抑郁癥在綜合醫(yī)院門診的臨床處理策略.ppt
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參見附件(325kb)。
抑郁癥在綜合醫(yī)院門診
的臨床處理策略
主要內(nèi)容
? 抑郁癥的臨床特征
? 抑郁癥在各類門診中的分布
? 門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)
? 抑郁癥在門診治療中需要考慮的因素
? 門診中抑郁癥的處理策略
* 處方原則
* 提高治療依從性的策略
* 告誡家屬：危機(jī)的識(shí)別與處理
一、抑郁癥臨床特征
抑郁癥的臨床特征
? "三低"癥狀：
? 情緒低落
? 思維遲緩
? 意志減退
? "六無"癥狀：
? 無趣
? 無助
? 無望
? 無用
? 無力
? 無價(jià)值
抑郁癥的臨床特征
按癥狀分類
* 輕度: 心境惡劣
亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥)
混合性焦慮抑郁障礙
* 中度：抑郁癥
多種抑郁發(fā)作狀態(tài)
* 重度：精神病性抑郁
抑郁性木僵
危機(jī)狀態(tài)(包括急性應(yīng)激反應(yīng))
二、抑郁癥
在各類門診的分布
抑郁癥在
各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的分布
? 在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均很常見。
? 平均約占10%
? 大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院就診，? 只有不到10%的患者到精神病�？漆t(yī)院就診。
? 多數(shù)患者的臨床僅表現(xiàn)為輕度抑郁。
? 抑郁癥中60%是輕度;30%是中度;10%是重度。
? 是普通內(nèi)科門診中最常見的一種精神障礙
約占內(nèi)科門診總數(shù)的30%
臨床各科中均不少見
其中以心血管,神內(nèi)科,消化,呼吸,內(nèi)分泌更多見.
卒中后抑郁(PSD)
?在急性卒中后，PSD發(fā)生率：50%
?卒中后的門診病人患病率：?30%
?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性發(fā)生
抑郁
PSD的危險(xiǎn)因素
?左前腦損害(尤其是尾狀核)
?失語
?獨(dú)居
?重性抑郁發(fā)作史
?精神障礙史和/或腦血管障礙史
?心境障礙的家族史
帕金森病中抑郁障礙的危險(xiǎn)因素
?女性
?過去的抑郁障礙病史
?運(yùn)動(dòng)遲緩
?步態(tài)不穩(wěn)(而不是以震顫為主的綜合征)
?帕金森病的發(fā)病年齡較早
癲癇和抑郁障礙
?高達(dá)20%的顳葉癲癇病人患有中度或重度 的抑郁障礙
* 62%的難治性、復(fù)雜部分性抽搐病人有抑郁障礙史
多發(fā)性硬化(MS)和抑郁障礙
?對抑郁障礙有特別的易感性(比一般人口多13倍)
?在患情感障礙的MS病人中，抑郁障礙最常見(18%至27%)
? MS早期可能表現(xiàn)為抑郁癥
? 疾病預(yù)后不良,精神負(fù)擔(dān)巨大,易致抑郁.
抑郁障礙的臨床分布
Goldberg和Huxley(1980)
三、門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ①
? 輕中度抑郁狀態(tài)較多。
? 心境惡劣
? 亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥)
? 混合性焦慮抑郁障礙
? 治療未徹底緩解的抑郁癥
? 腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁
? 藥源性抑郁狀態(tài)
? 其它：各種抑郁癥的不同治療階段
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ②
? 軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。
? 睡眠障礙-98%
? 持續(xù)疲勞―83%
? 慢性疼痛―42%
? 眾多的心血管癥狀
? 胃腸道功能失調(diào)
? 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂
? 內(nèi)分泌障礙
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ③
常見的軀體主訴(續(xù))
胸悶-58.1%
心慌-54.8%
肢體乏力- 45.4%
頭昏-38.7%
尿頻-38.7%
頭痛-35.5%
胸痛-32.3%
(國內(nèi))
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ④
故在貌似軀體疾病就診者中
雖有嚴(yán)重癥狀
無陽性體征
無實(shí)驗(yàn)室陽性發(fā)現(xiàn)
無器質(zhì)性損害證據(jù)
與神經(jīng)解剖部位不相平行
無法用病生機(jī)制解釋
應(yīng)考慮抑郁癥等心理障礙的可能.
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ⑤
3.治療不易規(guī)范，依從性相對較差。
抗抑郁藥治療不規(guī)范：服藥隨意、療程短.
癥狀多遷延.
治療劑量容易偏低.
多藥并用多.
多科用藥問題突出.
藥物代謝途徑研究的現(xiàn)狀
? 大約20%已上市藥物的代謝途徑所涉及的P450酶已有較為充分的研究
? 主要集中于新上市的藥物，尤其是抗抑郁藥物
SSRI抑制P450酶的比較
案例：藥物代謝相互作用
? 門診患者，36歲，男性，既往多次抑郁發(fā)作TCA和SSRI療效欠佳，本次發(fā)作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。幾周后患者意外死亡，解剖發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達(dá)到中毒水平
? 患者是過量自殺嗎？
案例分析
? 如果患者過量服藥，胃液中阿米替林與去甲替林比值最高，血液中次之，深層組織最低
? 該患者三種組織標(biāo)本中比值一樣，表明不是死于自殺
? 氟西汀抑制細(xì)胞色素P450酶，可能導(dǎo)致阿米替林體內(nèi)蓄積，使150mg變成了900mg日劑量，從而過量中毒致死
阿米替林的體內(nèi)代謝
阿米替林 去甲替林
CYP2C19
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6
CYP2C9
CYP2C8
10-羥阿米替林 10-羥去甲替林
與CYP2D6有關(guān)的個(gè)案
? 氟西汀、帕羅西汀及西咪替丁抑制CYP2D6 ......
抑郁癥在綜合醫(yī)院門診
的臨床處理策略
主要內(nèi)容
? 抑郁癥的臨床特征
? 抑郁癥在各類門診中的分布
? 門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)
? 抑郁癥在門診治療中需要考慮的因素
? 門診中抑郁癥的處理策略
* 處方原則
* 提高治療依從性的策略
* 告誡家屬：危機(jī)的識(shí)別與處理
一、抑郁癥臨床特征
抑郁癥的臨床特征
? "三低"癥狀：
? 情緒低落
? 思維遲緩
? 意志減退
? "六無"癥狀：
? 無趣
? 無助
? 無望
? 無用
? 無力
? 無價(jià)值
抑郁癥的臨床特征
按癥狀分類
* 輕度: 心境惡劣
亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥)
混合性焦慮抑郁障礙
* 中度：抑郁癥
多種抑郁發(fā)作狀態(tài)
* 重度：精神病性抑郁
抑郁性木僵
危機(jī)狀態(tài)(包括急性應(yīng)激反應(yīng))
二、抑郁癥
在各類門診的分布
抑郁癥在
各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的分布
? 在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均很常見。
? 平均約占10%
? 大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院就診，? 只有不到10%的患者到精神病�？漆t(yī)院就診。
? 多數(shù)患者的臨床僅表現(xiàn)為輕度抑郁。
? 抑郁癥中60%是輕度;30%是中度;10%是重度。
? 是普通內(nèi)科門診中最常見的一種精神障礙
約占內(nèi)科門診總數(shù)的30%
臨床各科中均不少見
其中以心血管,神內(nèi)科,消化,呼吸,內(nèi)分泌更多見.
卒中后抑郁(PSD)
?在急性卒中后，PSD發(fā)生率：50%
?卒中后的門診病人患病率：?30%
?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性發(fā)生
抑郁
PSD的危險(xiǎn)因素
?左前腦損害(尤其是尾狀核)
?失語
?獨(dú)居
?重性抑郁發(fā)作史
?精神障礙史和/或腦血管障礙史
?心境障礙的家族史
帕金森病中抑郁障礙的危險(xiǎn)因素
?女性
?過去的抑郁障礙病史
?運(yùn)動(dòng)遲緩
?步態(tài)不穩(wěn)(而不是以震顫為主的綜合征)
?帕金森病的發(fā)病年齡較早
癲癇和抑郁障礙
?高達(dá)20%的顳葉癲癇病人患有中度或重度 的抑郁障礙
* 62%的難治性、復(fù)雜部分性抽搐病人有抑郁障礙史
多發(fā)性硬化(MS)和抑郁障礙
?對抑郁障礙有特別的易感性(比一般人口多13倍)
?在患情感障礙的MS病人中，抑郁障礙最常見(18%至27%)
? MS早期可能表現(xiàn)為抑郁癥
? 疾病預(yù)后不良,精神負(fù)擔(dān)巨大,易致抑郁.
抑郁障礙的臨床分布
Goldberg和Huxley(1980)
三、門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ①
? 輕中度抑郁狀態(tài)較多。
? 心境惡劣
? 亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥)
? 混合性焦慮抑郁障礙
? 治療未徹底緩解的抑郁癥
? 腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁
? 藥源性抑郁狀態(tài)
? 其它：各種抑郁癥的不同治療階段
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ②
? 軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。
? 睡眠障礙-98%
? 持續(xù)疲勞―83%
? 慢性疼痛―42%
? 眾多的心血管癥狀
? 胃腸道功能失調(diào)
? 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂
? 內(nèi)分泌障礙
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ③
常見的軀體主訴(續(xù))
胸悶-58.1%
心慌-54.8%
肢體乏力- 45.4%
頭昏-38.7%
尿頻-38.7%
頭痛-35.5%
胸痛-32.3%
(國內(nèi))
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ④
故在貌似軀體疾病就診者中
雖有嚴(yán)重癥狀
無陽性體征
無實(shí)驗(yàn)室陽性發(fā)現(xiàn)
無器質(zhì)性損害證據(jù)
與神經(jīng)解剖部位不相平行
無法用病生機(jī)制解釋
應(yīng)考慮抑郁癥等心理障礙的可能.
門診常見抑郁癥
的主要臨床特點(diǎn) ⑤
3.治療不易規(guī)范，依從性相對較差。
抗抑郁藥治療不規(guī)范：服藥隨意、療程短.
癥狀多遷延.
治療劑量容易偏低.
多藥并用多.
多科用藥問題突出.
藥物代謝途徑研究的現(xiàn)狀
? 大約20%已上市藥物的代謝途徑所涉及的P450酶已有較為充分的研究
? 主要集中于新上市的藥物，尤其是抗抑郁藥物
SSRI抑制P450酶的比較
案例：藥物代謝相互作用
? 門診患者，36歲，男性，既往多次抑郁發(fā)作TCA和SSRI療效欠佳，本次發(fā)作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。幾周后患者意外死亡，解剖發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達(dá)到中毒水平
? 患者是過量自殺嗎？
案例分析
? 如果患者過量服藥，胃液中阿米替林與去甲替林比值最高，血液中次之，深層組織最低
? 該患者三種組織標(biāo)本中比值一樣，表明不是死于自殺
? 氟西汀抑制細(xì)胞色素P450酶，可能導(dǎo)致阿米替林體內(nèi)蓄積，使150mg變成了900mg日劑量，從而過量中毒致死
阿米替林的體內(nèi)代謝
阿米替林 去甲替林
CYP2C19
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6
CYP2C9
CYP2C8
10-羥阿米替林 10-羥去甲替林
與CYP2D6有關(guān)的個(gè)案
? 氟西汀、帕羅西汀及西咪替丁抑制CYP2D6 ......
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