惡性心律失常的處理 .doc
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(32kb)。
惡性心律失常一般指惡性室性心律失常，是嚴重危害身體健康的疾病，其最嚴重的表現是猝死。絕大多數惡性心律失常并發(fā)于器質性心臟病，只有少數特殊類型可為原發(fā)，如先天性QT延長綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動等。惡性心律失常的發(fā)生率雖然不高，但因其危害性，一直受到學術界的重視。
一、惡性心律失常的定義
惡性心律失常至今沒有一個公認的定義。一般認為惡性心律失常包括兩方面的含義。其一是一般具有器質性心臟病，特別是心肌缺血和心功能不全。其二是心律失常本身的特點。根據全國惡性室性心律失常治療對策研討會紀要，惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括多種類型：①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室性心動過速，有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢。③室性心動過速伴血流動力學紊亂，出現休克或左心衰竭。④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。
二、惡性心律失常的發(fā)生率
由于惡性心律失常的定義不同，因此沒有一個權威的統(tǒng)計。但猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病的一個重要并發(fā)癥。早年由于治療水平所限，急性心肌梗死的室顫發(fā)生率很高，可達30%以上。現在由于再灌注治療的進展，發(fā)生率已大大下降。國外曾經有人估計，在心力衰竭死亡的病人中，約40%是猝死。這種猝死一般都是由于心室顫動或血流動力學不可耐受的室性心動過速所致。
三、惡性心律失常的急診治療。
以下主要討論伴有器質性心臟病的惡性心律失常，特殊類型見有關章節(jié)。
(一)急診處理原則
1.原發(fā)疾病和誘因的治療 如伴有器質性心臟病，并且為心律失常的原因，則應強調原發(fā)病的治療，如急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴重心力衰竭的室速。隨著心肌再灌注和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該給予糾正。
2.終止心律失常 雖然原發(fā)病的治療很重要，但有時不能很快診斷或處理，有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，此時終止心律失常成了首要的任務。
3.改善血流動力學狀態(tài) 主要針對快速心房顫動等室上性心律失常，對于室性心律失常在急診常常難以做到這點。
(二)室性心律失常的急診治療
1.血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速 定義為頻率超過120次/分，QRS寬度超過120ms，不伴有意識障礙及組織低灌注的癥狀及體征。
首先需要明確診斷：根據病史、12導聯心電圖、食管心電圖等進行判斷。在急診情況下，不要求采用非常復雜的分析方法。重點是找出有無室房分離的證據。如果有，肯定為室性心動過速處理。若找不到則仍可以認為是無法明確診斷的寬QRS心動過速。
若肯定為室速，利多卡因雖可應用，但位置放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。如肯定為室上速并差異性傳導，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮。
2.血流動力學穩(wěn)定的單型室速 可首先進行藥物治療，應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-受體阻滯劑。利多卡因終止室速相對療效不好，治療室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮�？梢允褂秒娹D復。
應警惕抗心律失常藥的致心律失常作用，藥物之間的相互作用是復雜的，相繼應用兩種或以上的藥物易出現副作用，尤其是當出現心動過緩、低血壓、尖端扭轉室速時。應用藥物種類一般不要超過一種，當一種抗心律失常藥經過適宜劑量不能終止心律失常，應考慮電轉復。
3.多形性室速 多型室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌�。血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理。
血流動力學穩(wěn)定者應進一步鑒別有否QT間期延長。QT間期延長所致尖端扭轉性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復發(fā)作。易轉變?yōu)檠鲃恿W不穩(wěn)定的室速。伴QT延長的扭轉性室速應停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質紊亂。亦可采用下列措施：靜脈注射鎂劑，臨時起搏，異丙腎上腺素，(在除外缺血綜合征后可作為臨時起搏應用前的臨時措施)，β-受體阻滯劑(在應用臨時起搏后可作為輔助措施)，利多卡因。尖端扭轉性室速有反復發(fā)作的特點，在沒有糾正誘發(fā)原因之前(如低血鉀)，不能期望停止發(fā)作。藥物造成的尖端扭轉性室速需要等待一定數量的藥物排除才能解決。
不伴QT延長的室速多伴有缺血或心衰等原因，應先行病因治療。如伴缺血者使用β-受體阻滯劑、利多卡因。其它情況的室速治療可應用靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、靜脈索他洛爾和β-受體阻滯劑。
4.室顫/元脈搏的室速 只要心律失常屬于血流動力學不可耐受型，都應按心肺復蘇處理。要強調及時電復律的重要性。首先按心肺復蘇的原則進行3次除顫，根據指南，在院外最好在發(fā)作后8分鐘內電復律，院內應該3分鐘內進行。不能轉復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應用呼吸輔助設施如氣管插管等改善通氣，應用藥物腎上腺素、加壓素等措施后，再行除顫1次，仍未成功，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因、普魯卡因胺和鎂劑也可使用。
已有證據表明，除顫不成功的室顫或無脈搏的室速，繼腎上腺素后，首選胺碘酮改善電除顫效果。胺碘酮具有恢復自主循環(huán)、改善入院成活率的作用，但目前為止未發(fā)現藥物干預可改善出院生存率。復蘇時，在缺血引起的室性心律失常中可應用利多卡因，但其在心臟驟停患者的短期或長期有效性尚未被證實。隨機比較利多卡因與胺碘酮，胺碘酮具有更高的復蘇成功率。隨機比較利多卡因與腎上腺素，在利多卡因組停搏的發(fā)生率更高，在恢復自主循環(huán)方面無區(qū)別。幾項回顧性分析、非對照試驗均表明利多卡因降低短期復蘇成功率。有報道其可升高除顫閾值。急性心肌梗死患者預防性應用利多卡因不但沒有益處反而增加死亡率。
(三)藥物
1.胺碘酮 胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有a、β受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效。具有血管擴張作用及負性肌力作用，這種作用與劑量及推注速度有關。靜脈應用血流動力學的耐受性好于普魯卡因胺。致心律失常作用小。
靜脈胺碘酮的指征為除顫后的室顫/室速、血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的QRS心動過速，特別適用于伴有心功能受損的室性心律失常病人。
用法：負荷量150mg，10分鐘注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注。維持量1～1.5mg/min，根據病情數小時后逐漸減量，每日總量不超過2g。如果初步考慮有效，應同時開始口服。靜注主要副作用是低血壓和心動過緩。低血壓往往與注射速度過快有關。
2.普魯卡因胺 為I類抗心律失常藥。指征：轉復各種室上性心律失常(改變旁路傳道)(II a)；控制快速房顫的室率(II b)；未明確診斷的寬QRS心動過速(II b)。禁用于QT間期長及尖端扭轉室速。本藥國外仍應用較多，國內現在無藥供應。
用法：20mg/min靜點至心律失常消失、低血壓或QRS增寬50% ......
惡性心律失常一般指惡性室性心律失常，是嚴重危害身體健康的疾病，其最嚴重的表現是猝死。絕大多數惡性心律失常并發(fā)于器質性心臟病，只有少數特殊類型可為原發(fā)，如先天性QT延長綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動等。惡性心律失常的發(fā)生率雖然不高，但因其危害性，一直受到學術界的重視。
一、惡性心律失常的定義
惡性心律失常至今沒有一個公認的定義。一般認為惡性心律失常包括兩方面的含義。其一是一般具有器質性心臟病，特別是心肌缺血和心功能不全。其二是心律失常本身的特點。根據全國惡性室性心律失常治療對策研討會紀要，惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括多種類型：①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室性心動過速，有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢。③室性心動過速伴血流動力學紊亂，出現休克或左心衰竭。④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。
二、惡性心律失常的發(fā)生率
由于惡性心律失常的定義不同，因此沒有一個權威的統(tǒng)計。但猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病的一個重要并發(fā)癥。早年由于治療水平所限，急性心肌梗死的室顫發(fā)生率很高，可達30%以上。現在由于再灌注治療的進展，發(fā)生率已大大下降。國外曾經有人估計，在心力衰竭死亡的病人中，約40%是猝死。這種猝死一般都是由于心室顫動或血流動力學不可耐受的室性心動過速所致。
三、惡性心律失常的急診治療。
以下主要討論伴有器質性心臟病的惡性心律失常，特殊類型見有關章節(jié)。
(一)急診處理原則
1.原發(fā)疾病和誘因的治療 如伴有器質性心臟病，并且為心律失常的原因，則應強調原發(fā)病的治療，如急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴重心力衰竭的室速。隨著心肌再灌注和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該給予糾正。
2.終止心律失常 雖然原發(fā)病的治療很重要，但有時不能很快診斷或處理，有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，此時終止心律失常成了首要的任務。
3.改善血流動力學狀態(tài) 主要針對快速心房顫動等室上性心律失常，對于室性心律失常在急診常常難以做到這點。
(二)室性心律失常的急診治療
1.血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速 定義為頻率超過120次/分，QRS寬度超過120ms，不伴有意識障礙及組織低灌注的癥狀及體征。
首先需要明確診斷：根據病史、12導聯心電圖、食管心電圖等進行判斷。在急診情況下，不要求采用非常復雜的分析方法。重點是找出有無室房分離的證據。如果有，肯定為室性心動過速處理。若找不到則仍可以認為是無法明確診斷的寬QRS心動過速。
若肯定為室速，利多卡因雖可應用，但位置放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。如肯定為室上速并差異性傳導，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮。
2.血流動力學穩(wěn)定的單型室速 可首先進行藥物治療，應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-受體阻滯劑。利多卡因終止室速相對療效不好，治療室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮�？梢允褂秒娹D復。
應警惕抗心律失常藥的致心律失常作用，藥物之間的相互作用是復雜的，相繼應用兩種或以上的藥物易出現副作用，尤其是當出現心動過緩、低血壓、尖端扭轉室速時。應用藥物種類一般不要超過一種，當一種抗心律失常藥經過適宜劑量不能終止心律失常，應考慮電轉復。
3.多形性室速 多型室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌�。血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理。
血流動力學穩(wěn)定者應進一步鑒別有否QT間期延長。QT間期延長所致尖端扭轉性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復發(fā)作。易轉變?yōu)檠鲃恿W不穩(wěn)定的室速。伴QT延長的扭轉性室速應停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質紊亂。亦可采用下列措施：靜脈注射鎂劑，臨時起搏，異丙腎上腺素，(在除外缺血綜合征后可作為臨時起搏應用前的臨時措施)，β-受體阻滯劑(在應用臨時起搏后可作為輔助措施)，利多卡因。尖端扭轉性室速有反復發(fā)作的特點，在沒有糾正誘發(fā)原因之前(如低血鉀)，不能期望停止發(fā)作。藥物造成的尖端扭轉性室速需要等待一定數量的藥物排除才能解決。
不伴QT延長的室速多伴有缺血或心衰等原因，應先行病因治療。如伴缺血者使用β-受體阻滯劑、利多卡因。其它情況的室速治療可應用靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、靜脈索他洛爾和β-受體阻滯劑。
4.室顫/元脈搏的室速 只要心律失常屬于血流動力學不可耐受型，都應按心肺復蘇處理。要強調及時電復律的重要性。首先按心肺復蘇的原則進行3次除顫，根據指南，在院外最好在發(fā)作后8分鐘內電復律，院內應該3分鐘內進行。不能轉復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應用呼吸輔助設施如氣管插管等改善通氣，應用藥物腎上腺素、加壓素等措施后，再行除顫1次，仍未成功，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因、普魯卡因胺和鎂劑也可使用。
已有證據表明，除顫不成功的室顫或無脈搏的室速，繼腎上腺素后，首選胺碘酮改善電除顫效果。胺碘酮具有恢復自主循環(huán)、改善入院成活率的作用，但目前為止未發(fā)現藥物干預可改善出院生存率。復蘇時，在缺血引起的室性心律失常中可應用利多卡因，但其在心臟驟停患者的短期或長期有效性尚未被證實。隨機比較利多卡因與胺碘酮，胺碘酮具有更高的復蘇成功率。隨機比較利多卡因與腎上腺素，在利多卡因組停搏的發(fā)生率更高，在恢復自主循環(huán)方面無區(qū)別。幾項回顧性分析、非對照試驗均表明利多卡因降低短期復蘇成功率。有報道其可升高除顫閾值。急性心肌梗死患者預防性應用利多卡因不但沒有益處反而增加死亡率。
(三)藥物
1.胺碘酮 胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有a、β受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效。具有血管擴張作用及負性肌力作用，這種作用與劑量及推注速度有關。靜脈應用血流動力學的耐受性好于普魯卡因胺。致心律失常作用小。
靜脈胺碘酮的指征為除顫后的室顫/室速、血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的QRS心動過速，特別適用于伴有心功能受損的室性心律失常病人。
用法：負荷量150mg，10分鐘注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注。維持量1～1.5mg/min，根據病情數小時后逐漸減量，每日總量不超過2g。如果初步考慮有效，應同時開始口服。靜注主要副作用是低血壓和心動過緩。低血壓往往與注射速度過快有關。
2.普魯卡因胺 為I類抗心律失常藥。指征：轉復各種室上性心律失常(改變旁路傳道)(II a)；控制快速房顫的室率(II b)；未明確診斷的寬QRS心動過速(II b)。禁用于QT間期長及尖端扭轉室速。本藥國外仍應用較多，國內現在無藥供應。
用法：20mg/min靜點至心律失常消失、低血壓或QRS增寬50% ......
您現在查看是摘要介紹頁，詳見DOC附件(32kb)。