臨床診斷思維 .doc
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參見附件(47kb)。
臨床診斷思維--------------------------------------------------------------------------------
診斷方法--確定診斷的步驟
正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進行預(yù)防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過下列三個步驟：調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復(fù)實踐、驗證診斷。
(一)調(diào)查了解、搜集資料
這是診斷疾病的第一步。對疾病的認識，首先就要了解癥狀和體征，以及進行必要的輔助檢查，正確的診斷來源于周密的調(diào)查研究。詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和其他的輔助檢查。 1.真實性
詢問病史和進行各種檢查時，必須要從病人的自覺癥狀和客觀體征的實際出發(fā)，實事求是，嚴肅認真。切勿主觀臆測和先人為主。主觀、片面和不準確的資料是導(dǎo)致錯誤診斷的常見原因。例如，有時病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，不是當時測得的結(jié)果，而是來自病人自己的陳述或系醫(yī)務(wù)人員主觀猜測的。
2.系統(tǒng)性
病人述說病史時，常常缺乏條理性。醫(yī)生應(yīng)隨時考慮可以引起所述癥狀的發(fā)展過程和互相間的聯(lián)系，逐一深人詢問。在進行體格檢查時，既要從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細致地檢查，又要注意體征與癥狀之間的關(guān)系，找出進一步深人檢查的線索，全面而有重點地進行必要的檢查，以保證資料的系統(tǒng)性。例如，一名女病人，兩頰發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖部可聽到兩期性雜音、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢有凹陷性水腫。結(jié)合其既往史曾數(shù)次患"扁桃體炎"，咽病、發(fā)熱；此次因心悸、氣短、下肢浮腫已一月余而來就診。根據(jù)此病人病史和體征，就可以初步診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全、慢性心功能不全等。
3.全面性
調(diào)查不僅要客觀，而且要全面。病史應(yīng)能反映疾病的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過的全部變化，體格檢查也要全面細致地查清整個身體的健康狀況。然后根據(jù)癥狀和體征提示的線索，進行必要的實驗室檢查、器械檢查和功能檢查，借以了解病人的整體情況。從病人的整體出發(fā)，才能做出全面而正確的診斷。對病史和各種客觀檢查不宜有所偏廢或忽視。例如，一位心悸、失眠的病人，由于醫(yī)師忽略了檢查甲狀腺及有關(guān)的實驗檢查和功能檢查，結(jié)果遺漏了主病"甲狀腺功能亢進"，誤診為"神經(jīng)衰弱"。
(二)分析綜合、提出診斷
病人所提供的資料，往往較零亂，缺乏系統(tǒng)性，有些可能與現(xiàn)病無關(guān)。要想完全反映疾病的本質(zhì)，醫(yī)生就必須將調(diào)查所得到的資料進行歸納整理。去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以綜合、推理、考慮哪種病比較接近病人的實際情況，逐一進行鑒別，最后得出初步診斷。在進行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，要運用辯證唯物主義的觀點，特別要注意以下幾個問題。
1.臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)病人的癥狀、體征和其他檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義。如心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音，這是一個臨床表現(xiàn)，其疾病本質(zhì)是二尖瓣狹窄，而這個變化一般是由風濕病引起的。疾病的臨床表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，如何透過復(fù)雜的臨床表現(xiàn)去認識疾病的本質(zhì)，這就要求我們必須掌握各種癥狀、體征及各項檢查結(jié)果和疾病本質(zhì)的關(guān)系。只有這樣，才能做出正確的判斷。
2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜，常常包括有許多癥狀、體征和各項檢查結(jié)果。這就要求在復(fù)雜的現(xiàn)象中，分清主次，找出其主要表現(xiàn)，進而抓住本質(zhì)。例如病人有腹脹、食欲不振、腹瀉、心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征，其中腹脹、惡心、食欲不振、腹瀉是消化系統(tǒng)癥狀，心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺是循環(huán)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合心尖部有雷鳴樣舒張中晚期雜音，加以頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的，而腹脹、腹瀉、惡心、食欲不振等只是次要的。這是由于胃腸道淤血所致。只有這樣抓住了主要表現(xiàn)，才能得出正確的診斷。
3.局部與整體人體是由多種組織和器官組成的統(tǒng)一整體。整體活動是靠各個組織和器官發(fā)揮其特有的功能，并相互配合、相互制約而完成的。局部病變可以影響整體，整體的異常也可以突出于某一局部。例如，局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，而風濕熱是全身性病，卻可以突出表現(xiàn)為心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等局部病變。所以，對疾病的診斷必須結(jié)合整體來考慮，要防止片面地、孤立地對待臨床表現(xiàn)。
4.共性與個性不同的疾病可有相同的征象，即這些疾病的共性；這些病又各有其獨特的臨床特點，即該病的個性。例如水腫，可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點，這是個性，也就是特殊性。如心臟病性水腫因受重力的影響，常開始于下肢，并與體位有關(guān)；而腎臟病性水腫則首先出現(xiàn)于皮下的疏松組織如眼瞼等處；肝臟病性水腫主要伴有腹水。在分析臨床資料時，既要注意共性，又要注意個性，以提高正確診斷率。
5.典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)為人們所熟知，不難診斷。但某些疾病可呈多種"類型"，給人以許多模糊的假象。其實所謂"典型"病例只占少數(shù)，相當多的病人臨床表現(xiàn)并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴發(fā)；通常是稀有的癥狀，在某些病人可以作為突出的癥狀出現(xiàn)。如果考慮不周全，很可能造成誤診。臨床癥狀如此多變，體征和實驗室材料也可因病情不同而異乎尋常。如腸穿孔腹膜炎一般應(yīng)有腹痛和腹肌緊張，但傷寒病有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣也不明顯。
6.原發(fā)與繼發(fā)病變在甲處而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處的事例甚多。如冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質(zhì)對正確處理原發(fā)病有重要意義。對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療而未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮有新的情況，進行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能，切勿輕率放過。
7.器質(zhì)性疾病與功能性疾病任何一種疾病都可以有病變而無癥狀，也可以主觀癥狀的出現(xiàn)先于客觀發(fā)現(xiàn)。一些功能性疾病又可以有酷似器質(zhì)性疾病的訴說而并無異常發(fā)現(xiàn)。所以，對一些主訴較多而一時無客觀發(fā)現(xiàn)者，除非很有把握，切勿輕易以"官能癥"處理。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。對"一過性"而原因未明的疾病，也要盡可能在其發(fā)作時注意觀察之后再作結(jié)論。當鑒別器質(zhì)性疾病與神經(jīng)官能癥有困難時，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒有充分根據(jù)可以排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。
8.常見病與少見病對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應(yīng)考慮能產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病、多發(fā)病，但又必須結(jié)合其他資料，如病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)等一起考慮。例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應(yīng)作必要的細菌學(xué)檢查，以明確診斷。要結(jié)合發(fā)病的時間，地點及病人來考慮所患何病。南方瘧疾多見，北方卻少見；有些男性多患的病，女性卻少見。反之亦然。
9.一元論與多元論在臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點 ......
臨床診斷思維--------------------------------------------------------------------------------
診斷方法--確定診斷的步驟
正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進行預(yù)防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過下列三個步驟：調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復(fù)實踐、驗證診斷。
(一)調(diào)查了解、搜集資料
這是診斷疾病的第一步。對疾病的認識，首先就要了解癥狀和體征，以及進行必要的輔助檢查，正確的診斷來源于周密的調(diào)查研究。詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和其他的輔助檢查。 1.真實性
詢問病史和進行各種檢查時，必須要從病人的自覺癥狀和客觀體征的實際出發(fā)，實事求是，嚴肅認真。切勿主觀臆測和先人為主。主觀、片面和不準確的資料是導(dǎo)致錯誤診斷的常見原因。例如，有時病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，不是當時測得的結(jié)果，而是來自病人自己的陳述或系醫(yī)務(wù)人員主觀猜測的。
2.系統(tǒng)性
病人述說病史時，常常缺乏條理性。醫(yī)生應(yīng)隨時考慮可以引起所述癥狀的發(fā)展過程和互相間的聯(lián)系，逐一深人詢問。在進行體格檢查時，既要從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細致地檢查，又要注意體征與癥狀之間的關(guān)系，找出進一步深人檢查的線索，全面而有重點地進行必要的檢查，以保證資料的系統(tǒng)性。例如，一名女病人，兩頰發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖部可聽到兩期性雜音、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢有凹陷性水腫。結(jié)合其既往史曾數(shù)次患"扁桃體炎"，咽病、發(fā)熱；此次因心悸、氣短、下肢浮腫已一月余而來就診。根據(jù)此病人病史和體征，就可以初步診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全、慢性心功能不全等。
3.全面性
調(diào)查不僅要客觀，而且要全面。病史應(yīng)能反映疾病的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過的全部變化，體格檢查也要全面細致地查清整個身體的健康狀況。然后根據(jù)癥狀和體征提示的線索，進行必要的實驗室檢查、器械檢查和功能檢查，借以了解病人的整體情況。從病人的整體出發(fā)，才能做出全面而正確的診斷。對病史和各種客觀檢查不宜有所偏廢或忽視。例如，一位心悸、失眠的病人，由于醫(yī)師忽略了檢查甲狀腺及有關(guān)的實驗檢查和功能檢查，結(jié)果遺漏了主病"甲狀腺功能亢進"，誤診為"神經(jīng)衰弱"。
(二)分析綜合、提出診斷
病人所提供的資料，往往較零亂，缺乏系統(tǒng)性，有些可能與現(xiàn)病無關(guān)。要想完全反映疾病的本質(zhì)，醫(yī)生就必須將調(diào)查所得到的資料進行歸納整理。去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以綜合、推理、考慮哪種病比較接近病人的實際情況，逐一進行鑒別，最后得出初步診斷。在進行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，要運用辯證唯物主義的觀點，特別要注意以下幾個問題。
1.臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)病人的癥狀、體征和其他檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義。如心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音，這是一個臨床表現(xiàn)，其疾病本質(zhì)是二尖瓣狹窄，而這個變化一般是由風濕病引起的。疾病的臨床表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，如何透過復(fù)雜的臨床表現(xiàn)去認識疾病的本質(zhì)，這就要求我們必須掌握各種癥狀、體征及各項檢查結(jié)果和疾病本質(zhì)的關(guān)系。只有這樣，才能做出正確的判斷。
2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜，常常包括有許多癥狀、體征和各項檢查結(jié)果。這就要求在復(fù)雜的現(xiàn)象中，分清主次，找出其主要表現(xiàn)，進而抓住本質(zhì)。例如病人有腹脹、食欲不振、腹瀉、心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征，其中腹脹、惡心、食欲不振、腹瀉是消化系統(tǒng)癥狀，心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺是循環(huán)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合心尖部有雷鳴樣舒張中晚期雜音，加以頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的，而腹脹、腹瀉、惡心、食欲不振等只是次要的。這是由于胃腸道淤血所致。只有這樣抓住了主要表現(xiàn)，才能得出正確的診斷。
3.局部與整體人體是由多種組織和器官組成的統(tǒng)一整體。整體活動是靠各個組織和器官發(fā)揮其特有的功能，并相互配合、相互制約而完成的。局部病變可以影響整體，整體的異常也可以突出于某一局部。例如，局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，而風濕熱是全身性病，卻可以突出表現(xiàn)為心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等局部病變。所以，對疾病的診斷必須結(jié)合整體來考慮，要防止片面地、孤立地對待臨床表現(xiàn)。
4.共性與個性不同的疾病可有相同的征象，即這些疾病的共性；這些病又各有其獨特的臨床特點，即該病的個性。例如水腫，可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點，這是個性，也就是特殊性。如心臟病性水腫因受重力的影響，常開始于下肢，并與體位有關(guān)；而腎臟病性水腫則首先出現(xiàn)于皮下的疏松組織如眼瞼等處；肝臟病性水腫主要伴有腹水。在分析臨床資料時，既要注意共性，又要注意個性，以提高正確診斷率。
5.典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)為人們所熟知，不難診斷。但某些疾病可呈多種"類型"，給人以許多模糊的假象。其實所謂"典型"病例只占少數(shù)，相當多的病人臨床表現(xiàn)并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴發(fā)；通常是稀有的癥狀，在某些病人可以作為突出的癥狀出現(xiàn)。如果考慮不周全，很可能造成誤診。臨床癥狀如此多變，體征和實驗室材料也可因病情不同而異乎尋常。如腸穿孔腹膜炎一般應(yīng)有腹痛和腹肌緊張，但傷寒病有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣也不明顯。
6.原發(fā)與繼發(fā)病變在甲處而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處的事例甚多。如冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質(zhì)對正確處理原發(fā)病有重要意義。對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療而未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮有新的情況，進行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能，切勿輕率放過。
7.器質(zhì)性疾病與功能性疾病任何一種疾病都可以有病變而無癥狀，也可以主觀癥狀的出現(xiàn)先于客觀發(fā)現(xiàn)。一些功能性疾病又可以有酷似器質(zhì)性疾病的訴說而并無異常發(fā)現(xiàn)。所以，對一些主訴較多而一時無客觀發(fā)現(xiàn)者，除非很有把握，切勿輕易以"官能癥"處理。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。對"一過性"而原因未明的疾病，也要盡可能在其發(fā)作時注意觀察之后再作結(jié)論。當鑒別器質(zhì)性疾病與神經(jīng)官能癥有困難時，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒有充分根據(jù)可以排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。
8.常見病與少見病對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應(yīng)考慮能產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病、多發(fā)病，但又必須結(jié)合其他資料，如病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)等一起考慮。例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應(yīng)作必要的細菌學(xué)檢查，以明確診斷。要結(jié)合發(fā)病的時間，地點及病人來考慮所患何病。南方瘧疾多見，北方卻少見；有些男性多患的病，女性卻少見。反之亦然。
9.一元論與多元論在臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點 ......
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