獻(xiàn)報(bào)道[1-5]
CT 對(duì) N 分期診斷的敏感性為 42%～84%，特異性 67%～92%，準(zhǔn)確性 58%～66%。通常淋巴結(jié)最大短徑大于 1.0cm 可考慮為轉(zhuǎn)移，然而以此標(biāo)準(zhǔn)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)準(zhǔn)確
率不高，因?yàn)榭赡馨蜒仔粤馨徒Y(jié)誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，導(dǎo)致假陽(yáng)性，對(duì)于沒有明顯腫大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有可
能漏診，導(dǎo)致假陰性。Okuda 等提出將增強(qiáng)的淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均質(zhì)加入診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高準(zhǔn)確性。
在判定晚期食管癌的肺 肺、 、肝 肝、 、腎 腎上 上腺 腺等 等器 器官 官的 的轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)移 移灶 灶CT具有較高的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)報(bào)道[1, 3, 4, 5]
CT對(duì)
M分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是 33%～81%、66%～97%，74%～90%。
近來，有學(xué)者應(yīng)用CT三維重建技術(shù)進(jìn)行食管癌治療前分期。Panebianoco等報(bào)道，39 例患者中，應(yīng)
用CT三維重建對(duì)T分期敏感性、準(zhǔn)確性分別為 92.0%、88%，對(duì)N 分期敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為
85%、58%、69%。其應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步的研究。
二、 MR對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
MR對(duì)食管癌的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與CT基本類似。一般認(rèn)為 MR與 CT的準(zhǔn)確性大致相同或略高，因?yàn)?br/>
MR可在矢狀面、冠狀面及任意選定的層面上顯示病變區(qū)及相鄰結(jié)構(gòu)。
MR檢查由于其血管特征性的“流空”現(xiàn)象，不需要顯影劑即可清楚顯示血管腔及壁的情況，并能與腫
大淋巴結(jié)及周圍腫塊相鑒別，且由于 MR 對(duì)脂肪信號(hào)的高度敏感性，可清楚顯示食管周圍脂肪層是否存
在，從而判斷腫瘤是否存在外侵。有報(bào)道 MR 檢查采用綜合法判斷主動(dòng)脈受侵，敏感性、特異性及準(zhǔn)確
性分別為75.0%、 87.5%及84.4%。 近來， Kawahara等報(bào)道磁共振電影對(duì)于診斷主動(dòng)脈受侵準(zhǔn)確率可達(dá)92%，而普通MR準(zhǔn)確率為75.0%～84.0%。似乎提示磁共振電影檢查優(yōu)于普通 MR。Lee等報(bào)道，MR檢查對(duì)食
管癌主動(dòng)脈和氣管支氣管侵犯診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為 100.0%、80.0%及 90.0%。Kawahara
等報(bào)道MR診斷氣管支氣管受侵準(zhǔn)確率為 96.0%。
然而，由于心臟、大血管搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)容易產(chǎn)生偽影而影響 MR 對(duì)食管的觀察，故 MR 檢查一般
不作為食管病變的首選或常規(guī)檢查。
亦有報(bào)道磁共振內(nèi)鏡檢查對(duì) T 分期準(zhǔn)確性達(dá)到 85.7%，對(duì) N 分期準(zhǔn)確性達(dá)到 83.3%，研究指出，該
檢查同EUS有可比性，但有過高分期的傾向，由于例數(shù)太少，尚須進(jìn)一步研究。
三、 EUS對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
EUS是食管內(nèi)鏡及B超的融合技術(shù)， 正常食管在EUS掃描時(shí)管壁從內(nèi)向外顯示為高低回聲5層結(jié)構(gòu)，正常食管在EUS 掃描時(shí)管壁從內(nèi)向外顯示為高低回聲 5 層結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)粘膜(1 層)，粘膜肌層(2 層)，粘膜
下層(3 層)，固有肌層(4 層)，外膜或漿膜層(5層)。
腫瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，并有食管壁結(jié)構(gòu)的破壞，按浸潤(rùn)深度分為：
T1 期，侵及1、2、3層，4層完整無增厚；
T2 期，侵及第4層，不規(guī)則增厚 ......
不同分期手段對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
中山大學(xué)腫瘤防治中心 傅劍華
準(zhǔn)確的分期是選擇合理的治療方法、預(yù)后評(píng)價(jià)、不同治療方法療效比較及其診治信息交流的基本工
具。目前，病理分期仍然是分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，指外科切除后全部標(biāo)本送檢后的病理評(píng)價(jià)，用前綴“p”表示；
臨床分期是在治療前通過有創(chuàng)(如腹腔鏡)或無創(chuàng)的方法獲取的所有的臨床信息進(jìn)行的分期決定，用前綴
“c”表示；治療后的再分期用前綴“r”表示；不同類型的分期，代表著不同的臨床狀態(tài)，均具有臨床的實(shí)際
應(yīng)用意義。
盡管食管鋇餐檢查及食管鏡檢查，能對(duì)食管癌患者作出初步的的大體形態(tài)學(xué)描述及準(zhǔn)確的病理學(xué)診
斷，被認(rèn)為是食管癌最基本的檢查診斷方法，但由于其本身方法及設(shè)備的局限性，僅能對(duì)食管腔內(nèi)作出
良好的評(píng)價(jià)，而不能對(duì)腔外作出準(zhǔn)確的評(píng)估。所以，要作出準(zhǔn)確的腫瘤浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情
況及潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就必須借助于 CT/MR、食管內(nèi)鏡超聲(EUS)、FDG-PET(正電子發(fā)射斷層顯象)、支氣管鏡、微創(chuàng)外科(如胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡等)或多種方法的綜合評(píng)價(jià)。本文重點(diǎn)討論CT/MR、食
管內(nèi)鏡超聲(EUS)、PET/CT(正電子發(fā)射斷層顯象)對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值。
一、 CT對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
C CT T 是 是目 目前 前最 最常 常用 用的 的分 分期 期手 手段 段， ，一般認(rèn)為食管壁厚度大于 0.5cm，食管壁不均勻增厚，局部軟組織腫
塊是其異常表現(xiàn)；根據(jù)食管周圍脂肪層是否消失以判斷食管癌是否外侵；淋巴結(jié)最大短徑大于 1.0cm 可
考慮為轉(zhuǎn)移；根據(jù)遠(yuǎn)處臟器的異常密度變化及異常腫塊影判斷是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但由于 CT僅從食管厚度
來判斷腫瘤情況，不能很好的分辨正常組織及腫瘤組織，小 小的 的 T T1 1、 、T T2 2 原 原發(fā) 發(fā)灶 灶在 在 C CT T 上 上很 很難 難發(fā) 發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)， ，更難發(fā)
現(xiàn)早期食管癌，亦 亦不 不能 能準(zhǔn) 準(zhǔn)確 確分 分辨 辨食 食管 管癌 癌的 的浸 浸潤(rùn) 潤(rùn)深 深度 度， ，對(duì) T 分期的準(zhǔn)確率較低。文獻(xiàn)報(bào)道 CT 對(duì) T 分期的
敏感性58%～69%，特異性40%～80%，準(zhǔn)確性 43%～68%。
食管癌是否侵犯胸主動(dòng)脈是臨床治療前最為關(guān)注的問題之一。Picus 等提出 CT 掃描胸主動(dòng)脈受侵的
標(biāo)準(zhǔn)是：食管周圍脂肪層消失，如果胸主動(dòng)脈與腫瘤的接觸角大于90o，則表示胸主動(dòng)脈受侵，如果二者
之間的接觸角小于45o，則表示胸主動(dòng)脈未受侵，如果接觸角在 45o～90o
之間，則難以判斷胸主動(dòng)脈是否
受侵。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷的準(zhǔn)確性達(dá) 96%；而另一些作者的研究結(jié)果表明其敏感性高，但特異性及準(zhǔn)確
性分別只有 52～71.0%及 55～72.7%。Takashima 等提出另一種診斷食管癌侵犯胸主動(dòng)脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)
在原發(fā)腫瘤旁由食管、胸主動(dòng)脈和脊柱圍成的脂肪三角區(qū)被腫物所取代時(shí)，診斷胸主動(dòng)脈受侵。研究得
出 CT 的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是 100.0%、80.0%、84.0%。似乎較 Picus 的方法好。采用上述兩
種方法相結(jié)合進(jìn)行判別，即以脂肪間隙消失、腫物與主動(dòng)脈接觸角大于 450
且脂肪三角消失作為診斷主動(dòng)
脈受侵標(biāo)準(zhǔn)，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為 75.0%、8735%及 84.4%。Doyle 等提出用俯臥位胸部 CT
掃描顯示食管癌外侵主動(dòng)脈效果較好，原因是由于心臟與食管腫物、主動(dòng)脈間隙略有增加，影像不至于
重疊， 從而減少假陽(yáng)性及假陰性。 這種方法診斷主動(dòng)脈受侵的敏感性、 特異性及準(zhǔn)確性分別是92.3%、 90.3%
和90.9%。
正常的氣管后壁(膜部)在 CT 上呈外突或平坦?fàn)睿鼙诒砻嫫秸�、光滑。如�?CT 掃描示氣管后壁內(nèi)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)教育專輯 (2007) 141
陷，則懷疑該部位受累；如果發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)有外突性腫物則表示氣管-支氣管樹受累，結(jié)合支氣管鏡檢查，可
鑒別外壓和浸潤(rùn)，可進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性。
CT對(duì)腫大的鎖骨上區(qū)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈旁、胃周、肝胃韌帶淋巴結(jié)可清楚的顯示，對(duì)頸部、膈下淋巴結(jié)診斷價(jià)值略低。文獻(xiàn)報(bào)道[1-5]
CT 對(duì) N 分期診斷的敏感性為 42%～84%，特異性 67%～92%，準(zhǔn)確性 58%～66%。通常淋巴結(jié)最大短徑大于 1.0cm 可考慮為轉(zhuǎn)移，然而以此標(biāo)準(zhǔn)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)準(zhǔn)確
率不高，因?yàn)榭赡馨蜒仔粤馨徒Y(jié)誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，導(dǎo)致假陽(yáng)性，對(duì)于沒有明顯腫大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有可
能漏診，導(dǎo)致假陰性。Okuda 等提出將增強(qiáng)的淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均質(zhì)加入診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高準(zhǔn)確性。
在判定晚期食管癌的肺 肺、 、肝 肝、 、腎 腎上 上腺 腺等 等器 器官 官的 的轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)移 移灶 灶CT具有較高的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)報(bào)道[1, 3, 4, 5]
CT對(duì)
M分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是 33%～81%、66%～97%，74%～90%。
近來，有學(xué)者應(yīng)用CT三維重建技術(shù)進(jìn)行食管癌治療前分期。Panebianoco等報(bào)道，39 例患者中，應(yīng)
用CT三維重建對(duì)T分期敏感性、準(zhǔn)確性分別為 92.0%、88%，對(duì)N 分期敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為
85%、58%、69%。其應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步的研究。
二、 MR對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
MR對(duì)食管癌的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)與CT基本類似。一般認(rèn)為 MR與 CT的準(zhǔn)確性大致相同或略高，因?yàn)?br/>
MR可在矢狀面、冠狀面及任意選定的層面上顯示病變區(qū)及相鄰結(jié)構(gòu)。
MR檢查由于其血管特征性的“流空”現(xiàn)象，不需要顯影劑即可清楚顯示血管腔及壁的情況，并能與腫
大淋巴結(jié)及周圍腫塊相鑒別，且由于 MR 對(duì)脂肪信號(hào)的高度敏感性，可清楚顯示食管周圍脂肪層是否存
在，從而判斷腫瘤是否存在外侵。有報(bào)道 MR 檢查采用綜合法判斷主動(dòng)脈受侵，敏感性、特異性及準(zhǔn)確
性分別為75.0%、 87.5%及84.4%。 近來， Kawahara等報(bào)道磁共振電影對(duì)于診斷主動(dòng)脈受侵準(zhǔn)確率可達(dá)92%，而普通MR準(zhǔn)確率為75.0%～84.0%。似乎提示磁共振電影檢查優(yōu)于普通 MR。Lee等報(bào)道，MR檢查對(duì)食
管癌主動(dòng)脈和氣管支氣管侵犯診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為 100.0%、80.0%及 90.0%。Kawahara
等報(bào)道MR診斷氣管支氣管受侵準(zhǔn)確率為 96.0%。
然而，由于心臟、大血管搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)容易產(chǎn)生偽影而影響 MR 對(duì)食管的觀察，故 MR 檢查一般
不作為食管病變的首選或常規(guī)檢查。
亦有報(bào)道磁共振內(nèi)鏡檢查對(duì) T 分期準(zhǔn)確性達(dá)到 85.7%，對(duì) N 分期準(zhǔn)確性達(dá)到 83.3%，研究指出，該
檢查同EUS有可比性，但有過高分期的傾向，由于例數(shù)太少，尚須進(jìn)一步研究。
三、 EUS對(duì)食管癌治療前分期的價(jià)值
EUS是食管內(nèi)鏡及B超的融合技術(shù)， 正常食管在EUS掃描時(shí)管壁從內(nèi)向外顯示為高低回聲5層結(jié)構(gòu)，正常食管在EUS 掃描時(shí)管壁從內(nèi)向外顯示為高低回聲 5 層結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)粘膜(1 層)，粘膜肌層(2 層)，粘膜
下層(3 層)，固有肌層(4 層)，外膜或漿膜層(5層)。
腫瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，并有食管壁結(jié)構(gòu)的破壞，按浸潤(rùn)深度分為：
T1 期，侵及1、2、3層，4層完整無增厚；
T2 期，侵及第4層，不規(guī)則增厚 ......
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