2008年ACCAHAHRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南的解讀 .doc
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參見(jiàn)附件(41kb)。
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心律協(xié)會(huì)(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式發(fā)布心臟節(jié)律異常的裝置治療指南，在Journal of the American College of Cardiology，Circulation，Heart Rhythm雜志發(fā)表[1]，同時(shí)也在ACC(www.acc.org)，AHA (http://my.americanheart.org)和HRS(www.hrsonline.org)網(wǎng)站全文發(fā)布。這是美國(guó)ACC/AHA/HRS三個(gè)協(xié)會(huì)聯(lián)合，依據(jù)目前醫(yī)學(xué)可提供的臨床證據(jù)和專家共識(shí)，對(duì)2002年ACC/AHA/NASPE發(fā)布的抗心律失常裝置植入心臟起搏器指南6年后的新版本[2]。抗心律失常裝置植入心臟起搏器指南首次在1984年發(fā)布[3]，1991, 1998年分別發(fā)布了更新版本[4, 5]。
指南更新的背景：1) 幾年來(lái)新的研究深化了對(duì)緩慢性心律失常和快速心律失常的認(rèn)識(shí)，提供最佳的裝置治療；2) 心力衰竭的藥物治療和裝置治療方面有了顯著的進(jìn)展；3) 已發(fā)展的裝置可用于治療緩慢性心律失常、快速性心律失常和心力衰竭，并可治愈及減少發(fā)病率和死亡率。
該指南內(nèi)容包括：1，竇房結(jié)功能異常起搏治療建議，2，成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏治療建議，3，慢性雙分支傳導(dǎo)阻滯起搏治療建議，4，急性心肌梗死房室阻滯起搏治療建議，5，高敏感性頸動(dòng)脈綜合癥和神經(jīng)心源性暈厥起搏治療建議，6，心臟移植，神經(jīng)肌肉病，睡眠呼吸暫停綜合征，心臟結(jié)節(jié)病特殊情況起搏治療建議，7，心動(dòng)過(guò)速自動(dòng)檢測(cè)和起搏治療預(yù)防心動(dòng)過(guò)速，8，肥厚型心肌病起搏治療建議，9，嚴(yán)重收縮功能不全性心力衰竭雙室同步起搏(CRT)治療建議，10，埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)治療建議。兒童、青少年、成年先天性心臟病患者永久起搏和埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)治療建議單獨(dú)列出。
本指南修訂內(nèi)容令人注意的十個(gè)方面：1，因?yàn)橐患?jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防存在重疊，故把ICD植入指征合并；2，非缺血性心肌病植入ICD一級(jí)預(yù)防指征的依據(jù)是SCD-HeFT研究 (如，缺血性和非缺血性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%, NYHA II-III)；3，列出了遺傳性心律失常綜合癥和選擇的非缺血性心肌病ICD植入指征；4，MADIT II研究的ICD植入指征(如，缺血性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù) ≤30%, NYHA I) 由IIa 類升級(jí)到I類；5，ICD一級(jí)預(yù)防的左室射血分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)入指南推薦為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)；6，強(qiáng)調(diào)ICD的心臟性猝死(SCD)一級(jí)預(yù)防患者必須有理想藥物治療和預(yù)期好的生活質(zhì)量下生存時(shí)間>1年；7，ICD植入前獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評(píng)估，包括要考慮患者的意愿；8，優(yōu)化起搏參數(shù)，減少不必要的右室起搏；9，無(wú)癥狀，特別是夜間心動(dòng)過(guò)緩患者不建議植入起搏器；10，專設(shè)一章闡述生命終末期ICD和起搏器的程控。
指南具體內(nèi)容包括心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦和ICD治療推薦二方面。
1. 心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦
1.1 竇房結(jié)功能異常
指南明確指出，癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和變時(shí)功能不全，臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異�；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩�。在清醒時(shí)心率<40次/分，有相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀下，建議植入永久起搏器；沒(méi)有相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀下，不建議植入永久起搏器。無(wú)癥狀者不應(yīng)植入起搏器。對(duì)有不能解釋的暈厥患者，臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著的竇房結(jié)功能異常，應(yīng)考慮植入永久性起搏器。
1.1 成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯
任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永久性起搏器。1)出現(xiàn)有癥狀(包括心衰)的心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失常或臨床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時(shí)。2)清醒時(shí)，竇律下無(wú)癥狀，記錄到≥3s的心搏暫停，或<40次/分的逸搏心律，或房室結(jié)水平以下的逸搏心律。3)伴有無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，至少有一次心臟停搏時(shí)間≥5s。4)房室結(jié)消融后患者。5)心臟外科手術(shù)后，沒(méi)有恢復(fù)的希望。6)神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒(méi)有相關(guān)癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩的二度房室阻滯， 無(wú)癥狀的三度房室阻滯平均心室率<40次/分或>40次/分伴有心臟增大(或左室功能異常)或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。無(wú)心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。
逸搏心律>40次/分、無(wú)癥狀也沒(méi)有心臟擴(kuò)大的永久性三度房室阻滯，His束及以下的無(wú)癥狀二度房室阻滯，伴有起搏器綜合癥表現(xiàn)或血液動(dòng)力學(xué)異常的一度或二度房室阻滯，窄QRS波群的無(wú)癥狀的二度II型房室阻滯，推薦植入永久性起搏器。
對(duì)神經(jīng)肌肉病無(wú)癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度)，停藥可改善的藥物性房室阻滯，不推薦植入永久性起搏器。
無(wú)癥狀的一度房室阻滯，在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯，可以自己恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的房室阻滯，不需植入永久性起搏器。
1.2 慢性雙分支傳導(dǎo)阻滯
雙分支阻滯伴有：1)嚴(yán)重二度房室阻滯或間歇性三度阻滯，或有二度II型房室阻滯，或有交替性束支阻滯，應(yīng)植入永久性起搏器。2)伴有暈厥沒(méi)有房室阻滯證據(jù)但除外其他原因特別是室速，電生理檢查HV間期≥100ms的無(wú)癥狀患者，電生理檢查起搏誘導(dǎo)的非生理性His束下阻滯，建議植入永久性起搏器。3)神經(jīng)肌肉病時(shí)不推薦植入永久性起搏器。4)沒(méi)有房室阻滯或相關(guān)癥狀時(shí)，沒(méi)有癥狀的一度房室阻滯時(shí)，不應(yīng)植入永久性起搏器。
1.3 急性心肌梗死伴房室阻滯
指南對(duì)急性心肌梗死的傳導(dǎo)阻滯 ST段抬高心肌梗死，His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性二度房室阻滯合并交替性束支阻滯或三度房室阻滯或His-Purkinje系統(tǒng)下的二度房室阻滯；一過(guò)性嚴(yán)重二度或三度房室結(jié)下的房室阻滯并合并有束支阻滯；持續(xù)性并有癥狀的二度或三度房室阻滯；必須植入永久性起搏器。
房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，且沒(méi)有相關(guān)癥狀，不建議植入永久性起搏器。
以下情況不應(yīng)植入永久性起搏器：1)房室傳導(dǎo)正常的一過(guò)性房室阻滯，2)孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過(guò)性房室阻滯，3)新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，沒(méi)有房室阻滯證據(jù)，4)無(wú)癥狀的持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯。
1.4 高敏感性頸動(dòng)脈綜合癥和神經(jīng)心源性暈厥
自發(fā)性頸動(dòng)脈刺激和頸動(dòng)脈按壓誘導(dǎo)的心室心室停搏時(shí)間>3s導(dǎo)致的反復(fù)性暈厥，需植入永久性起搏器。反復(fù)性暈厥，沒(méi)有確切的頸動(dòng)脈刺激事件，高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時(shí)間>3s者，要考慮植入永久性起搏器。伴有自發(fā)緩慢性心律失常，或直立傾斜檢查時(shí)的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。頸動(dòng)脈竇刺激沒(méi)有出現(xiàn)高敏感性心臟抑制反應(yīng)包括沒(méi)有相關(guān)癥狀，一些特殊體位或活動(dòng)能避免血管迷走性暈厥時(shí)不需要植入永久性起搏器。
1.5 心臟移植，神經(jīng)肌肉病，睡眠呼吸暫停綜合征，心臟結(jié)節(jié)病特殊情況
心臟移植患者，持續(xù)性或有癥狀的緩慢性心律失常且沒(méi)有恢復(fù)希望者 ......
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心律協(xié)會(huì)(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式發(fā)布心臟節(jié)律異常的裝置治療指南，在Journal of the American College of Cardiology，Circulation，Heart Rhythm雜志發(fā)表[1]，同時(shí)也在ACC(www.acc.org)，AHA (http://my.americanheart.org)和HRS(www.hrsonline.org)網(wǎng)站全文發(fā)布。這是美國(guó)ACC/AHA/HRS三個(gè)協(xié)會(huì)聯(lián)合，依據(jù)目前醫(yī)學(xué)可提供的臨床證據(jù)和專家共識(shí)，對(duì)2002年ACC/AHA/NASPE發(fā)布的抗心律失常裝置植入心臟起搏器指南6年后的新版本[2]。抗心律失常裝置植入心臟起搏器指南首次在1984年發(fā)布[3]，1991, 1998年分別發(fā)布了更新版本[4, 5]。
指南更新的背景：1) 幾年來(lái)新的研究深化了對(duì)緩慢性心律失常和快速心律失常的認(rèn)識(shí)，提供最佳的裝置治療；2) 心力衰竭的藥物治療和裝置治療方面有了顯著的進(jìn)展；3) 已發(fā)展的裝置可用于治療緩慢性心律失常、快速性心律失常和心力衰竭，并可治愈及減少發(fā)病率和死亡率。
該指南內(nèi)容包括：1，竇房結(jié)功能異常起搏治療建議，2，成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏治療建議，3，慢性雙分支傳導(dǎo)阻滯起搏治療建議，4，急性心肌梗死房室阻滯起搏治療建議，5，高敏感性頸動(dòng)脈綜合癥和神經(jīng)心源性暈厥起搏治療建議，6，心臟移植，神經(jīng)肌肉病，睡眠呼吸暫停綜合征，心臟結(jié)節(jié)病特殊情況起搏治療建議，7，心動(dòng)過(guò)速自動(dòng)檢測(cè)和起搏治療預(yù)防心動(dòng)過(guò)速，8，肥厚型心肌病起搏治療建議，9，嚴(yán)重收縮功能不全性心力衰竭雙室同步起搏(CRT)治療建議，10，埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)治療建議。兒童、青少年、成年先天性心臟病患者永久起搏和埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)治療建議單獨(dú)列出。
本指南修訂內(nèi)容令人注意的十個(gè)方面：1，因?yàn)橐患?jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防存在重疊，故把ICD植入指征合并；2，非缺血性心肌病植入ICD一級(jí)預(yù)防指征的依據(jù)是SCD-HeFT研究 (如，缺血性和非缺血性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%, NYHA II-III)；3，列出了遺傳性心律失常綜合癥和選擇的非缺血性心肌病ICD植入指征；4，MADIT II研究的ICD植入指征(如，缺血性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù) ≤30%, NYHA I) 由IIa 類升級(jí)到I類；5，ICD一級(jí)預(yù)防的左室射血分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)入指南推薦為基礎(chǔ)的臨床試驗(yàn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)；6，強(qiáng)調(diào)ICD的心臟性猝死(SCD)一級(jí)預(yù)防患者必須有理想藥物治療和預(yù)期好的生活質(zhì)量下生存時(shí)間>1年；7，ICD植入前獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評(píng)估，包括要考慮患者的意愿；8，優(yōu)化起搏參數(shù)，減少不必要的右室起搏；9，無(wú)癥狀，特別是夜間心動(dòng)過(guò)緩患者不建議植入起搏器；10，專設(shè)一章闡述生命終末期ICD和起搏器的程控。
指南具體內(nèi)容包括心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦和ICD治療推薦二方面。
1. 心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦
1.1 竇房結(jié)功能異常
指南明確指出，癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和變時(shí)功能不全，臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異�；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩�。在清醒時(shí)心率<40次/分，有相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀下，建議植入永久起搏器；沒(méi)有相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀下，不建議植入永久起搏器。無(wú)癥狀者不應(yīng)植入起搏器。對(duì)有不能解釋的暈厥患者，臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著的竇房結(jié)功能異常，應(yīng)考慮植入永久性起搏器。
1.1 成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯
任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永久性起搏器。1)出現(xiàn)有癥狀(包括心衰)的心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失常或臨床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時(shí)。2)清醒時(shí)，竇律下無(wú)癥狀，記錄到≥3s的心搏暫停，或<40次/分的逸搏心律，或房室結(jié)水平以下的逸搏心律。3)伴有無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，至少有一次心臟停搏時(shí)間≥5s。4)房室結(jié)消融后患者。5)心臟外科手術(shù)后，沒(méi)有恢復(fù)的希望。6)神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒(méi)有相關(guān)癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩的二度房室阻滯， 無(wú)癥狀的三度房室阻滯平均心室率<40次/分或>40次/分伴有心臟增大(或左室功能異常)或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。無(wú)心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。
逸搏心律>40次/分、無(wú)癥狀也沒(méi)有心臟擴(kuò)大的永久性三度房室阻滯，His束及以下的無(wú)癥狀二度房室阻滯，伴有起搏器綜合癥表現(xiàn)或血液動(dòng)力學(xué)異常的一度或二度房室阻滯，窄QRS波群的無(wú)癥狀的二度II型房室阻滯，推薦植入永久性起搏器。
對(duì)神經(jīng)肌肉病無(wú)癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度)，停藥可改善的藥物性房室阻滯，不推薦植入永久性起搏器。
無(wú)癥狀的一度房室阻滯，在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯，可以自己恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的房室阻滯，不需植入永久性起搏器。
1.2 慢性雙分支傳導(dǎo)阻滯
雙分支阻滯伴有：1)嚴(yán)重二度房室阻滯或間歇性三度阻滯，或有二度II型房室阻滯，或有交替性束支阻滯，應(yīng)植入永久性起搏器。2)伴有暈厥沒(méi)有房室阻滯證據(jù)但除外其他原因特別是室速，電生理檢查HV間期≥100ms的無(wú)癥狀患者，電生理檢查起搏誘導(dǎo)的非生理性His束下阻滯，建議植入永久性起搏器。3)神經(jīng)肌肉病時(shí)不推薦植入永久性起搏器。4)沒(méi)有房室阻滯或相關(guān)癥狀時(shí)，沒(méi)有癥狀的一度房室阻滯時(shí)，不應(yīng)植入永久性起搏器。
1.3 急性心肌梗死伴房室阻滯
指南對(duì)急性心肌梗死的傳導(dǎo)阻滯 ST段抬高心肌梗死，His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性二度房室阻滯合并交替性束支阻滯或三度房室阻滯或His-Purkinje系統(tǒng)下的二度房室阻滯；一過(guò)性嚴(yán)重二度或三度房室結(jié)下的房室阻滯并合并有束支阻滯；持續(xù)性并有癥狀的二度或三度房室阻滯；必須植入永久性起搏器。
房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，且沒(méi)有相關(guān)癥狀，不建議植入永久性起搏器。
以下情況不應(yīng)植入永久性起搏器：1)房室傳導(dǎo)正常的一過(guò)性房室阻滯，2)孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過(guò)性房室阻滯，3)新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，沒(méi)有房室阻滯證據(jù)，4)無(wú)癥狀的持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯。
1.4 高敏感性頸動(dòng)脈綜合癥和神經(jīng)心源性暈厥
自發(fā)性頸動(dòng)脈刺激和頸動(dòng)脈按壓誘導(dǎo)的心室心室停搏時(shí)間>3s導(dǎo)致的反復(fù)性暈厥，需植入永久性起搏器。反復(fù)性暈厥，沒(méi)有確切的頸動(dòng)脈刺激事件，高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時(shí)間>3s者，要考慮植入永久性起搏器。伴有自發(fā)緩慢性心律失常，或直立傾斜檢查時(shí)的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。頸動(dòng)脈竇刺激沒(méi)有出現(xiàn)高敏感性心臟抑制反應(yīng)包括沒(méi)有相關(guān)癥狀，一些特殊體位或活動(dòng)能避免血管迷走性暈厥時(shí)不需要植入永久性起搏器。
1.5 心臟移植，神經(jīng)肌肉病，睡眠呼吸暫停綜合征，心臟結(jié)節(jié)病特殊情況
心臟移植患者，持續(xù)性或有癥狀的緩慢性心律失常且沒(méi)有恢復(fù)希望者 ......
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