腦卒中緊急診治規(guī)范 .doc
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參見附件(120kb)。
腦卒中緊急診治規(guī)范
卒中快速OCSP分型法：
TACS 皮層癥狀(≥1項) 長束癥狀(3部位)
PACS (≥1項) (2或1部位)
LACS (0) (純3或2部位)
POCS (0或≥1項) (交叉體征)
傳統(tǒng)OCSP分型標準
全前循環(huán)梗塞(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；偏身運動和/或感覺障礙。部分前循環(huán)梗塞(PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。后循環(huán)梗塞(POCI)： 表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征,可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。
改良NIH評分OCSP分型表(王新)
A(皮層癥狀)B(長束癥狀)1意識水平
0=清醒，反應敏銳
1=意識障礙
5 面癱 (左，右) 0=無 1=有6 舌癱 (左，右) 0=無 1=有2注視不能(凝視) (左，右)
0=正常
1=有
7上肢癱
(左，右) 0=無 1=不全癱
2=完全癱 3=雙側(cè)癱3 視野
0=無視野缺失
1=有偏盲8下肢癱
(左，右) 0=無 1=不全癱
2=完全癱 3=雙側(cè)癱4 失語
0=無失語
1=有失語9感覺缺失
(左，右)0=正常 1=輕偏側(cè)
2=完全偏側(cè)
3=雙側(cè)合計合計評估：TACI A≥1+B>6 左右同側(cè)
PACI A≥1+B≤6 或 A=0+B≥6 左右同側(cè)
LACI A=0+B<6 左右同側(cè)
POCI 左右分開或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發(fā)意識障礙等后組顱神經(jīng)癥狀注解： 第3項：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0
第7、8項：肌力0-2級未完全癱，3-4級為不全癱
B組中因昏迷不能查者，5、6項記1分，7、8、9項記2分
腦卒中臨床分型分期評估實施方案
一、時間窗期(前循環(huán)3-6小時，后循環(huán)<12小時)
病情急重評估：
呼吸 ABC
心臟 ABC
1.生命體征 血壓 ABC
意識 意識障礙 A 清醒 C
TACS A
2.OCSP分型 PACS B
LACS C
POCS ABC
評估： 有意識障礙或分型A者，為急重型卒中。
緊急處理：
1.補液，查血常規(guī)(HCT)、血糖、血生化、凝血三項。
2.維持通氣和循環(huán)指標穩(wěn)定，原則不用降壓藥。
3.急查 CT: 腦梗塞: MCA高密度征；早期缺血征
TCD: TACI者：MCA無血流或微小血流或VS<30；LACI血流正常。
4. 意識和全身狀況好，腦梗塞分型為A或B，無禁忌癥者，溶栓或擴容治療。
腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。
二、超出時間窗期者
病情急重評估
呼吸 ABC
心率 ABC
1. 全身情況 血壓 ABC
體溫 ABC
意識 意識障礙 A 清醒 C
2 . OCSP分型 TACI A
PACI B
LACI C
POCI ABC
治療決策
分型為C者： 1.24小時后CT； 2.維持血壓穩(wěn)定； 3.不用特異治療。
分型為A,B者:1.補液，查血常規(guī)(HCT) 、血糖、血生化、凝血三項。
2.急查CT
3.重癥監(jiān)護和脫水降顱壓治療。
4.維持生命體征穩(wěn)定。
注：呼吸：
A-呼吸困難，SO2 <90%；嚴重低氧血癥或高碳酸血癥(pO2< 60mm Hg 或 PCO2 >50 mm Hg)、或較高誤吸危險的昏迷病人。
B-SO2 <95%>90%；
C-SO2 >95%。
心臟：
A-急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、陣發(fā)性心房纖顫、嚴重癥狀性心動過緩、高度房室傳導阻滯等。
B-ST-T改變、心肌酶升高等心肌缺血的表現(xiàn)。
血壓：
A-收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或 MAP>130mmHg；收縮壓低于90mmHg。
B-低于A，但高于180/95mmHg。
體溫： A->38.5°C;
B-37.5°-38.5°C
靜脈溶栓治療規(guī)范：
適應證：
1. 年齡：<75歲，一般情況可。
2. 時間窗內(nèi)(前循環(huán)<6小時，后循環(huán)<12小時)；
3. OCSP分型屬TACI、PACI和POCI。
4. CT除外有明顯新鮮低密度灶。
5. 無昏睡、昏迷等明顯意識障礙。
6.家屬知情同意。
禁忌證
1. 有出血病史；
2. 近6個月腦梗塞史。
3. 未控制的高血壓>180/100或收縮壓<100mmHg。
4. 有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。
方法
1. 尿激酶(UK)150萬U(體重較輕者可用100萬U)，溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完。(先查或同時查血常規(guī)、凝血三項)
2. 溶栓后要用洛賽克等藥預防上消化道出血。
3. 可用TCD評估血管閉塞大小和溶通狀況。
需要進一步研究的問題:
血栓部位準確發(fā)現(xiàn)與定位的方法。
適合與不適合溶栓的血栓性質(zhì)的確定。
確定是藥物導致還是自發(fā)再通的方法。
側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的確定與作用。
溶栓結(jié)果評估，再通與未通，早通與晚通對預后的影響。
擴容穩(wěn)壓治療規(guī)范
適應證 適用型、期
1.急重型-時間窗期，準備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。
6-12小時內(nèi)，仍未見腦水腫者，也可考慮，尤其后循環(huán)或分水嶺梗塞。
2.小梗塞、腔梗-急性期。
實施方法
1. 所有卒中患者來診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水500ml；
2. 時間窗分型、分期，判斷是否適應證；
3. 擴容藥物：等滲鹽水或膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。
6%賀斯(羥乙基淀粉)或4%琥珀酰明膠(佳樂施)500ml, 30-40min內(nèi)輸完 ......
腦卒中緊急診治規(guī)范
卒中快速OCSP分型法：
TACS 皮層癥狀(≥1項) 長束癥狀(3部位)
PACS (≥1項) (2或1部位)
LACS (0) (純3或2部位)
POCS (0或≥1項) (交叉體征)
傳統(tǒng)OCSP分型標準
全前循環(huán)梗塞(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；偏身運動和/或感覺障礙。部分前循環(huán)梗塞(PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。后循環(huán)梗塞(POCI)： 表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征,可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。
改良NIH評分OCSP分型表(王新)
A(皮層癥狀)B(長束癥狀)1意識水平
0=清醒，反應敏銳
1=意識障礙
5 面癱 (左，右) 0=無 1=有6 舌癱 (左，右) 0=無 1=有2注視不能(凝視) (左，右)
0=正常
1=有
7上肢癱
(左，右) 0=無 1=不全癱
2=完全癱 3=雙側(cè)癱3 視野
0=無視野缺失
1=有偏盲8下肢癱
(左，右) 0=無 1=不全癱
2=完全癱 3=雙側(cè)癱4 失語
0=無失語
1=有失語9感覺缺失
(左，右)0=正常 1=輕偏側(cè)
2=完全偏側(cè)
3=雙側(cè)合計合計評估：TACI A≥1+B>6 左右同側(cè)
PACI A≥1+B≤6 或 A=0+B≥6 左右同側(cè)
LACI A=0+B<6 左右同側(cè)
POCI 左右分開或有眩暈、周圍性核性麻痹、突發(fā)意識障礙等后組顱神經(jīng)癥狀注解： 第3項：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0
第7、8項：肌力0-2級未完全癱，3-4級為不全癱
B組中因昏迷不能查者，5、6項記1分，7、8、9項記2分
腦卒中臨床分型分期評估實施方案
一、時間窗期(前循環(huán)3-6小時，后循環(huán)<12小時)
病情急重評估：
呼吸 ABC
心臟 ABC
1.生命體征 血壓 ABC
意識 意識障礙 A 清醒 C
TACS A
2.OCSP分型 PACS B
LACS C
POCS ABC
評估： 有意識障礙或分型A者，為急重型卒中。
緊急處理：
1.補液，查血常規(guī)(HCT)、血糖、血生化、凝血三項。
2.維持通氣和循環(huán)指標穩(wěn)定，原則不用降壓藥。
3.急查 CT: 腦梗塞: MCA高密度征；早期缺血征
TCD: TACI者：MCA無血流或微小血流或VS<30；LACI血流正常。
4. 意識和全身狀況好，腦梗塞分型為A或B，無禁忌癥者，溶栓或擴容治療。
腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。
二、超出時間窗期者
病情急重評估
呼吸 ABC
心率 ABC
1. 全身情況 血壓 ABC
體溫 ABC
意識 意識障礙 A 清醒 C
2 . OCSP分型 TACI A
PACI B
LACI C
POCI ABC
治療決策
分型為C者： 1.24小時后CT； 2.維持血壓穩(wěn)定； 3.不用特異治療。
分型為A,B者:1.補液，查血常規(guī)(HCT) 、血糖、血生化、凝血三項。
2.急查CT
3.重癥監(jiān)護和脫水降顱壓治療。
4.維持生命體征穩(wěn)定。
注：呼吸：
A-呼吸困難，SO2 <90%；嚴重低氧血癥或高碳酸血癥(pO2< 60mm Hg 或 PCO2 >50 mm Hg)、或較高誤吸危險的昏迷病人。
B-SO2 <95%>90%；
C-SO2 >95%。
心臟：
A-急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、陣發(fā)性心房纖顫、嚴重癥狀性心動過緩、高度房室傳導阻滯等。
B-ST-T改變、心肌酶升高等心肌缺血的表現(xiàn)。
血壓：
A-收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或 MAP>130mmHg；收縮壓低于90mmHg。
B-低于A，但高于180/95mmHg。
體溫： A->38.5°C;
B-37.5°-38.5°C
靜脈溶栓治療規(guī)范：
適應證：
1. 年齡：<75歲，一般情況可。
2. 時間窗內(nèi)(前循環(huán)<6小時，后循環(huán)<12小時)；
3. OCSP分型屬TACI、PACI和POCI。
4. CT除外有明顯新鮮低密度灶。
5. 無昏睡、昏迷等明顯意識障礙。
6.家屬知情同意。
禁忌證
1. 有出血病史；
2. 近6個月腦梗塞史。
3. 未控制的高血壓>180/100或收縮壓<100mmHg。
4. 有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。
方法
1. 尿激酶(UK)150萬U(體重較輕者可用100萬U)，溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完。(先查或同時查血常規(guī)、凝血三項)
2. 溶栓后要用洛賽克等藥預防上消化道出血。
3. 可用TCD評估血管閉塞大小和溶通狀況。
需要進一步研究的問題:
血栓部位準確發(fā)現(xiàn)與定位的方法。
適合與不適合溶栓的血栓性質(zhì)的確定。
確定是藥物導致還是自發(fā)再通的方法。
側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的確定與作用。
溶栓結(jié)果評估，再通與未通，早通與晚通對預后的影響。
擴容穩(wěn)壓治療規(guī)范
適應證 適用型、期
1.急重型-時間窗期，準備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。
6-12小時內(nèi)，仍未見腦水腫者，也可考慮，尤其后循環(huán)或分水嶺梗塞。
2.小梗塞、腔梗-急性期。
實施方法
1. 所有卒中患者來診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水500ml；
2. 時間窗分型、分期，判斷是否適應證；
3. 擴容藥物：等滲鹽水或膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。
6%賀斯(羥乙基淀粉)或4%琥珀酰明膠(佳樂施)500ml, 30-40min內(nèi)輸完 ......
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