歐洲呼吸學(xué)會和歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會對成人下呼吸道感染診治指南的修訂.pdf
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書 書 書
作者單位: !!"""! 沈陽, 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾
病科
通信作者: 陳佰義, #$%&’: ()*+,%&-&./0!./1 (2$
·國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)·
歐洲呼吸學(xué)會和歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會對
成人下呼吸道感染診治指南的修訂
張靜萍3 陳佰義
3 3 社區(qū)獲得性下呼吸道感染 (45678) 主要包括社區(qū)獲得
性肺炎 (9:;) 及感染導(dǎo)致的慢性支氣管炎 (以下簡稱慢支)
和慢性阻塞性肺疾病(9<;=)的急性加重(:#9> 及
:#9<;=) 等, 許多國家均制訂了相關(guān)指南。指南的實施對
降低住院率、 縮短住院時間等方面起到一定作用。但既往
9:; 指南仍存在不足之處, 表現(xiàn)為臨床證據(jù)不充分, 且僅限
于 9:;, 較少提及:#9> 及:#9<;= 的診治。歐洲呼吸學(xué)會
(#5?) 、 歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會 (#?9@7=) 組織相關(guān)
領(lǐng)域的專家回顧分析了近 A""" 篇文獻(xiàn), 共同修訂了成人
45678 診治指南 (以下簡稱指南) [!, B], 除 9:; 外, 還特別推
薦 :#9> 及 :#9<;= 的診治方案。以下簡要介紹該指南的
主要內(nèi)容以饗讀者。
一、 社區(qū)獲得性 45678 的診斷與鑒別診斷
9:; 的診斷主要圍繞以下問題: 如何診斷與鑒別診斷、如何治療、 如何預(yù)防等。首先應(yīng)判斷是肺部感染還是其他非
感染性疾病, 然后區(qū)分是其他 45678 還是肺炎, 再次是病毒
性肺炎還是細(xì)菌性肺炎。指南強(qiáng)調(diào), 必須鑒別易與 9:; 混
淆的疾病, 包括支氣管哮喘、 9<;=、 心力衰竭和肺栓塞等。
在鑒別診斷中應(yīng)注意: 對于有吞咽困難者如出現(xiàn)急性 45678
癥狀首先應(yīng)除外吸入性肺炎; 年齡 C .D 歲、 端坐呼吸、 心尖
搏動移位和 (或) 有心肌梗死病史者高度提示左室功能不
全; 肺栓塞患者有時僅表現(xiàn)為急性咳嗽, 很難與 45678 鑒別,但如果沒有深靜脈血栓形成或肺栓塞史、 近 A 周內(nèi)制動、 咯
血、 脈搏 C !"" 次E $&+、 惡性腫瘤, 則肺栓塞可能性不大; 如
果出現(xiàn)氣喘、 呼氣延長、 有吸煙史及過敏癥等四項中的兩項
及以上者, 須行肺功能檢查以確定是否為慢性肺臟疾病。臨
床上幾乎不可能區(qū)分氣管炎與支氣管炎, 兩者常同時存在,急性氣管支氣管炎通常稱為急性支氣管炎。鑒別肺炎與支
氣管炎十分重要, 因為肺炎病情通常較重, 易出現(xiàn)并發(fā)癥, 病
程遷延, 胸部 F 線攝片是鑒別是否存在肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但
由于臨床上社區(qū)獲得性 45678 中僅 DG H !"G為 9:;, 故對
每位出現(xiàn) 45678 癥狀的患者均行胸部 F 線攝片檢查既不可
行也會導(dǎo)致資源浪費, 指南提出, 僅對出現(xiàn)急性咳嗽及以下
癥狀體征之一 (新出現(xiàn)肺部局灶性體征、 呼吸困難、 呼吸增
快、 發(fā)熱 C A I) 者應(yīng)疑診為肺炎, 并行胸部 F 線攝片檢查。
二、 住院標(biāo)準(zhǔn)與病情嚴(yán)重程度評估
判斷患者是否需要住院之前, 至少應(yīng)用一種客觀的評分
系統(tǒng)對危險度進(jìn)行估計, 肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分 (;?7) 和 9J5>
指數(shù) (神志改變、 尿素氮、 呼吸頻率、 血壓) 均可。指南提出,9:; 的入院指征為: 患者 ;?7 評分為!或"級、 9J5> 指數(shù)!B。量化的指標(biāo)客觀且利于醫(yī)生判斷, 但在判斷是否需要
住院時, 也應(yīng)考慮與肺炎嚴(yán)重程度不相關(guān)的社會因素。
美國胸科學(xué)會 (:6?) B""! 版指南中[/], 重癥 9:; 的標(biāo)
準(zhǔn)是符合以下B 條主要標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條或 / 條次要標(biāo)準(zhǔn)
中的B 條。主要標(biāo)準(zhǔn): 需要機(jī)械通氣、 有感染性休克。次要
標(biāo)準(zhǔn): (!) 收縮壓"K" $$ LM (! $$ LM N "O !// P;%) ; (B) 肺
部有多葉病變; (/) ;%
究表明, 此標(biāo)準(zhǔn)同時具有較高的敏感性和特異性。指南對重
癥 9:; 并需入住 79J 的判定標(biāo)準(zhǔn)主要參考了 :6? B""! 版
的指南, 提出以下A 項至少出現(xiàn) B 項者提示為重癥肺炎: 收
縮壓 R K" $$ LM、 嚴(yán)重呼吸衰竭 (;%
線片提示B 個以上肺葉受累 (多肺葉受累) 以及需要機(jī)械通
氣或需要升壓藥 C A )。
指南提及了慢支E 9<;= 病情嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn), 且
進(jìn)一步明確了 :#9>E :#9<;= 入院指征。慢支E 9<;= 病情
嚴(yán)重程度根據(jù)第一秒鐘用力呼氣容積 (Q#S! ) 分為輕度
(Q#S! 占預(yù)計值百分比!T"G) 、 中度 (Q#S! 占預(yù)計值百分
比為D"G H T"G) 、 重度 (Q#S! 占預(yù)計值百分比為 /"G H
D"G) 和極重度 (Q#S! 占預(yù)計值百分比 R /"G) 。:#9>E
:#9<;= 入院指征主要包括: 具有高危合并癥 (肺炎、 心律失
常、 充血性心力衰竭、 糖尿病、 腎功能不全、 肝衰竭) 、 院外治
療無效、 呼吸困難加重、 低氧血癥加重、 低碳酸血癥加重、 神
志改變、 患者無自理能力、 癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)食和睡眠、 診斷不
確切以及無條件進(jìn)行家庭護(hù)理者。
三、 病原學(xué)檢查
初級保健醫(yī)師一般無需為 45678 患者做病原學(xué)檢查, 因
為病原學(xué)檢查的意義在于篩選出可能從抗感染治療獲益或
應(yīng)用窄譜抗菌藥物以減少花費、 避免副作用的患者。但兒
童、 有嚴(yán)重慢性合并癥的老人應(yīng)行病原學(xué)檢查。
住院 9:; 患者應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重性行相關(guān)實驗室和微
生物學(xué)檢查 (表!) , 包括血細(xì)菌培養(yǎng)。必要時用侵入性手段
取無菌標(biāo)本, 包括對有明顯胸腔積液者行診斷性胸腔穿刺
術(shù)、 對肺部有局灶性浸潤和非侵入性手段未能確診的重患行
經(jīng)胸針吸術(shù)、 經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷、 支氣管肺泡灌洗。
膿痰應(yīng)行革蘭染色, 標(biāo)本應(yīng)及時處理。膿痰細(xì)菌培養(yǎng)與革蘭
染色結(jié)果一致對鑒定細(xì)菌種屬和藥敏試驗有意義。 嚴(yán)重
· " / " ! · 中華內(nèi)科雜志B"". 年!B 月第AD 卷第!B 期3 9)&+ U 7+V*W+ @*I, =*(*$,*W B"".,S2’ AD,X21 !B表!! 下呼吸道感染抗感染治療方案
治療地點 感染類型 病情嚴(yán)重性 首選藥物 備選藥物
社區(qū) "#$%& 輕、 中、 重癥 阿莫西林或四環(huán)素 阿莫西林’克拉維酸, 阿奇霉素
左氧氟沙星’莫西沙星
醫(yī)院 ()*+ 輕癥 阿莫西林或四環(huán)素 阿莫西林’克拉維酸, 阿奇霉素
左氧氟沙星’莫西沙星
醫(yī)院 ()*+ 中 ,重癥 阿莫西林’克拉維酸 左氧氟沙星’莫西沙星
醫(yī)院 ()*+ 中 ,重癥, 有銅綠假單! 胞菌感染危險因素
環(huán)丙沙星
醫(yī)院 (-* 非重癥 青霉素 . 聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類 左氧氟沙星’莫西沙星
氨基青霉素聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類
阿莫西林’克拉維酸聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類
第二、 三代頭孢菌素聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類
醫(yī)院 (-* 重癥 第三代頭孢菌素 /大環(huán)內(nèi)酯類 第三代頭孢菌素 /左氧氟沙星、 莫西沙星
醫(yī)院 (-* 重癥, 有銅綠假單胞! 菌感染危險因素
抗假單胞菌頭孢菌素 /環(huán)丙沙星 酰、 脲基青霉素’酶抑制劑 /環(huán)丙沙星或
碳青霉烯類 /環(huán)丙沙星
醫(yī)院 支氣管
擴(kuò)張癥
無銅綠假單胞菌 阿莫西林’克拉維酸! 感染危險因素 左氧氟沙星’莫西沙星
有銅綠假單胞菌 環(huán)丙沙星! 感染危險因素
表"! 下呼吸道感染常見病原體的診斷手段
病原體 標(biāo)本 快速試驗 常規(guī)試驗 評價
肺炎鏈球菌 血液 血培養(yǎng) 陽性率01 , 231 (0 4 內(nèi)采集標(biāo)本)
痰 革蘭染色 培養(yǎng) 膿痰陽性率561 , 071
8 971陽性菌有意義 ......
作者單位: !!"""! 沈陽, 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾
病科
通信作者: 陳佰義, #$%&’: ()*+,%&-&./0!./1 (2$
·國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)·
歐洲呼吸學(xué)會和歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會對
成人下呼吸道感染診治指南的修訂
張靜萍3 陳佰義
3 3 社區(qū)獲得性下呼吸道感染 (45678) 主要包括社區(qū)獲得
性肺炎 (9:;) 及感染導(dǎo)致的慢性支氣管炎 (以下簡稱慢支)
和慢性阻塞性肺疾病(9<;=)的急性加重(:#9> 及
:#9<;=) 等, 許多國家均制訂了相關(guān)指南。指南的實施對
降低住院率、 縮短住院時間等方面起到一定作用。但既往
9:; 指南仍存在不足之處, 表現(xiàn)為臨床證據(jù)不充分, 且僅限
于 9:;, 較少提及:#9> 及:#9<;= 的診治。歐洲呼吸學(xué)會
(#5?) 、 歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會 (#?9@7=) 組織相關(guān)
領(lǐng)域的專家回顧分析了近 A""" 篇文獻(xiàn), 共同修訂了成人
45678 診治指南 (以下簡稱指南) [!, B], 除 9:; 外, 還特別推
薦 :#9> 及 :#9<;= 的診治方案。以下簡要介紹該指南的
主要內(nèi)容以饗讀者。
一、 社區(qū)獲得性 45678 的診斷與鑒別診斷
9:; 的診斷主要圍繞以下問題: 如何診斷與鑒別診斷、如何治療、 如何預(yù)防等。首先應(yīng)判斷是肺部感染還是其他非
感染性疾病, 然后區(qū)分是其他 45678 還是肺炎, 再次是病毒
性肺炎還是細(xì)菌性肺炎。指南強(qiáng)調(diào), 必須鑒別易與 9:; 混
淆的疾病, 包括支氣管哮喘、 9<;=、 心力衰竭和肺栓塞等。
在鑒別診斷中應(yīng)注意: 對于有吞咽困難者如出現(xiàn)急性 45678
癥狀首先應(yīng)除外吸入性肺炎; 年齡 C .D 歲、 端坐呼吸、 心尖
搏動移位和 (或) 有心肌梗死病史者高度提示左室功能不
全; 肺栓塞患者有時僅表現(xiàn)為急性咳嗽, 很難與 45678 鑒別,但如果沒有深靜脈血栓形成或肺栓塞史、 近 A 周內(nèi)制動、 咯
血、 脈搏 C !"" 次E $&+、 惡性腫瘤, 則肺栓塞可能性不大; 如
果出現(xiàn)氣喘、 呼氣延長、 有吸煙史及過敏癥等四項中的兩項
及以上者, 須行肺功能檢查以確定是否為慢性肺臟疾病。臨
床上幾乎不可能區(qū)分氣管炎與支氣管炎, 兩者常同時存在,急性氣管支氣管炎通常稱為急性支氣管炎。鑒別肺炎與支
氣管炎十分重要, 因為肺炎病情通常較重, 易出現(xiàn)并發(fā)癥, 病
程遷延, 胸部 F 線攝片是鑒別是否存在肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但
由于臨床上社區(qū)獲得性 45678 中僅 DG H !"G為 9:;, 故對
每位出現(xiàn) 45678 癥狀的患者均行胸部 F 線攝片檢查既不可
行也會導(dǎo)致資源浪費, 指南提出, 僅對出現(xiàn)急性咳嗽及以下
癥狀體征之一 (新出現(xiàn)肺部局灶性體征、 呼吸困難、 呼吸增
快、 發(fā)熱 C A I) 者應(yīng)疑診為肺炎, 并行胸部 F 線攝片檢查。
二、 住院標(biāo)準(zhǔn)與病情嚴(yán)重程度評估
判斷患者是否需要住院之前, 至少應(yīng)用一種客觀的評分
系統(tǒng)對危險度進(jìn)行估計, 肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分 (;?7) 和 9J5>
指數(shù) (神志改變、 尿素氮、 呼吸頻率、 血壓) 均可。指南提出,9:; 的入院指征為: 患者 ;?7 評分為!或"級、 9J5> 指數(shù)!B。量化的指標(biāo)客觀且利于醫(yī)生判斷, 但在判斷是否需要
住院時, 也應(yīng)考慮與肺炎嚴(yán)重程度不相關(guān)的社會因素。
美國胸科學(xué)會 (:6?) B""! 版指南中[/], 重癥 9:; 的標(biāo)
準(zhǔn)是符合以下B 條主要標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條或 / 條次要標(biāo)準(zhǔn)
中的B 條。主要標(biāo)準(zhǔn): 需要機(jī)械通氣、 有感染性休克。次要
標(biāo)準(zhǔn): (!) 收縮壓"K" $$ LM (! $$ LM N "O !// P;%) ; (B) 肺
部有多葉病變; (/) ;%
究表明, 此標(biāo)準(zhǔn)同時具有較高的敏感性和特異性。指南對重
癥 9:; 并需入住 79J 的判定標(biāo)準(zhǔn)主要參考了 :6? B""! 版
的指南, 提出以下A 項至少出現(xiàn) B 項者提示為重癥肺炎: 收
縮壓 R K" $$ LM、 嚴(yán)重呼吸衰竭 (;%
線片提示B 個以上肺葉受累 (多肺葉受累) 以及需要機(jī)械通
氣或需要升壓藥 C A )。
指南提及了慢支E 9<;= 病情嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn), 且
進(jìn)一步明確了 :#9>E :#9<;= 入院指征。慢支E 9<;= 病情
嚴(yán)重程度根據(jù)第一秒鐘用力呼氣容積 (Q#S! ) 分為輕度
(Q#S! 占預(yù)計值百分比!T"G) 、 中度 (Q#S! 占預(yù)計值百分
比為D"G H T"G) 、 重度 (Q#S! 占預(yù)計值百分比為 /"G H
D"G) 和極重度 (Q#S! 占預(yù)計值百分比 R /"G) 。:#9>E
:#9<;= 入院指征主要包括: 具有高危合并癥 (肺炎、 心律失
常、 充血性心力衰竭、 糖尿病、 腎功能不全、 肝衰竭) 、 院外治
療無效、 呼吸困難加重、 低氧血癥加重、 低碳酸血癥加重、 神
志改變、 患者無自理能力、 癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)食和睡眠、 診斷不
確切以及無條件進(jìn)行家庭護(hù)理者。
三、 病原學(xué)檢查
初級保健醫(yī)師一般無需為 45678 患者做病原學(xué)檢查, 因
為病原學(xué)檢查的意義在于篩選出可能從抗感染治療獲益或
應(yīng)用窄譜抗菌藥物以減少花費、 避免副作用的患者。但兒
童、 有嚴(yán)重慢性合并癥的老人應(yīng)行病原學(xué)檢查。
住院 9:; 患者應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重性行相關(guān)實驗室和微
生物學(xué)檢查 (表!) , 包括血細(xì)菌培養(yǎng)。必要時用侵入性手段
取無菌標(biāo)本, 包括對有明顯胸腔積液者行診斷性胸腔穿刺
術(shù)、 對肺部有局灶性浸潤和非侵入性手段未能確診的重患行
經(jīng)胸針吸術(shù)、 經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷、 支氣管肺泡灌洗。
膿痰應(yīng)行革蘭染色, 標(biāo)本應(yīng)及時處理。膿痰細(xì)菌培養(yǎng)與革蘭
染色結(jié)果一致對鑒定細(xì)菌種屬和藥敏試驗有意義。 嚴(yán)重
· " / " ! · 中華內(nèi)科雜志B"". 年!B 月第AD 卷第!B 期3 9)&+ U 7+V*W+ @*I, =*(*$,*W B"".,S2’ AD,X21 !B表!! 下呼吸道感染抗感染治療方案
治療地點 感染類型 病情嚴(yán)重性 首選藥物 備選藥物
社區(qū) "#$%& 輕、 中、 重癥 阿莫西林或四環(huán)素 阿莫西林’克拉維酸, 阿奇霉素
左氧氟沙星’莫西沙星
醫(yī)院 ()*+ 輕癥 阿莫西林或四環(huán)素 阿莫西林’克拉維酸, 阿奇霉素
左氧氟沙星’莫西沙星
醫(yī)院 ()*+ 中 ,重癥 阿莫西林’克拉維酸 左氧氟沙星’莫西沙星
醫(yī)院 ()*+ 中 ,重癥, 有銅綠假單! 胞菌感染危險因素
環(huán)丙沙星
醫(yī)院 (-* 非重癥 青霉素 . 聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類 左氧氟沙星’莫西沙星
氨基青霉素聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類
阿莫西林’克拉維酸聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類
第二、 三代頭孢菌素聯(lián)用或不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類
醫(yī)院 (-* 重癥 第三代頭孢菌素 /大環(huán)內(nèi)酯類 第三代頭孢菌素 /左氧氟沙星、 莫西沙星
醫(yī)院 (-* 重癥, 有銅綠假單胞! 菌感染危險因素
抗假單胞菌頭孢菌素 /環(huán)丙沙星 酰、 脲基青霉素’酶抑制劑 /環(huán)丙沙星或
碳青霉烯類 /環(huán)丙沙星
醫(yī)院 支氣管
擴(kuò)張癥
無銅綠假單胞菌 阿莫西林’克拉維酸! 感染危險因素 左氧氟沙星’莫西沙星
有銅綠假單胞菌 環(huán)丙沙星! 感染危險因素
表"! 下呼吸道感染常見病原體的診斷手段
病原體 標(biāo)本 快速試驗 常規(guī)試驗 評價
肺炎鏈球菌 血液 血培養(yǎng) 陽性率01 , 231 (0 4 內(nèi)采集標(biāo)本)
痰 革蘭染色 培養(yǎng) 膿痰陽性率561 , 071
8 971陽性菌有意義 ......
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