腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎接診處理指南 .doc
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一 腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎接診處理指南
I 常用知識
I.1 胃腸道結(jié)核的好發(fā)部位
消化道結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)性少見。病灶最常位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸、胃和食管。
I.2 腸結(jié)核的病理分型
潰瘍型：受累腸壁淋巴組織出現(xiàn)干酪樣壞死、進而形成潰瘍，邊緣不整，深淺不一，可因慢性穿孔形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺，腸管因纖維組織增生可形成環(huán)形狹窄。血管有閉塞性內(nèi)膜炎，大出血少見。
增生型：多局限在盲腸，腸壁局限性增厚變硬，常有瘤樣腫塊，可引起梗阻。
混合型：病理所見是上兩型的綜合。
I.3 結(jié)核性腹膜炎的病理分型
滲出型：腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物及黃白色或灰白色小結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，草黃色、淡血性或乳糜性。
粘連型：腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢粘連，常出現(xiàn)腸梗阻。
干酪型：腹腔內(nèi)臟器間相互粘連，分隔成內(nèi)有混濁積液的小房，伴干酪樣壞死的組織，形成結(jié)核性膿腫，可形成竇道可瘺管。
混合型：有兩種以上的上述病變并存。
I.4 提示腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)
青壯年有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹塊、原因不明的腸梗阻、腹水、腹壁柔韌感及原因不明的發(fā)熱2周以上；X線鋇餐有回盲部激惹、腸腔狹窄、腸段短縮、腸粘連征象；PPD試驗強陽性；以單核細胞為主的滲出性腹水，一般細菌培養(yǎng)及找瘤細胞均陰性。
I.5 結(jié)核的確診條件
病變組織細菌培養(yǎng)或動物接種證實有結(jié)核桿菌生長；病變中可找到結(jié)核桿菌；鏡下見有結(jié)核結(jié)節(jié)以及干酪樣變化；手術(shù)確實發(fā)現(xiàn)病灶、采取腸系膜淋巴結(jié)活檢，證實有結(jié)核病變。臨床表現(xiàn)典型者抗結(jié)核治療2周以上有效也可確診。
腸結(jié)核的主要并發(fā)癥
II 醫(yī)囑處理
II.1 一般檢查
血、尿、糞常規(guī)，糞檢結(jié)核桿菌；血沉，PPD試驗。
II.2 病原菌診斷
腹水涂片找結(jié)核菌及其培養(yǎng)陽性率低。腹水、瘺口分泌物、大便粘液、活檢組織及膿液行結(jié)核桿菌PCR有助于提高診斷率。
II.3 腹水檢查
參見肝硬化腹水章節(jié)。
II.4 器械檢查
II.4.1 結(jié)腸鏡
可以直接觀察粘膜病變，有時小塊活檢得不到位于粘膜下的肉芽腫，或可結(jié)合內(nèi)鏡細針抽吸細胞學檢查獲得診斷。腸鏡下的典型表現(xiàn)包括不規(guī)則、環(huán)形及放射狀潰瘍；病灶范圍可侵及回盲瓣；呈結(jié)節(jié)樣增生；炎性假息肉和腸腔環(huán)形狹窄。腸結(jié)核因始發(fā)于粘膜下層和淋巴管，活檢不易取到病灶，而在潰瘍旁堤樣隆起的內(nèi)側(cè)緣和增生型結(jié)節(jié)頂端同一部位多次深鑿活檢可提高陽性率。
II.4.2 腹腔鏡
對伴有滲出型結(jié)核性腹膜炎的病例有價值。一般適用于有游離腹水者，對廣泛腹膜粘連者屬禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以發(fā)現(xiàn)少量腹水及行穿刺定位，對腹部包塊鑒別也有幫助。
II.4.4 X線檢查
腹部平片或可發(fā)現(xiàn)鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。X線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸腔外腫塊；腸結(jié)核可有鋇影跳躍征(stierlin sign)，即病變腸段排空過快充盈不佳而其上下的腸段則充盈良好。腸結(jié)核與克羅恩病均可有"節(jié)段性"病變，僅發(fā)現(xiàn)鵝卵石征或線樣征更提示克羅恩病。鋇灌腸不能了解回腸情況，必要時應行全消化道造影。
II.5 一般處理
加強休息和營養(yǎng)，適當用脂肪乳劑和氨基酸靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。
II.6 藥物治療
抗結(jié)核化療應取得患者的知情同意書。注意早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程應用的原則。
II.6.1 化療藥物
鏈霉素(S)：影響結(jié)核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50歲以上或腎功能減退者用0.5-0.75，im，qd。孕婦慎用�？沙霈F(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾，還可出現(xiàn)皮疹、藥物熱等過敏反應。
異煙肼(H)：抑制DNA合成，阻礙細菌細胞壁的合成。用法0.3，qd。大劑量可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制，轉(zhuǎn)氨酶升高�？捎镁S生素B6對抗周圍神經(jīng)炎，但可能影響異煙肼療效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd�？捎懈喂δ軗p害。
吡嗪酰胺(Z)：殺滅細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適和肝功能損害。
乙胺丁醇(E)：抑菌藥。25m/kg，qd。不良反應少，大劑量可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點，一般停藥可恢復。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反應包括胃腸道癥狀、肝腎損害、骨髓抑制、過敏反應和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
利福定(D)：用法0.15，qd，與利福平有交叉耐藥。
對氨基水楊酸(P)：抑菌藥，用法4.0，bid。因常引起胃腸道反應，宜飯后服。
II.6.2 肺外結(jié)核化療方案(1988,WHO)
對懷疑有耐藥菌感染或原發(fā)高耐藥率地區(qū)的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；對能接受全程督導的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；對經(jīng)濟困難的初治患者：2SHRZ/6HT。
對病情輕的患者，可以選用簡易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 復發(fā)患者的處理
短期規(guī)律用藥后自行停藥而復發(fā)者，應在嚴格督導下原方案治療9個月；用較簡易方案或無規(guī)律用藥而復發(fā)者，則需另定方案。
III 病歷書寫要點
III.1 本病特點
青壯年多見，時有便血和穿孔。可合并肺結(jié)核、閉經(jīng)；內(nèi)鏡見病灶為非連續(xù)性，好發(fā)于以回盲部為中心的小腸、大腸；病灶特點為橫行潰瘍(環(huán)狀)或地圖狀，深淺不一，常有圍堤狀隆起，有粘膜集中，假憩室。病理檢查炎癥布全層，無裂溝，鏡檢見干酪型肉芽腫，腸系膜淋巴結(jié)�？梢�。無惡變，抗酸染色或PCR檢測結(jié)核桿菌DNA陽性，抗結(jié)核治療有效。
III.2 癥狀特點
腸結(jié)核80%以上有慢性隱痛，部位與病變位置有關(guān)。進食后因可因胃結(jié)腸反射，腸蠕動加強及腸痙攣而誘發(fā)或加重疼痛，腹瀉或嘔吐后，疼痛可暫時緩解。并發(fā)腸梗阻或穿孔時，腹痛突然加重。結(jié)核性腹膜炎早期腹痛不明顯，也可全程無腹痛。
常有腹瀉，多出現(xiàn)在腹痛后，大便可呈稀水狀、糊狀或膿血便，常于清晨排便。部分病人只有便秘而無腹瀉。便秘與腹瀉交替常被認為是腸結(jié)核典型癥狀。
可有結(jié)核毒血癥的全身表現(xiàn)，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振、體重下降。
腹脹可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂引起，并不一定有腹水。
III.3 體征特點
因病變發(fā)生的部位、范圍及程度，可有不同的體征。常見右下腹腫塊，位較深，質(zhì)地硬，表面不平，有壓痛，相對固定。合并腸梗阻、腸穿孔、局限性腹膜炎時可出現(xiàn)有關(guān)體征，如腸鳴亢進、腸型、壓痛及反跳痛等。
III.4 鑒別診斷 ......
一 腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎接診處理指南
I 常用知識
I.1 胃腸道結(jié)核的好發(fā)部位
消化道結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)性少見。病灶最常位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸、胃和食管。
I.2 腸結(jié)核的病理分型
潰瘍型：受累腸壁淋巴組織出現(xiàn)干酪樣壞死、進而形成潰瘍，邊緣不整，深淺不一，可因慢性穿孔形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺，腸管因纖維組織增生可形成環(huán)形狹窄。血管有閉塞性內(nèi)膜炎，大出血少見。
增生型：多局限在盲腸，腸壁局限性增厚變硬，常有瘤樣腫塊，可引起梗阻。
混合型：病理所見是上兩型的綜合。
I.3 結(jié)核性腹膜炎的病理分型
滲出型：腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物及黃白色或灰白色小結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，草黃色、淡血性或乳糜性。
粘連型：腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢粘連，常出現(xiàn)腸梗阻。
干酪型：腹腔內(nèi)臟器間相互粘連，分隔成內(nèi)有混濁積液的小房，伴干酪樣壞死的組織，形成結(jié)核性膿腫，可形成竇道可瘺管。
混合型：有兩種以上的上述病變并存。
I.4 提示腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)
青壯年有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹塊、原因不明的腸梗阻、腹水、腹壁柔韌感及原因不明的發(fā)熱2周以上；X線鋇餐有回盲部激惹、腸腔狹窄、腸段短縮、腸粘連征象；PPD試驗強陽性；以單核細胞為主的滲出性腹水，一般細菌培養(yǎng)及找瘤細胞均陰性。
I.5 結(jié)核的確診條件
病變組織細菌培養(yǎng)或動物接種證實有結(jié)核桿菌生長；病變中可找到結(jié)核桿菌；鏡下見有結(jié)核結(jié)節(jié)以及干酪樣變化；手術(shù)確實發(fā)現(xiàn)病灶、采取腸系膜淋巴結(jié)活檢，證實有結(jié)核病變。臨床表現(xiàn)典型者抗結(jié)核治療2周以上有效也可確診。
腸結(jié)核的主要并發(fā)癥
II 醫(yī)囑處理
II.1 一般檢查
血、尿、糞常規(guī)，糞檢結(jié)核桿菌；血沉，PPD試驗。
II.2 病原菌診斷
腹水涂片找結(jié)核菌及其培養(yǎng)陽性率低。腹水、瘺口分泌物、大便粘液、活檢組織及膿液行結(jié)核桿菌PCR有助于提高診斷率。
II.3 腹水檢查
參見肝硬化腹水章節(jié)。
II.4 器械檢查
II.4.1 結(jié)腸鏡
可以直接觀察粘膜病變，有時小塊活檢得不到位于粘膜下的肉芽腫，或可結(jié)合內(nèi)鏡細針抽吸細胞學檢查獲得診斷。腸鏡下的典型表現(xiàn)包括不規(guī)則、環(huán)形及放射狀潰瘍；病灶范圍可侵及回盲瓣；呈結(jié)節(jié)樣增生；炎性假息肉和腸腔環(huán)形狹窄。腸結(jié)核因始發(fā)于粘膜下層和淋巴管，活檢不易取到病灶，而在潰瘍旁堤樣隆起的內(nèi)側(cè)緣和增生型結(jié)節(jié)頂端同一部位多次深鑿活檢可提高陽性率。
II.4.2 腹腔鏡
對伴有滲出型結(jié)核性腹膜炎的病例有價值。一般適用于有游離腹水者，對廣泛腹膜粘連者屬禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以發(fā)現(xiàn)少量腹水及行穿刺定位，對腹部包塊鑒別也有幫助。
II.4.4 X線檢查
腹部平片或可發(fā)現(xiàn)鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。X線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸腔外腫塊；腸結(jié)核可有鋇影跳躍征(stierlin sign)，即病變腸段排空過快充盈不佳而其上下的腸段則充盈良好。腸結(jié)核與克羅恩病均可有"節(jié)段性"病變，僅發(fā)現(xiàn)鵝卵石征或線樣征更提示克羅恩病。鋇灌腸不能了解回腸情況，必要時應行全消化道造影。
II.5 一般處理
加強休息和營養(yǎng)，適當用脂肪乳劑和氨基酸靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。
II.6 藥物治療
抗結(jié)核化療應取得患者的知情同意書。注意早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程應用的原則。
II.6.1 化療藥物
鏈霉素(S)：影響結(jié)核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50歲以上或腎功能減退者用0.5-0.75，im，qd。孕婦慎用�？沙霈F(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾，還可出現(xiàn)皮疹、藥物熱等過敏反應。
異煙肼(H)：抑制DNA合成，阻礙細菌細胞壁的合成。用法0.3，qd。大劑量可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制，轉(zhuǎn)氨酶升高�？捎镁S生素B6對抗周圍神經(jīng)炎，但可能影響異煙肼療效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd�？捎懈喂δ軗p害。
吡嗪酰胺(Z)：殺滅細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適和肝功能損害。
乙胺丁醇(E)：抑菌藥。25m/kg，qd。不良反應少，大劑量可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點，一般停藥可恢復。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反應包括胃腸道癥狀、肝腎損害、骨髓抑制、過敏反應和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
利福定(D)：用法0.15，qd，與利福平有交叉耐藥。
對氨基水楊酸(P)：抑菌藥，用法4.0，bid。因常引起胃腸道反應，宜飯后服。
II.6.2 肺外結(jié)核化療方案(1988,WHO)
對懷疑有耐藥菌感染或原發(fā)高耐藥率地區(qū)的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；對能接受全程督導的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；對經(jīng)濟困難的初治患者：2SHRZ/6HT。
對病情輕的患者，可以選用簡易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 復發(fā)患者的處理
短期規(guī)律用藥后自行停藥而復發(fā)者，應在嚴格督導下原方案治療9個月；用較簡易方案或無規(guī)律用藥而復發(fā)者，則需另定方案。
III 病歷書寫要點
III.1 本病特點
青壯年多見，時有便血和穿孔。可合并肺結(jié)核、閉經(jīng)；內(nèi)鏡見病灶為非連續(xù)性，好發(fā)于以回盲部為中心的小腸、大腸；病灶特點為橫行潰瘍(環(huán)狀)或地圖狀，深淺不一，常有圍堤狀隆起，有粘膜集中，假憩室。病理檢查炎癥布全層，無裂溝，鏡檢見干酪型肉芽腫，腸系膜淋巴結(jié)�？梢�。無惡變，抗酸染色或PCR檢測結(jié)核桿菌DNA陽性，抗結(jié)核治療有效。
III.2 癥狀特點
腸結(jié)核80%以上有慢性隱痛，部位與病變位置有關(guān)。進食后因可因胃結(jié)腸反射，腸蠕動加強及腸痙攣而誘發(fā)或加重疼痛，腹瀉或嘔吐后，疼痛可暫時緩解。并發(fā)腸梗阻或穿孔時，腹痛突然加重。結(jié)核性腹膜炎早期腹痛不明顯，也可全程無腹痛。
常有腹瀉，多出現(xiàn)在腹痛后，大便可呈稀水狀、糊狀或膿血便，常于清晨排便。部分病人只有便秘而無腹瀉。便秘與腹瀉交替常被認為是腸結(jié)核典型癥狀。
可有結(jié)核毒血癥的全身表現(xiàn)，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振、體重下降。
腹脹可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂引起，并不一定有腹水。
III.3 體征特點
因病變發(fā)生的部位、范圍及程度，可有不同的體征。常見右下腹腫塊，位較深，質(zhì)地硬，表面不平，有壓痛，相對固定。合并腸梗阻、腸穿孔、局限性腹膜炎時可出現(xiàn)有關(guān)體征，如腸鳴亢進、腸型、壓痛及反跳痛等。
III.4 鑒別診斷 ......
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