神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查相關(guān)討論的精華整理.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
| 第8頁 |
| 第4頁 |
參見附件(274kb)。
丁香園電子期刊 2004年 8 月 第6期
神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查相關(guān)討論的精華整理
參加討論的全體戰(zhàn)友
神經(jīng)科學(xué)專業(yè)討論版
一、神志
(一)簡單的意識狀態(tài)判別方法:
1、言語應(yīng)答
(1) 準確 可認為患者清醒
(2) 不能 進行第二步檢查
2、喚醒
(1) 能并可進行簡單應(yīng)答 嗜睡
(2)不能 行第三步檢查
3、疼痛刺激
(1) 反抗或逃避 淺昏迷
(2) 反應(yīng)減弱、消失 行第四步檢查
4、腦干功能(包括：吞咽反射、角膜反射、對光反射、瞳孔大小)
(1) 存在或減弱 中度昏迷
(2) 喪失 行第五步檢查
5、生命體征的調(diào)節(jié)(如：血壓、呼吸、體溫)
(1) 尚不需人工干預(yù) 深昏迷
(2) 需人工干預(yù)(如呼吸機)過度昏迷
在情況較急的的情況下，可試用上述流程初步判斷患者意識狀態(tài)，如果要評分，還需要
詳細檢查。
(二)教訓(xùn)：
在判斷重癥患者的意識狀態(tài)時一定要從多方面細心觀察! 前段時間收到一個嚴重顱腦
外傷的病人，對外界刺激未觀察到任何反應(yīng)，頭無規(guī)律搖動，右側(cè)肢體中樞性癱瘓，左側(cè)肢
體無規(guī)律活動，未經(jīng)仔細觀察判定為不自主運動、睜眼昏迷。但第二天查房時，我站在病人
左側(cè)(教授在右側(cè))，發(fā)現(xiàn)病人左手碰到我的隔離衣后抓住不放，我用手放入其手掌，他則
緊緊握住不肯松開，方才發(fā)現(xiàn)病人仍有意識活動，而非睜眼昏迷。給予脫水、GM-1、高壓氧、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥處理等治療后，病情好轉(zhuǎn)，已能用簡單的漢字表達自己的意
思。
(三)去腦強直發(fā)生單肢或雙上肢或雙下肢強直是什么機理？
發(fā)生腦疝時同側(cè)大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)肢體癱瘓，同側(cè)動眼神經(jīng)受壓先興奮后
麻痹造成同側(cè)瞳孔先縮小后散大，隨著病情進展有可能出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大或同側(cè)肢體癱瘓，疑問：此問題是想當(dāng)然還是臨床上遇到的？
去腦強直又稱去腦綜合征，脊髓以上中樞對r運動神經(jīng)抑制性沖動減弱，而小腦，前庭
神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對r運動神經(jīng)元易化性沖動依然保存，而引起上下肢張力增高，強直。 去
(大)腦強直；去大腦強直是腦干上段損害的一種臨床表現(xiàn).一切抗地心吸力的肌肉(伸肌)
均處于緊張狀態(tài)，呈“角弓反張”，即頭頸和軀干極度后仰，雙上肢強直性伸直和內(nèi)旋，兩下
肢亦強直性伸直，踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)向跖面屈曲。發(fā)生去大腦強直主要見于高位的原發(fā)性腦干
損傷及繼發(fā)性腦干損害。這種損傷是兩側(cè)性的，累及抑制伸肌收縮中樞的紅核和促進伸肌收
縮中樞的前庭核之間，致使前庭核與延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的抑制區(qū)失去了大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞的
抑制，使全身伸肌發(fā)生強烈性收縮。去大腦強直是一種嚴重的臨床征象，死亡率和殘廢率很丁香園電子期刊 2004年 8 月 第6期
高，多數(shù)病人經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，可能長期昏迷。但原發(fā)性損傷較輕，或繼發(fā)性腦干損害的
病因及時消除，部分小兒或青年病人尚有恢復(fù)的可能。
(四)有什么特征可區(qū)別譫妄和癡呆?
有一些特征盡管不一定總能區(qū)別開兩種情況,但還是有所幫助的.突然的發(fā)作提示為譫
妄,作為意識改變的可判斷要素,注意力集中程度與其他功能缺損顯著地不成比例,認知能力
波動不定(例如,清醒時間間隔),精神性運動和/或自主神經(jīng)過度活躍,言語破碎和明顯的幻
覺(特別是聽覺的或觸覺的).慢性癡呆病人除了癡呆表現(xiàn)之外,也會發(fā)展成譫妄狀態(tài),臨床表
現(xiàn)的變化會給鑒別帶來困難.
二、言語
(一)關(guān)于失語的判斷：
有時候，在病人神智不是很清醒的時候，竟然也有人判斷為失語，這種方法是錯誤的。
另外，在急性腦血管病的前一周，也這樣判斷，實際上，失語癥的診斷要等到兩周后才能作
出判斷。
失語是指在患者意識清晰、無精神障礙及嚴重智能障礙的前提下，無視覺和聽覺缺損，亦無口、咽、喉等發(fā)音器官肌肉癱瘓及共濟運動障礙，卻聽不懂別人及自己的講話，說不出
要表達的意思，不理解亦寫不出病前會讀、寫的字句。是一種語言形成的障礙。簡單的說就
是一種聽、說、讀、寫的障礙，主要檢查包括六個方面：自發(fā)談話、命名、復(fù)述、聽理解、閱讀和書寫。 構(gòu)音障礙是一種語言輸出的障礙，是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變造成發(fā)音器
官肌無力及運動不協(xié)調(diào)所致。
可以分為以下幾種類型：
1.上運動神經(jīng)源性：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受累的假性球麻痹
2.下運動神經(jīng)源性：延髓舌咽、迷走神經(jīng)核及核下性病變所致的真性球麻痹
3.小腦性：小腦病變時，發(fā)音器官肌肉共濟失調(diào)導(dǎo)致的吟詩樣語言
4.錐體外系病變：發(fā)音器官肌肉張力的改變所致的構(gòu)音障礙
5.肌肉病變：如重癥肌無力所致的構(gòu)音障礙
(二)拔管后言語無力
曾遇到一個病人：患者，女，28歲。以低鉀血癥收住ICU，病程中出現(xiàn)呼吸困難予以插
管。拔管后患者出現(xiàn)言語無力，開始以為是插管所致未重視，后發(fā)現(xiàn)患者飲水嗆咳，查體發(fā)
現(xiàn)雙側(cè)巴氏征陽性，頭顱MRI示腦橋中央髓鞘溶解癥�；仡櫜∈房紤]為電介質(zhì)紊亂所致的腦
橋中央髓鞘溶解癥。氣管插管后出現(xiàn)言語無力，不能單純考慮為有創(chuàng)治療所致，也應(yīng)結(jié)合病
情考慮為假性球麻痹可能。
三、頸項強直與強迫頭位
頸項強直是最常見的一種腦膜刺激征，是病變刺激上節(jié)段脊神經(jīng)后根所致，表示蛛網(wǎng)膜下腔有刺激現(xiàn)象，為腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血的指征。其特點是：頸
項部肌肉強硬，對被動運動抵抗，并見其后頸部肌肉緊張.或伴疼痛,一般左右轉(zhuǎn)
頸不受限。 強迫頭位：頭部不能向任何方位移動
四、顱神經(jīng)
(一)嗅覺檢查:
在查嗅覺的時候，常用酒精來檢查，是不對的。鼻黏膜上不僅分布了嗅神經(jīng)，還分布
了三叉神經(jīng)。因為酒精是揮發(fā)性的刺激性氣體，刺激性的氣體可引起患者的不適感覺，造
成假陰性。
(二)視神經(jīng)檢查:
1談?wù)勱P(guān)于視野檢查的注意事項：
當(dāng)然精確的視野檢查需要視野檢查計,但門診病人來了常常需要粗查,查視野時需要注丁香園電子期刊 2004年 8 月 第6期
意的是:被檢查者的視野必須正常,這是前提,其次,檢查者與被檢查者之間的距離約2尺左右
(這一點,很多人都沒有注意到),被檢查者的左眼一定要看檢查者的右眼,反之同理,注意不
能讓患者的眼睛轉(zhuǎn)動,否則就不準確了,要求讓患者利用其眼睛的余光同時看各方位的手指
動的情況.視野的檢查也非常重要,我有深刻的體會,剛上班時一個女患者訴頭暈,其他未訴
異常.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)(視野由于經(jīng)驗不足沒有仔細查),患者的無意識的一句話,讓
我提高了警惕,她說她當(dāng)晚回家時闖了幾次路邊的樹,不放心,作個CT想必大家都知道結(jié)果,枕葉梗塞.就如同前面各位所訴,固然影像學(xué)非常發(fā)達,但從病史、體征得出患者的定位、定
性診斷，才真正體現(xiàn)您的水平，以前的神經(jīng)科老前輩，就是最好的見證。
2簡單測量視野的方法：
找一根約2.5尺長的繩子對稱放在病人眼前約2尺左右，讓病人雙眼注視前方，用手指出
繩子的中點，繩子長的一側(cè)表明有偏盲。這方法有不可靠的地方：一側(cè)半球損害時除了偏盲
可以導(dǎo)致上述的改變外，忽視也可以有同樣的表現(xiàn)，因此不能說是繩子長的一側(cè)表明有偏盲。
糾正的方法是：要求患者反復(fù)確認繩子的兩端，并強調(diào)之，如果經(jīng)過強調(diào)后，抓住了中點，那么，就可能是偏盲，而還不能抓住中點，就可能是忽視。原因： 偏盲是一種感覺障礙，告之能夠糾正，即能夠抓住中點。忽視是一種注意障礙，告之不能糾正，還是不能抓住中點。
但是，有忽視的患者，在多次強調(diào)后，注意被激活，也有部分糾正。我們一般不用繩子，直
接用患者床頭的毛巾測試。
"用一根繩放于患者面前,讓他指出中點在那兒",這和(2 )Schenkenberg等分線段測驗
的道理是相似的 ......
神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查相關(guān)討論的精華整理
參加討論的全體戰(zhàn)友
神經(jīng)科學(xué)專業(yè)討論版
一、神志
(一)簡單的意識狀態(tài)判別方法:
1、言語應(yīng)答
(1) 準確 可認為患者清醒
(2) 不能 進行第二步檢查
2、喚醒
(1) 能并可進行簡單應(yīng)答 嗜睡
(2)不能 行第三步檢查
3、疼痛刺激
(1) 反抗或逃避 淺昏迷
(2) 反應(yīng)減弱、消失 行第四步檢查
4、腦干功能(包括：吞咽反射、角膜反射、對光反射、瞳孔大小)
(1) 存在或減弱 中度昏迷
(2) 喪失 行第五步檢查
5、生命體征的調(diào)節(jié)(如：血壓、呼吸、體溫)
(1) 尚不需人工干預(yù) 深昏迷
(2) 需人工干預(yù)(如呼吸機)過度昏迷
在情況較急的的情況下，可試用上述流程初步判斷患者意識狀態(tài)，如果要評分，還需要
詳細檢查。
(二)教訓(xùn)：
在判斷重癥患者的意識狀態(tài)時一定要從多方面細心觀察! 前段時間收到一個嚴重顱腦
外傷的病人，對外界刺激未觀察到任何反應(yīng)，頭無規(guī)律搖動，右側(cè)肢體中樞性癱瘓，左側(cè)肢
體無規(guī)律活動，未經(jīng)仔細觀察判定為不自主運動、睜眼昏迷。但第二天查房時，我站在病人
左側(cè)(教授在右側(cè))，發(fā)現(xiàn)病人左手碰到我的隔離衣后抓住不放，我用手放入其手掌，他則
緊緊握住不肯松開，方才發(fā)現(xiàn)病人仍有意識活動，而非睜眼昏迷。給予脫水、GM-1、高壓氧、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥處理等治療后，病情好轉(zhuǎn)，已能用簡單的漢字表達自己的意
思。
(三)去腦強直發(fā)生單肢或雙上肢或雙下肢強直是什么機理？
發(fā)生腦疝時同側(cè)大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)肢體癱瘓，同側(cè)動眼神經(jīng)受壓先興奮后
麻痹造成同側(cè)瞳孔先縮小后散大，隨著病情進展有可能出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大或同側(cè)肢體癱瘓，疑問：此問題是想當(dāng)然還是臨床上遇到的？
去腦強直又稱去腦綜合征，脊髓以上中樞對r運動神經(jīng)抑制性沖動減弱，而小腦，前庭
神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對r運動神經(jīng)元易化性沖動依然保存，而引起上下肢張力增高，強直。 去
(大)腦強直；去大腦強直是腦干上段損害的一種臨床表現(xiàn).一切抗地心吸力的肌肉(伸肌)
均處于緊張狀態(tài)，呈“角弓反張”，即頭頸和軀干極度后仰，雙上肢強直性伸直和內(nèi)旋，兩下
肢亦強直性伸直，踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)向跖面屈曲。發(fā)生去大腦強直主要見于高位的原發(fā)性腦干
損傷及繼發(fā)性腦干損害。這種損傷是兩側(cè)性的，累及抑制伸肌收縮中樞的紅核和促進伸肌收
縮中樞的前庭核之間，致使前庭核與延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的抑制區(qū)失去了大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞的
抑制，使全身伸肌發(fā)生強烈性收縮。去大腦強直是一種嚴重的臨床征象，死亡率和殘廢率很丁香園電子期刊 2004年 8 月 第6期
高，多數(shù)病人經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，可能長期昏迷。但原發(fā)性損傷較輕，或繼發(fā)性腦干損害的
病因及時消除，部分小兒或青年病人尚有恢復(fù)的可能。
(四)有什么特征可區(qū)別譫妄和癡呆?
有一些特征盡管不一定總能區(qū)別開兩種情況,但還是有所幫助的.突然的發(fā)作提示為譫
妄,作為意識改變的可判斷要素,注意力集中程度與其他功能缺損顯著地不成比例,認知能力
波動不定(例如,清醒時間間隔),精神性運動和/或自主神經(jīng)過度活躍,言語破碎和明顯的幻
覺(特別是聽覺的或觸覺的).慢性癡呆病人除了癡呆表現(xiàn)之外,也會發(fā)展成譫妄狀態(tài),臨床表
現(xiàn)的變化會給鑒別帶來困難.
二、言語
(一)關(guān)于失語的判斷：
有時候，在病人神智不是很清醒的時候，竟然也有人判斷為失語，這種方法是錯誤的。
另外，在急性腦血管病的前一周，也這樣判斷，實際上，失語癥的診斷要等到兩周后才能作
出判斷。
失語是指在患者意識清晰、無精神障礙及嚴重智能障礙的前提下，無視覺和聽覺缺損，亦無口、咽、喉等發(fā)音器官肌肉癱瘓及共濟運動障礙，卻聽不懂別人及自己的講話，說不出
要表達的意思，不理解亦寫不出病前會讀、寫的字句。是一種語言形成的障礙。簡單的說就
是一種聽、說、讀、寫的障礙，主要檢查包括六個方面：自發(fā)談話、命名、復(fù)述、聽理解、閱讀和書寫。 構(gòu)音障礙是一種語言輸出的障礙，是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變造成發(fā)音器
官肌無力及運動不協(xié)調(diào)所致。
可以分為以下幾種類型：
1.上運動神經(jīng)源性：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受累的假性球麻痹
2.下運動神經(jīng)源性：延髓舌咽、迷走神經(jīng)核及核下性病變所致的真性球麻痹
3.小腦性：小腦病變時，發(fā)音器官肌肉共濟失調(diào)導(dǎo)致的吟詩樣語言
4.錐體外系病變：發(fā)音器官肌肉張力的改變所致的構(gòu)音障礙
5.肌肉病變：如重癥肌無力所致的構(gòu)音障礙
(二)拔管后言語無力
曾遇到一個病人：患者，女，28歲。以低鉀血癥收住ICU，病程中出現(xiàn)呼吸困難予以插
管。拔管后患者出現(xiàn)言語無力，開始以為是插管所致未重視，后發(fā)現(xiàn)患者飲水嗆咳，查體發(fā)
現(xiàn)雙側(cè)巴氏征陽性，頭顱MRI示腦橋中央髓鞘溶解癥�；仡櫜∈房紤]為電介質(zhì)紊亂所致的腦
橋中央髓鞘溶解癥。氣管插管后出現(xiàn)言語無力，不能單純考慮為有創(chuàng)治療所致，也應(yīng)結(jié)合病
情考慮為假性球麻痹可能。
三、頸項強直與強迫頭位
頸項強直是最常見的一種腦膜刺激征，是病變刺激上節(jié)段脊神經(jīng)后根所致，表示蛛網(wǎng)膜下腔有刺激現(xiàn)象，為腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血的指征。其特點是：頸
項部肌肉強硬，對被動運動抵抗，并見其后頸部肌肉緊張.或伴疼痛,一般左右轉(zhuǎn)
頸不受限。 強迫頭位：頭部不能向任何方位移動
四、顱神經(jīng)
(一)嗅覺檢查:
在查嗅覺的時候，常用酒精來檢查，是不對的。鼻黏膜上不僅分布了嗅神經(jīng)，還分布
了三叉神經(jīng)。因為酒精是揮發(fā)性的刺激性氣體，刺激性的氣體可引起患者的不適感覺，造
成假陰性。
(二)視神經(jīng)檢查:
1談?wù)勱P(guān)于視野檢查的注意事項：
當(dāng)然精確的視野檢查需要視野檢查計,但門診病人來了常常需要粗查,查視野時需要注丁香園電子期刊 2004年 8 月 第6期
意的是:被檢查者的視野必須正常,這是前提,其次,檢查者與被檢查者之間的距離約2尺左右
(這一點,很多人都沒有注意到),被檢查者的左眼一定要看檢查者的右眼,反之同理,注意不
能讓患者的眼睛轉(zhuǎn)動,否則就不準確了,要求讓患者利用其眼睛的余光同時看各方位的手指
動的情況.視野的檢查也非常重要,我有深刻的體會,剛上班時一個女患者訴頭暈,其他未訴
異常.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)(視野由于經(jīng)驗不足沒有仔細查),患者的無意識的一句話,讓
我提高了警惕,她說她當(dāng)晚回家時闖了幾次路邊的樹,不放心,作個CT想必大家都知道結(jié)果,枕葉梗塞.就如同前面各位所訴,固然影像學(xué)非常發(fā)達,但從病史、體征得出患者的定位、定
性診斷，才真正體現(xiàn)您的水平，以前的神經(jīng)科老前輩，就是最好的見證。
2簡單測量視野的方法：
找一根約2.5尺長的繩子對稱放在病人眼前約2尺左右，讓病人雙眼注視前方，用手指出
繩子的中點，繩子長的一側(cè)表明有偏盲。這方法有不可靠的地方：一側(cè)半球損害時除了偏盲
可以導(dǎo)致上述的改變外，忽視也可以有同樣的表現(xiàn)，因此不能說是繩子長的一側(cè)表明有偏盲。
糾正的方法是：要求患者反復(fù)確認繩子的兩端，并強調(diào)之，如果經(jīng)過強調(diào)后，抓住了中點，那么，就可能是偏盲，而還不能抓住中點，就可能是忽視。原因： 偏盲是一種感覺障礙，告之能夠糾正，即能夠抓住中點。忽視是一種注意障礙，告之不能糾正，還是不能抓住中點。
但是，有忽視的患者，在多次強調(diào)后，注意被激活，也有部分糾正。我們一般不用繩子，直
接用患者床頭的毛巾測試。
"用一根繩放于患者面前,讓他指出中點在那兒",這和(2 )Schenkenberg等分線段測驗
的道理是相似的 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(274KB，11頁)。