急性肺動脈栓塞的診斷和治療.ppt
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(154kb)。
急 性 肺 動 脈 栓 塞 的
診 斷 和 治 療
山 東 省 立 醫(yī) 院
王 勇
流 行 病 學(xué)
* PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)生率超過10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬例。
* 實(shí)際上，在尸檢中PE的發(fā)生率(住院病人中約12～15%)30年來并無變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個更常見的臨床問題。
流 行 病 學(xué)
* PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30%，但經(jīng)過抗凝治療后，死亡率可降低至2～8%。
* 從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動脈高壓的危險。
流 行 病 學(xué)
為臨床目的，將PE分為兩大類：
* 大片狀PE: 有休克和/或低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致)。
* 若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。
易 患 因 素
* 原發(fā)性
抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥
血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥
抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量
蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突變
纖溶酶原缺乏 V Leiden因子(APC-R)
蛋白S缺乏 異常纖溶酶原血癥
Ⅻ因子缺乏
易 患 因 素
* 血栓的先天性易患因素是罕見的。
* 對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。
* 已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白C不敏感(在90%的病例中是由于V因子點(diǎn)突變所致的)、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III(ATIII)、蛋白C和蛋白S的缺乏
易 患 因 素
* 繼發(fā)性
創(chuàng)傷/骨折 卒中
高齡 中心靜脈導(dǎo)管 吸煙 妊娠/產(chǎn)后期
慢性靜脈機(jī)能不全 克隆氏病
腎病綜合癥 粘滯性過高
血小板異常 外科手術(shù) 惡性腫瘤±化療 肥胖
心力衰竭 長途旅行
口服避孕藥 假體表面
易 患 因 素
* DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢可能歸咎于年齡增加常伴發(fā)其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危險因素(如癌癥，心肌梗死)
* 血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中(下肢癱瘓)是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超過12%。
易 患 因 素
關(guān)于制動，即使是短期(一周內(nèi))也易于導(dǎo)致VTE。
* 在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。
* 單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%)。
* 大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實(shí)施了所謂低風(fēng)險手術(shù)的患者群中甚至更高。
易 患 因 素
* 在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。
* 雖然口服避孕藥可以使DVT的危險性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。
易 患 因 素
* 近期大規(guī)模前瞻性試驗證實(shí)，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險性增加三倍。但基線危險性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對禁忌證。特別是冠狀動脈疾病的高危婦女。
* 最近護(hù)士研究(Nurses study)提示吸煙是PE的獨(dú)立危險因素。
易 患 因 素
* VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。
* 查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實(shí)驗室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對診斷無助。
易 患 因 素
* 因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點(diǎn)。
* 可以探查到血栓來源的患者中，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。
易 患 因 素
* 約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。
* 在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。
易 患 因 素
一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。
* 如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。
* 如果股部受累，則上升為67%。
* 如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。
* 嚴(yán)重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈
自然病程與預(yù)后
* 未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的復(fù)發(fā)危險
* 抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率
* 大塊PE發(fā)生之前一周，常有許多小的PE形成。這些小的PE往往被忽略。
* 經(jīng)過治療的，非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病
癥 狀
* PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病(從血流動力學(xué)不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征)。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個經(jīng)典研究中，無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因為肺部X-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學(xué)所見 ......
急 性 肺 動 脈 栓 塞 的
診 斷 和 治 療
山 東 省 立 醫(yī) 院
王 勇
流 行 病 學(xué)
* PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)生率超過10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬例。
* 實(shí)際上，在尸檢中PE的發(fā)生率(住院病人中約12～15%)30年來并無變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個更常見的臨床問題。
流 行 病 學(xué)
* PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30%，但經(jīng)過抗凝治療后，死亡率可降低至2～8%。
* 從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動脈高壓的危險。
流 行 病 學(xué)
為臨床目的，將PE分為兩大類：
* 大片狀PE: 有休克和/或低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致)。
* 若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。
易 患 因 素
* 原發(fā)性
抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥
血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥
抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量
蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突變
纖溶酶原缺乏 V Leiden因子(APC-R)
蛋白S缺乏 異常纖溶酶原血癥
Ⅻ因子缺乏
易 患 因 素
* 血栓的先天性易患因素是罕見的。
* 對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。
* 已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白C不敏感(在90%的病例中是由于V因子點(diǎn)突變所致的)、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III(ATIII)、蛋白C和蛋白S的缺乏
易 患 因 素
* 繼發(fā)性
創(chuàng)傷/骨折 卒中
高齡 中心靜脈導(dǎo)管 吸煙 妊娠/產(chǎn)后期
慢性靜脈機(jī)能不全 克隆氏病
腎病綜合癥 粘滯性過高
血小板異常 外科手術(shù) 惡性腫瘤±化療 肥胖
心力衰竭 長途旅行
口服避孕藥 假體表面
易 患 因 素
* DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢可能歸咎于年齡增加常伴發(fā)其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危險因素(如癌癥，心肌梗死)
* 血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中(下肢癱瘓)是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超過12%。
易 患 因 素
關(guān)于制動，即使是短期(一周內(nèi))也易于導(dǎo)致VTE。
* 在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。
* 單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%)。
* 大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實(shí)施了所謂低風(fēng)險手術(shù)的患者群中甚至更高。
易 患 因 素
* 在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。
* 雖然口服避孕藥可以使DVT的危險性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。
易 患 因 素
* 近期大規(guī)模前瞻性試驗證實(shí)，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險性增加三倍。但基線危險性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對禁忌證。特別是冠狀動脈疾病的高危婦女。
* 最近護(hù)士研究(Nurses study)提示吸煙是PE的獨(dú)立危險因素。
易 患 因 素
* VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。
* 查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實(shí)驗室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對診斷無助。
易 患 因 素
* 因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點(diǎn)。
* 可以探查到血栓來源的患者中，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。
易 患 因 素
* 約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。
* 在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。
易 患 因 素
一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。
* 如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。
* 如果股部受累，則上升為67%。
* 如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。
* 嚴(yán)重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈
自然病程與預(yù)后
* 未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的復(fù)發(fā)危險
* 抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率
* 大塊PE發(fā)生之前一周，常有許多小的PE形成。這些小的PE往往被忽略。
* 經(jīng)過治療的，非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病
癥 狀
* PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病(從血流動力學(xué)不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征)。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個經(jīng)典研究中，無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因為肺部X-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學(xué)所見 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PPT附件(154kb)。