急性胸痛與胸痛中心.ppt
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急性胸痛與胸痛中心
福建省立醫(yī)院心血管病研究所內(nèi)科
陳 林 主任醫(yī)師
急性胸痛
一、概述
二、診斷
三、處理
一、概述
? 急性胸痛 ：突然發(fā)生的胸痛 。
? 胸痛其病因較多，臨床的危險(xiǎn)性和預(yù)后差異較大，有的病變局限或淺表，可能無重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時(shí)威脅生命。
二、診斷
(一)胸痛疾病的分類：
一、胸壁病變
(一) 皮膚及皮下組織病變： 1.急性皮炎、皮下蜂窩組織炎 2.帶狀皰疹 3.胸骨前水腫 4.痛性肥胖癥 5.硬皮病
(二) 神經(jīng)系統(tǒng)病變：1.肋間神經(jīng)炎 2.肋間神經(jīng)腫瘤 3.神經(jīng)根痛 4.胸段脊髓壓迫癥 5.多發(fā)性硬化
(三) 肌肉病變：1.外傷 2.肌炎及皮肌炎 3.流行性胸 痛
(四) 骨骼及關(guān)節(jié)病變：1.類風(fēng)濕性脊椎炎 2.增殖性(或肥大性)胸椎炎 3.結(jié)核性胸椎炎 4.化膿性骨髓炎 5.非化膿性肋軟骨炎 6.骨腫瘤 7.急性白血病 8.嗜酸性肉芽腫 9.外傷
二、胸腔臟器疾病
(一) 心血管系統(tǒng)疾�。�1.冠狀動(dòng)脈與心肌疾�。� (1)心絞痛
(2)急性心肌梗死 (3)冠狀動(dòng)脈瘤 (4)肥厚性心肌病 2.心瓣膜�。�(1) 二尖瓣膜病 (2)主動(dòng)脈瓣膜病(3) 二尖瓣脫垂
3.急性心包炎 4.先天性心血管病 5.胸主動(dòng)脈瘤：(1)主動(dòng)脈瘤 (2)主動(dòng)脈疾病 (3)夾層主動(dòng)脈瘤 6.肺動(dòng)脈疾�。�(1)肺拴塞與肺梗塞 (2)肺動(dòng)脈高壓癥 (3)肺動(dòng)脈瘤 7.心臟神經(jīng)官能癥
(二)呼吸系統(tǒng)疾病
1.胸膜疾�。�(1)胸膜炎 (2)胸膜腫瘤 (3)自發(fā)性氣胸、血 胸 、血?dú)庑? 2.氣管及支氣管疾�。�(1)支氣管炎 (2)支氣管瘤 3.肺部疾病
(三) 食管疾病
(四) 胸腺疾病
(五) 縱隔疾�。�1.縱隔炎 2.縱隔腫瘤 3.縱隔氣腫
三、肩關(guān)節(jié)及其周圍組織
四、腹部臟官疾病
五、其他原因
(一)過度換氣綜合征
(二)痛風(fēng)
(三)胸廓出口綜合征
(二)診斷的思路
1、判斷致命性胸痛與非致命性胸痛
? 首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及生命的致命性胸痛，如急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高，是診斷的重點(diǎn)。除缺血性胸痛外，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相對(duì)少見的主動(dòng)脈夾層、 肺梗塞 、張力性氣胸等。對(duì)于致命性胸痛應(yīng)予高度重視，密切觀察病情和及時(shí)處理。
2 、機(jī)率作用
? 在進(jìn)行胸痛的診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見病、多發(fā)病和危重病，其中心臟原因的胸痛發(fā)生發(fā)生的機(jī)率最高，約占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。
3、 胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重性
? 不要認(rèn)為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為劇烈胸痛，而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降等為主要表現(xiàn)。
4、熟悉胸痛的特點(diǎn)：
① 疼痛特征
心絞痛的性質(zhì)表現(xiàn)為壓榨樣疼痛或窒息感，范圍彌漫和難以準(zhǔn)確定位。典型心絞痛的部位在胸骨后或心前區(qū)，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。
少見的情況可以放射至臍下頸后或枕后部。
這是因?yàn)閭魅爰顾璧谒男囟紊喜康男募∪毖碳た稍匠鲭A段范圍并興奮臨近的脊髓節(jié)段，是大腦皮層對(duì)疼痛起源的鑒別發(fā)生困難。
? 放射至左胸的胸痛支持心絞痛的診斷，但并不能輕易排除其他診斷，引起胸痛的各種情況均可能向左肩放射。
? 如椎間盤突出等刺激牽涉到胸段脊神經(jīng)所引起的疼痛，容易誤診為心絞痛。
? 如果臥位后疼痛迅速緩解或向前彎腰是疼痛觸發(fā)，提示椎間盤病變。
? 如患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛一般來源于胸壁；
? 如患者能直接指出疼痛的部位而且范圍較小(〈 3cm〉，則通常不是心絞痛。
? 局限于左乳頭或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨關(guān)節(jié)炎等所引起。
? 肋間神經(jīng)為陣發(fā)的灼痛或刺痛；
? 氣胸、主動(dòng)脈夾層在發(fā)病初期有撕裂樣痛，主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生，并迅即達(dá)到高峰，持續(xù)而嚴(yán)重的多向固定方向放射的刀割樣鋸?fù)�，是因�?dòng)脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一種"真正的疼痛" ，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為模糊的疼痛不適；
? 肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛；
? 食道炎多為燒灼痛；
? 肺栓塞的疼痛可與心肌梗塞相似；
? 裂孔疝也可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點(diǎn)是臥位時(shí)癥狀加重；
? 肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛；
? 肌肉痛呈酸痛；
② 誘發(fā)和加重的因素
? 心絞痛常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路及走上坡路時(shí)發(fā)生。
? 心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運(yùn)動(dòng)而減輕。
? 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加劇，停止胸廓運(yùn)動(dòng)則緩解；
? 食道疼痛常因吞咽食物時(shí)發(fā)作或加�。�
③ 伴隨癥狀
? 對(duì)于胸痛伴有大量出汗的患者，醫(yī)師應(yīng)加以關(guān)注，這兩種癥狀并存常標(biāo)志著嚴(yán)重的疾病。最常見的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主動(dòng)脈夾層；
? 嚴(yán)重的胸痛伴惡心、嘔吐也常由急性心肌梗塞所致；
? 胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、氣胸、肺栓塞或縱隔氣腫所致；
? 胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；
? 胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺腫瘤。
? 胸痛伴發(fā)熱則發(fā)生于肺炎、胸膜炎和心包炎中；
? 功能性胸痛常伴頻繁的嘆氣、焦慮或抑郁。
④ 全身情況
? 致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜�、焦慮、煩躁不安甚至意識(shí)喪失等。
⑤ 既往病史
? 有冠心病危險(xiǎn)因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征。
? 主動(dòng)脈夾層常見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。
? 慢性支氣管炎長期咳嗽可導(dǎo)致肌勞累性胸痛。
? 長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺梗死。
? 結(jié)核病史常是胸膜炎的病因。
? 長期大量吸煙可導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等。
⑥ 體格檢查
? 通過視、觸、叩、聽等方法對(duì)胸部作仔細(xì)檢查。
? 觀察胸部皮膚有無局限性紅腫、瘀斑和出血點(diǎn)及皰疹等；胸部雙側(cè)對(duì)稱性。。
? 在觸診上檢查局部腫塊、液波感、壓痛和胸廓的呼吸動(dòng)度，注意胸壁感染、氣胸、血胸、肋骨骨折等征象。
? 聽診上需了解雙側(cè)呼吸音對(duì)比、胸膜和心包摩擦音、肺干濕性羅音、哮鳴音、異常心音和雜音等 ......
急性胸痛與胸痛中心
福建省立醫(yī)院心血管病研究所內(nèi)科
陳 林 主任醫(yī)師
急性胸痛
一、概述
二、診斷
三、處理
一、概述
? 急性胸痛 ：突然發(fā)生的胸痛 。
? 胸痛其病因較多，臨床的危險(xiǎn)性和預(yù)后差異較大，有的病變局限或淺表，可能無重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時(shí)威脅生命。
二、診斷
(一)胸痛疾病的分類：
一、胸壁病變
(一) 皮膚及皮下組織病變： 1.急性皮炎、皮下蜂窩組織炎 2.帶狀皰疹 3.胸骨前水腫 4.痛性肥胖癥 5.硬皮病
(二) 神經(jīng)系統(tǒng)病變：1.肋間神經(jīng)炎 2.肋間神經(jīng)腫瘤 3.神經(jīng)根痛 4.胸段脊髓壓迫癥 5.多發(fā)性硬化
(三) 肌肉病變：1.外傷 2.肌炎及皮肌炎 3.流行性胸 痛
(四) 骨骼及關(guān)節(jié)病變：1.類風(fēng)濕性脊椎炎 2.增殖性(或肥大性)胸椎炎 3.結(jié)核性胸椎炎 4.化膿性骨髓炎 5.非化膿性肋軟骨炎 6.骨腫瘤 7.急性白血病 8.嗜酸性肉芽腫 9.外傷
二、胸腔臟器疾病
(一) 心血管系統(tǒng)疾�。�1.冠狀動(dòng)脈與心肌疾�。� (1)心絞痛
(2)急性心肌梗死 (3)冠狀動(dòng)脈瘤 (4)肥厚性心肌病 2.心瓣膜�。�(1) 二尖瓣膜病 (2)主動(dòng)脈瓣膜病(3) 二尖瓣脫垂
3.急性心包炎 4.先天性心血管病 5.胸主動(dòng)脈瘤：(1)主動(dòng)脈瘤 (2)主動(dòng)脈疾病 (3)夾層主動(dòng)脈瘤 6.肺動(dòng)脈疾�。�(1)肺拴塞與肺梗塞 (2)肺動(dòng)脈高壓癥 (3)肺動(dòng)脈瘤 7.心臟神經(jīng)官能癥
(二)呼吸系統(tǒng)疾病
1.胸膜疾�。�(1)胸膜炎 (2)胸膜腫瘤 (3)自發(fā)性氣胸、血 胸 、血?dú)庑? 2.氣管及支氣管疾�。�(1)支氣管炎 (2)支氣管瘤 3.肺部疾病
(三) 食管疾病
(四) 胸腺疾病
(五) 縱隔疾�。�1.縱隔炎 2.縱隔腫瘤 3.縱隔氣腫
三、肩關(guān)節(jié)及其周圍組織
四、腹部臟官疾病
五、其他原因
(一)過度換氣綜合征
(二)痛風(fēng)
(三)胸廓出口綜合征
(二)診斷的思路
1、判斷致命性胸痛與非致命性胸痛
? 首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及生命的致命性胸痛，如急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高，是診斷的重點(diǎn)。除缺血性胸痛外，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相對(duì)少見的主動(dòng)脈夾層、 肺梗塞 、張力性氣胸等。對(duì)于致命性胸痛應(yīng)予高度重視，密切觀察病情和及時(shí)處理。
2 、機(jī)率作用
? 在進(jìn)行胸痛的診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見病、多發(fā)病和危重病，其中心臟原因的胸痛發(fā)生發(fā)生的機(jī)率最高，約占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。
3、 胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重性
? 不要認(rèn)為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為劇烈胸痛，而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降等為主要表現(xiàn)。
4、熟悉胸痛的特點(diǎn)：
① 疼痛特征
心絞痛的性質(zhì)表現(xiàn)為壓榨樣疼痛或窒息感，范圍彌漫和難以準(zhǔn)確定位。典型心絞痛的部位在胸骨后或心前區(qū)，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。
少見的情況可以放射至臍下頸后或枕后部。
這是因?yàn)閭魅爰顾璧谒男囟紊喜康男募∪毖碳た稍匠鲭A段范圍并興奮臨近的脊髓節(jié)段，是大腦皮層對(duì)疼痛起源的鑒別發(fā)生困難。
? 放射至左胸的胸痛支持心絞痛的診斷，但并不能輕易排除其他診斷，引起胸痛的各種情況均可能向左肩放射。
? 如椎間盤突出等刺激牽涉到胸段脊神經(jīng)所引起的疼痛，容易誤診為心絞痛。
? 如果臥位后疼痛迅速緩解或向前彎腰是疼痛觸發(fā)，提示椎間盤病變。
? 如患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛一般來源于胸壁；
? 如患者能直接指出疼痛的部位而且范圍較小(〈 3cm〉，則通常不是心絞痛。
? 局限于左乳頭或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨關(guān)節(jié)炎等所引起。
? 肋間神經(jīng)為陣發(fā)的灼痛或刺痛；
? 氣胸、主動(dòng)脈夾層在發(fā)病初期有撕裂樣痛，主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生，并迅即達(dá)到高峰，持續(xù)而嚴(yán)重的多向固定方向放射的刀割樣鋸?fù)�，是因�?dòng)脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一種"真正的疼痛" ，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為模糊的疼痛不適；
? 肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛；
? 食道炎多為燒灼痛；
? 肺栓塞的疼痛可與心肌梗塞相似；
? 裂孔疝也可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點(diǎn)是臥位時(shí)癥狀加重；
? 肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛；
? 肌肉痛呈酸痛；
② 誘發(fā)和加重的因素
? 心絞痛常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路及走上坡路時(shí)發(fā)生。
? 心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運(yùn)動(dòng)而減輕。
? 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加劇，停止胸廓運(yùn)動(dòng)則緩解；
? 食道疼痛常因吞咽食物時(shí)發(fā)作或加�。�
③ 伴隨癥狀
? 對(duì)于胸痛伴有大量出汗的患者，醫(yī)師應(yīng)加以關(guān)注，這兩種癥狀并存常標(biāo)志著嚴(yán)重的疾病。最常見的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主動(dòng)脈夾層；
? 嚴(yán)重的胸痛伴惡心、嘔吐也常由急性心肌梗塞所致；
? 胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、氣胸、肺栓塞或縱隔氣腫所致；
? 胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；
? 胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺腫瘤。
? 胸痛伴發(fā)熱則發(fā)生于肺炎、胸膜炎和心包炎中；
? 功能性胸痛常伴頻繁的嘆氣、焦慮或抑郁。
④ 全身情況
? 致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜�、焦慮、煩躁不安甚至意識(shí)喪失等。
⑤ 既往病史
? 有冠心病危險(xiǎn)因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征。
? 主動(dòng)脈夾層常見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。
? 慢性支氣管炎長期咳嗽可導(dǎo)致肌勞累性胸痛。
? 長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺梗死。
? 結(jié)核病史常是胸膜炎的病因。
? 長期大量吸煙可導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等。
⑥ 體格檢查
? 通過視、觸、叩、聽等方法對(duì)胸部作仔細(xì)檢查。
? 觀察胸部皮膚有無局限性紅腫、瘀斑和出血點(diǎn)及皰疹等；胸部雙側(cè)對(duì)稱性。。
? 在觸診上檢查局部腫塊、液波感、壓痛和胸廓的呼吸動(dòng)度，注意胸壁感染、氣胸、血胸、肋骨骨折等征象。
? 聽診上需了解雙側(cè)呼吸音對(duì)比、胸膜和心包摩擦音、肺干濕性羅音、哮鳴音、異常心音和雜音等 ......
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