危重病人細菌流行分布及抗感染策略.ppt
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參見附件(860kb)。
細菌對三代頭孢菌素耐藥的三大機制
* 產(chǎn)生? -內酰胺酶以水解抗生素
* 細胞外膜的通透性改變，阻止抗生素進入
* 改變抗生素結合靶位-PBPs，無法發(fā)揮殺菌效能
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
* ESBLs(超廣譜β內酰胺酶)于1983年首先在德國被發(fā)現(xiàn),是存在于細菌中的酶。
* 它是由質粒介導的β-內酰胺基因(質粒是細菌染色體外的DNA).如TEM-1、TEM-2、SHV-1等經(jīng)突變后衍生而來，其通過質粒形式傳播。
* ESBL可水解β內酰胺環(huán),尤其是頭孢他啶和
氨曲南等新型廣譜頭孢菌素。
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
> 主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生
> ESBL在體內不管是含有那種酶的細菌，對所有的第三代頭孢菌素都會迅速發(fā)生耐藥(包括在體外敏感的抗生素在內)。
> 如確診為ESBL，就應報告該菌株對所有的青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使是體外顯示藥物敏感，也應視為耐藥。
> ESBL主要是由于患者在以前接受過第三代頭孢菌素的治療(大約1/3)。
> 另外2/3的患者主要是通過醫(yī)護人員的手發(fā)生的交叉感染
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
臨床研究已經(jīng)證明：
> 病人感染了ESBL組的死亡率(40%)，明顯高于無ESBL組(18%)。
> 兩組差異統(tǒng)計學有明顯差異(P=0.06)
什么是AmpC酶？
* AmpC酶-革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導，由AmpC基因編碼產(chǎn)生的頭孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶
* 產(chǎn)生機制-ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用，ampC基因可自由表達，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶
* 類型-誘導型、結構型、質粒型
臨床怎樣推測細菌可能高產(chǎn)AmpC 酶?
腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌。沙雷菌屬，普通變形桿菌
1.三代頭孢菌素耐藥
2.酶抑制劑復合制劑耐藥
3.單環(huán)類耐藥
4.頭霉素類耐藥
5.四代頭孢菌素(馬斯平)敏感
6.碳青霉烯類敏感
臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL
和AmpC酶
從常規(guī)藥敏報告中判定
高產(chǎn)AmpC酶質粒介導AmpC酶ESBL
三代頭孢耐藥耐藥耐藥/中敏/敏感
頭霉素耐藥耐藥敏感
酶抑制劑復合制劑耐藥耐藥敏感
馬斯平敏感敏感耐藥/中敏/敏感
碳青霉烯類敏感敏感敏感
易發(fā)生產(chǎn)AmpC酶細菌感染的因素
* 大量使用三代頭孢菌素
* 長期住院 (尤其ICU病房)
* 嚴重的基礎疾病
* 各種原因的免疫抑制
* 高齡
* 導管裝置
高選擇-產(chǎn)AmpC酶耐藥菌的主要原因
三代頭孢菌素廣泛耐藥的主要原因
- 低穩(wěn)定，高誘導
* 三代頭孢菌素對于?-內酰胺酶穩(wěn)定性低，誘導作用強
?低穩(wěn)定
對?-內酰胺酶穩(wěn)定性差, 容易被水解失去抗菌活性
?高誘導
可誘導細菌產(chǎn)生?-內酰胺酶，對抗生素敏感性下降
* 56%可誘導產(chǎn)生?-內酰胺酶的細菌在三代頭孢菌素治療后或治療期間產(chǎn)生耐藥，導致75%治療失敗或再次感染
產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴重
產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴重
* 產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍
耐藥菌株的產(chǎn)生
* 無論是質粒介導的還是染色體介導的耐藥性細菌，在人體內一般都是非常少的,難于與壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大.
* 當敏感菌由于抗生素的作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，導致感染的發(fā)生。
結 論
* 三代頭孢過度使用導致MRSA的爆發(fā)
* 長期預防不會降低感染率
* MRSA發(fā)生率，隨著三代頭孢用量減少而降低
* 預防用藥應選用一代或二代頭孢，且越簡單越好
-K.Fukatsu, et al.Arch Surg 132:1320,1997
預防和控制產(chǎn)?-內酰胺酶耐藥菌的原則
* 建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，采取有效控
制措施
2.謹慎合理的使用抗生素，-- 嚴格控制三代頭孢菌素的使用-- 采用對產(chǎn)酶菌株誘導作用小的品種
3.加強消毒隔離，減少交叉感染
策略性換藥
* 方案：停用已耐藥的抗生素或可能誘導細菌產(chǎn)
生耐藥的抗生素，換用耐藥菌敏感藥物。
* 目的：所應用的抗生素應降低細菌耐藥的發(fā)生
率，提高臨床治愈率。
* 核心：控制感染和預防細菌耐藥發(fā)生。
策略性換藥治療原則
* 在一個病區(qū)內應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應用 ......
細菌對三代頭孢菌素耐藥的三大機制
* 產(chǎn)生? -內酰胺酶以水解抗生素
* 細胞外膜的通透性改變，阻止抗生素進入
* 改變抗生素結合靶位-PBPs，無法發(fā)揮殺菌效能
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
* ESBLs(超廣譜β內酰胺酶)于1983年首先在德國被發(fā)現(xiàn),是存在于細菌中的酶。
* 它是由質粒介導的β-內酰胺基因(質粒是細菌染色體外的DNA).如TEM-1、TEM-2、SHV-1等經(jīng)突變后衍生而來，其通過質粒形式傳播。
* ESBL可水解β內酰胺環(huán),尤其是頭孢他啶和
氨曲南等新型廣譜頭孢菌素。
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
> 主要由肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生
> ESBL在體內不管是含有那種酶的細菌，對所有的第三代頭孢菌素都會迅速發(fā)生耐藥(包括在體外敏感的抗生素在內)。
> 如確診為ESBL，就應報告該菌株對所有的青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南耐藥，即使是體外顯示藥物敏感，也應視為耐藥。
> ESBL主要是由于患者在以前接受過第三代頭孢菌素的治療(大約1/3)。
> 另外2/3的患者主要是通過醫(yī)護人員的手發(fā)生的交叉感染
ESBLs
Plasmid-Mediated
Extended Spectrum Beta-Lactamase
臨床研究已經(jīng)證明：
> 病人感染了ESBL組的死亡率(40%)，明顯高于無ESBL組(18%)。
> 兩組差異統(tǒng)計學有明顯差異(P=0.06)
什么是AmpC酶？
* AmpC酶-革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導，由AmpC基因編碼產(chǎn)生的頭孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶
* 產(chǎn)生機制-ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用，ampC基因可自由表達，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶
* 類型-誘導型、結構型、質粒型
臨床怎樣推測細菌可能高產(chǎn)AmpC 酶?
腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌。沙雷菌屬，普通變形桿菌
1.三代頭孢菌素耐藥
2.酶抑制劑復合制劑耐藥
3.單環(huán)類耐藥
4.頭霉素類耐藥
5.四代頭孢菌素(馬斯平)敏感
6.碳青霉烯類敏感
臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL
和AmpC酶
從常規(guī)藥敏報告中判定
高產(chǎn)AmpC酶質粒介導AmpC酶ESBL
三代頭孢耐藥耐藥耐藥/中敏/敏感
頭霉素耐藥耐藥敏感
酶抑制劑復合制劑耐藥耐藥敏感
馬斯平敏感敏感耐藥/中敏/敏感
碳青霉烯類敏感敏感敏感
易發(fā)生產(chǎn)AmpC酶細菌感染的因素
* 大量使用三代頭孢菌素
* 長期住院 (尤其ICU病房)
* 嚴重的基礎疾病
* 各種原因的免疫抑制
* 高齡
* 導管裝置
高選擇-產(chǎn)AmpC酶耐藥菌的主要原因
三代頭孢菌素廣泛耐藥的主要原因
- 低穩(wěn)定，高誘導
* 三代頭孢菌素對于?-內酰胺酶穩(wěn)定性低，誘導作用強
?低穩(wěn)定
對?-內酰胺酶穩(wěn)定性差, 容易被水解失去抗菌活性
?高誘導
可誘導細菌產(chǎn)生?-內酰胺酶，對抗生素敏感性下降
* 56%可誘導產(chǎn)生?-內酰胺酶的細菌在三代頭孢菌素治療后或治療期間產(chǎn)生耐藥，導致75%治療失敗或再次感染
產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴重
產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴重
* 產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍
耐藥菌株的產(chǎn)生
* 無論是質粒介導的還是染色體介導的耐藥性細菌，在人體內一般都是非常少的,難于與壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大.
* 當敏感菌由于抗生素的作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，導致感染的發(fā)生。
結 論
* 三代頭孢過度使用導致MRSA的爆發(fā)
* 長期預防不會降低感染率
* MRSA發(fā)生率，隨著三代頭孢用量減少而降低
* 預防用藥應選用一代或二代頭孢，且越簡單越好
-K.Fukatsu, et al.Arch Surg 132:1320,1997
預防和控制產(chǎn)?-內酰胺酶耐藥菌的原則
* 建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，采取有效控
制措施
2.謹慎合理的使用抗生素，-- 嚴格控制三代頭孢菌素的使用-- 采用對產(chǎn)酶菌株誘導作用小的品種
3.加強消毒隔離，減少交叉感染
策略性換藥
* 方案：停用已耐藥的抗生素或可能誘導細菌產(chǎn)
生耐藥的抗生素，換用耐藥菌敏感藥物。
* 目的：所應用的抗生素應降低細菌耐藥的發(fā)生
率，提高臨床治愈率。
* 核心：控制感染和預防細菌耐藥發(fā)生。
策略性換藥治療原則
* 在一個病區(qū)內應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應用 ......
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