老年人低舒張壓的收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策 .doc
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老年人低舒張壓的收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策
第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 作者：趙連友
老年高血壓為高血壓病一種特殊類型，老年人高血壓在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均具有獨(dú)立的特征。國(guó)內(nèi)外研究表明，高血壓能加速動(dòng)脈粥樣硬化或增加動(dòng)脈粥樣硬化的易感性，并能引起腦、心、腎等臟器的損害，并引起相關(guān)疾病的發(fā)生，尤其重要的是增加腦卒中的危險(xiǎn)性。老年人高血壓主要表現(xiàn)為收縮期血壓增高更為明顯，甚至只有收縮期血壓增高，故稱為老年收縮期高血壓。其中，如果舒張壓低于70mmHg者為其亞型的單純性收縮期高血壓，又稱為兩極分化型高血壓，即收縮壓大于140mmHg，而舒張壓低于70mmHg。
20世紀(jì)90年代以前,普遍認(rèn)為收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而增高是一自然現(xiàn)象。近年來(lái)，在高血壓的研究及治療中, 舒張壓得到廣泛重視，并成為診斷與治療的重要依據(jù)。近年研究表明，脈壓增大是老年人發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立影響因子，是老年人致殘、致死的主要原因之一。而舒張壓的高低直接影響到脈壓的變化，尤其是老年人舒張壓的變化與中青年不同,常與心血管事件呈負(fù)相關(guān)。因此，舒張壓對(duì)老年高血壓患者的影響及預(yù)后意義再次引起人們的關(guān)注。
一、老年人低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為，老年高血壓患者舒張壓下降與年齡相關(guān)的血管功能及結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。盡管高血壓在傳統(tǒng)上定義為SBP/ DBP ≥140/90mmHg ,但血壓升高的形式在不同年齡段人群中不盡相同。近年來(lái),人們意識(shí)到動(dòng)脈管壁硬度增加及彈性減退是隨著人類年齡增加而發(fā)生的有害結(jié)果。從30歲至80 歲,收縮壓幾乎呈線性增加,而舒張壓升高至50
歲,然后開(kāi)始下降。這些變化的結(jié)果是引起年齡相關(guān)的脈壓增寬。近年研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈彈性減退是老年人發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)大動(dòng)脈彈性減退35%時(shí),可使收縮壓升高25%, 舒張壓下降12%, 導(dǎo)致脈壓增大。
現(xiàn)已證實(shí)，導(dǎo)致老年高血壓患者血管壁硬度增加的原因是多方面的。
1.與心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)�，F(xiàn)在認(rèn)為,隨著年齡增長(zhǎng)以及各種心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等)存在，使氧自由基產(chǎn)生增加, 氧化應(yīng)激反應(yīng)使一氧化氮生物活性受損,引起血管結(jié)構(gòu)與功能的改變。血管壁結(jié)構(gòu)成分改變表現(xiàn)為：隨著年齡增長(zhǎng),主動(dòng)脈和其主要分支動(dòng)脈內(nèi)膜增厚, 彈力纖維斷裂導(dǎo)致管壁壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)向更多的膠原纖維,使膠原纖維成分增多并交聯(lián),膠原沉積和鈣含量增多,使管壁硬度逐漸增高;高血壓加劇彈力纖維的降解,與衰老因素協(xié)同改變管壁彈力纖維和膠原纖維的相對(duì)和絕對(duì)含量增多,導(dǎo)致管壁硬度進(jìn)行性增加。血管壁功能改變表現(xiàn)為：主要是大動(dòng)脈彈性減退,脈搏波傳導(dǎo)速度增快,反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,從而導(dǎo)致收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。除彈力纖維、膠原纖維等管壁結(jié)構(gòu)成分外,大動(dòng)脈的平滑肌層也可通過(guò)影響彈力纖維、膠原纖維的壓力分布,從而影響管壁硬度。
2.與血管活性物質(zhì)失衡有關(guān)。平滑肌張力受許多循環(huán)或局部的血管活性物質(zhì)的影響,肌性動(dòng)脈有豐富的交感神經(jīng)分布,兒茶酚胺類物質(zhì)可改變平滑肌張力；血管內(nèi)皮釋放許多介質(zhì)來(lái)影響血管平滑肌張力,如一氧化氮、內(nèi)皮素-1、C 型鈉肽等對(duì)管壁硬度均起調(diào)控作用,這些因子之間的功能失衡,特別是一氧化氮產(chǎn)生的減少,將增加管壁硬度。內(nèi)皮功能障礙以一氧化氮的生物活性下降為特征，許多改善內(nèi)皮功能的治療措施可減輕血管硬度,提示一氧化氮自身可調(diào)節(jié)大動(dòng)脈硬度。外源性一氧化氮(硝酸甘油),可發(fā)揮其獨(dú)立于擴(kuò)血管之外的降低管壁硬度的作用，一氧化氮阻斷劑L- 精氨酸可增加管壁硬度。內(nèi)皮素-1是血管內(nèi)皮分泌的另一種與一氧化氮對(duì)平滑肌張力作用完全相反的重要的血管活性物質(zhì),內(nèi)源性內(nèi)皮素-1 主要通過(guò)其受體來(lái)調(diào)節(jié)管壁硬度或血管擴(kuò)張性。
3.與環(huán)境和遺傳因素的有關(guān)。低鹽飲食的人群比高鹽飲食的人群隨年齡增長(zhǎng)脈搏波傳導(dǎo)速度增加的幅度要小;年齡對(duì)脈搏波傳導(dǎo)速度的作用因血管緊張素II 型受體(A T1) 基因型的不同而異,提示遺傳因素也影響年齡對(duì)管壁硬度的作用。
老年高血壓患者血管壁硬度增加的后果是使大動(dòng)脈僵硬度增加和彈性減低，其結(jié)果引起收縮壓的進(jìn)一步升高,舒張壓降低，導(dǎo)致壓增大。目前認(rèn)為，脈壓增大的原因可能是：(1) 收縮期大動(dòng)脈擴(kuò)張減弱,對(duì)血壓升高的緩沖作用降低，使收縮壓升高;(2)大動(dòng)脈彈性回縮加快,由原來(lái)主要發(fā)生在舒張期提前到主要發(fā)生在收縮期,使收縮壓進(jìn)一步升高;(3) 大動(dòng)脈彈性回縮減弱和彈性回縮時(shí)間提前,使舒張壓降低。
此外, 老年人還多伴有自主神經(jīng)功能紊亂, 情緒控制能力減低, 較弱的刺激即可能引起心理應(yīng)激, 導(dǎo)致交感-腎上腺系統(tǒng)緊張性增高,兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增加, 心率加快, 全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣, 收縮壓增高，脈壓進(jìn)一步增加。
二、老年人低舒張壓的收縮期高血壓治療對(duì)策
近年來(lái)，在高血壓藥物治療學(xué)領(lǐng)域提出了"關(guān)注降壓外效應(yīng)"的問(wèn)題，即抗高血壓治療不應(yīng)局限于降低血壓，還要兼顧降低動(dòng)脈僵硬度、改善大動(dòng)脈彈性的措施。這是目前治療低舒張壓的收縮期高血壓的新策略。治療目標(biāo)是選擇性地降低升高的收縮壓、不降低甚至適當(dāng)提高過(guò)低的舒張壓，從而縮小脈壓差,確立治療老年舒張壓過(guò)低的的新策略與新途徑。目前認(rèn)為既有降壓作用，又能改善動(dòng)脈彈性的藥物主要有以下幾類。
1.硝酸酯類藥物 硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒張大動(dòng)脈血管平滑肌,增強(qiáng)動(dòng)脈壁的舒張功能和改善大動(dòng)脈彈性,降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。已有研究表明,口服硝酸酯治療減慢脈搏波傳導(dǎo)速度,降低收縮期壓力反射波增強(qiáng)指數(shù)，收縮壓和脈壓下降,縮小脈壓差，對(duì)舒張壓過(guò)低的老年高血壓患者尤為適用。另有研究證實(shí)，應(yīng)用5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降16mmHg，脈壓減少13mmHg，縮小脈壓差，顯著改善高血壓患者的大動(dòng)脈彈性。
2.他汀類藥物 他汀類不僅能調(diào)節(jié)血脂,而且具有改善動(dòng)脈彈性的作用,這是因?yàn)樗☆惒粌H能上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合酶表達(dá)、增加一氧化氮合成和釋放 ......
老年人低舒張壓的收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策
第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 作者：趙連友
老年高血壓為高血壓病一種特殊類型，老年人高血壓在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均具有獨(dú)立的特征。國(guó)內(nèi)外研究表明，高血壓能加速動(dòng)脈粥樣硬化或增加動(dòng)脈粥樣硬化的易感性，并能引起腦、心、腎等臟器的損害，并引起相關(guān)疾病的發(fā)生，尤其重要的是增加腦卒中的危險(xiǎn)性。老年人高血壓主要表現(xiàn)為收縮期血壓增高更為明顯，甚至只有收縮期血壓增高，故稱為老年收縮期高血壓。其中，如果舒張壓低于70mmHg者為其亞型的單純性收縮期高血壓，又稱為兩極分化型高血壓，即收縮壓大于140mmHg，而舒張壓低于70mmHg。
20世紀(jì)90年代以前,普遍認(rèn)為收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而增高是一自然現(xiàn)象。近年來(lái)，在高血壓的研究及治療中, 舒張壓得到廣泛重視，并成為診斷與治療的重要依據(jù)。近年研究表明，脈壓增大是老年人發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立影響因子，是老年人致殘、致死的主要原因之一。而舒張壓的高低直接影響到脈壓的變化，尤其是老年人舒張壓的變化與中青年不同,常與心血管事件呈負(fù)相關(guān)。因此，舒張壓對(duì)老年高血壓患者的影響及預(yù)后意義再次引起人們的關(guān)注。
一、老年人低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為，老年高血壓患者舒張壓下降與年齡相關(guān)的血管功能及結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。盡管高血壓在傳統(tǒng)上定義為SBP/ DBP ≥140/90mmHg ,但血壓升高的形式在不同年齡段人群中不盡相同。近年來(lái),人們意識(shí)到動(dòng)脈管壁硬度增加及彈性減退是隨著人類年齡增加而發(fā)生的有害結(jié)果。從30歲至80 歲,收縮壓幾乎呈線性增加,而舒張壓升高至50
歲,然后開(kāi)始下降。這些變化的結(jié)果是引起年齡相關(guān)的脈壓增寬。近年研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈彈性減退是老年人發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)大動(dòng)脈彈性減退35%時(shí),可使收縮壓升高25%, 舒張壓下降12%, 導(dǎo)致脈壓增大。
現(xiàn)已證實(shí)，導(dǎo)致老年高血壓患者血管壁硬度增加的原因是多方面的。
1.與心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)�，F(xiàn)在認(rèn)為,隨著年齡增長(zhǎng)以及各種心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等)存在，使氧自由基產(chǎn)生增加, 氧化應(yīng)激反應(yīng)使一氧化氮生物活性受損,引起血管結(jié)構(gòu)與功能的改變。血管壁結(jié)構(gòu)成分改變表現(xiàn)為：隨著年齡增長(zhǎng),主動(dòng)脈和其主要分支動(dòng)脈內(nèi)膜增厚, 彈力纖維斷裂導(dǎo)致管壁壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)向更多的膠原纖維,使膠原纖維成分增多并交聯(lián),膠原沉積和鈣含量增多,使管壁硬度逐漸增高;高血壓加劇彈力纖維的降解,與衰老因素協(xié)同改變管壁彈力纖維和膠原纖維的相對(duì)和絕對(duì)含量增多,導(dǎo)致管壁硬度進(jìn)行性增加。血管壁功能改變表現(xiàn)為：主要是大動(dòng)脈彈性減退,脈搏波傳導(dǎo)速度增快,反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,從而導(dǎo)致收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。除彈力纖維、膠原纖維等管壁結(jié)構(gòu)成分外,大動(dòng)脈的平滑肌層也可通過(guò)影響彈力纖維、膠原纖維的壓力分布,從而影響管壁硬度。
2.與血管活性物質(zhì)失衡有關(guān)。平滑肌張力受許多循環(huán)或局部的血管活性物質(zhì)的影響,肌性動(dòng)脈有豐富的交感神經(jīng)分布,兒茶酚胺類物質(zhì)可改變平滑肌張力；血管內(nèi)皮釋放許多介質(zhì)來(lái)影響血管平滑肌張力,如一氧化氮、內(nèi)皮素-1、C 型鈉肽等對(duì)管壁硬度均起調(diào)控作用,這些因子之間的功能失衡,特別是一氧化氮產(chǎn)生的減少,將增加管壁硬度。內(nèi)皮功能障礙以一氧化氮的生物活性下降為特征，許多改善內(nèi)皮功能的治療措施可減輕血管硬度,提示一氧化氮自身可調(diào)節(jié)大動(dòng)脈硬度。外源性一氧化氮(硝酸甘油),可發(fā)揮其獨(dú)立于擴(kuò)血管之外的降低管壁硬度的作用，一氧化氮阻斷劑L- 精氨酸可增加管壁硬度。內(nèi)皮素-1是血管內(nèi)皮分泌的另一種與一氧化氮對(duì)平滑肌張力作用完全相反的重要的血管活性物質(zhì),內(nèi)源性內(nèi)皮素-1 主要通過(guò)其受體來(lái)調(diào)節(jié)管壁硬度或血管擴(kuò)張性。
3.與環(huán)境和遺傳因素的有關(guān)。低鹽飲食的人群比高鹽飲食的人群隨年齡增長(zhǎng)脈搏波傳導(dǎo)速度增加的幅度要小;年齡對(duì)脈搏波傳導(dǎo)速度的作用因血管緊張素II 型受體(A T1) 基因型的不同而異,提示遺傳因素也影響年齡對(duì)管壁硬度的作用。
老年高血壓患者血管壁硬度增加的后果是使大動(dòng)脈僵硬度增加和彈性減低，其結(jié)果引起收縮壓的進(jìn)一步升高,舒張壓降低，導(dǎo)致壓增大。目前認(rèn)為，脈壓增大的原因可能是：(1) 收縮期大動(dòng)脈擴(kuò)張減弱,對(duì)血壓升高的緩沖作用降低，使收縮壓升高;(2)大動(dòng)脈彈性回縮加快,由原來(lái)主要發(fā)生在舒張期提前到主要發(fā)生在收縮期,使收縮壓進(jìn)一步升高;(3) 大動(dòng)脈彈性回縮減弱和彈性回縮時(shí)間提前,使舒張壓降低。
此外, 老年人還多伴有自主神經(jīng)功能紊亂, 情緒控制能力減低, 較弱的刺激即可能引起心理應(yīng)激, 導(dǎo)致交感-腎上腺系統(tǒng)緊張性增高,兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增加, 心率加快, 全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣, 收縮壓增高，脈壓進(jìn)一步增加。
二、老年人低舒張壓的收縮期高血壓治療對(duì)策
近年來(lái)，在高血壓藥物治療學(xué)領(lǐng)域提出了"關(guān)注降壓外效應(yīng)"的問(wèn)題，即抗高血壓治療不應(yīng)局限于降低血壓，還要兼顧降低動(dòng)脈僵硬度、改善大動(dòng)脈彈性的措施。這是目前治療低舒張壓的收縮期高血壓的新策略。治療目標(biāo)是選擇性地降低升高的收縮壓、不降低甚至適當(dāng)提高過(guò)低的舒張壓，從而縮小脈壓差,確立治療老年舒張壓過(guò)低的的新策略與新途徑。目前認(rèn)為既有降壓作用，又能改善動(dòng)脈彈性的藥物主要有以下幾類。
1.硝酸酯類藥物 硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒張大動(dòng)脈血管平滑肌,增強(qiáng)動(dòng)脈壁的舒張功能和改善大動(dòng)脈彈性,降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。已有研究表明,口服硝酸酯治療減慢脈搏波傳導(dǎo)速度,降低收縮期壓力反射波增強(qiáng)指數(shù)，收縮壓和脈壓下降,縮小脈壓差，對(duì)舒張壓過(guò)低的老年高血壓患者尤為適用。另有研究證實(shí)，應(yīng)用5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降16mmHg，脈壓減少13mmHg，縮小脈壓差，顯著改善高血壓患者的大動(dòng)脈彈性。
2.他汀類藥物 他汀類不僅能調(diào)節(jié)血脂,而且具有改善動(dòng)脈彈性的作用,這是因?yàn)樗☆惒粌H能上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合酶表達(dá)、增加一氧化氮合成和釋放 ......
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