為什么要從嚴掌握心房顫動抗凝治療的適應征.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
參見附件(210kb)。
· 用藥指導 ·
為什么要從嚴掌握心房顫動抗凝治療的適應證 ?
馬長生 , 何 華
作者單位: 100029北京市, 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)
科
【關鍵詞 】 心房顫動; 抗凝治療
【中圖分類號】R 54117 【文獻標識碼】A 【文章編號 】1007 - 9572 (2007) 11 - 0934 - 02
根據(jù) 2006年 8月 ACC /AHA /ESC更新的心房顫動 (Atrial
Fibrillati on, AF) 治療指南, 除了孤立性 AF或存在禁忌證外 ,其他所有 AF患者均應使用抗栓藥物預防血栓。該指南還推薦
了一系列具體的卒中危險分層作為選擇抗栓藥物的標準: 具備
年齡 ≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損 (LVEF
≤35%或左室短軸縮短率 < 25% )、糖尿病之中任一項的 AF
患者為血栓栓塞中危, 選用阿司匹林 ( 81～325 mg/d) 或華
法令 ( I NR 210～310) 均可; 具備既往血栓栓塞史 (腦卒中
史、TI A發(fā)作、其他部位動脈栓塞 )、左房室瓣狹窄、人工心
臟瓣膜之中任一項的 AF患者為血栓栓塞高危, 存在一項以上
中危因素或任一項高危因素的患者應使用華法令; 具備女性、年齡 65～74歲、冠心病、甲亢之中任一項的 AF患者為血栓
栓塞低危, 低危患者或有抗凝禁忌者 , 可口服阿司匹林替代華
法令; 無血栓栓塞風險的 AF患者 (非孤立性 AF) 應選用阿
司匹林預防; 孤立性 AF可不治療或口服阿司匹林預防。長期
口服華法令者 , 應調(diào)整劑量使 I NR維持在 210～310, 用藥初
始至少每周監(jiān)測 1次 I NR, 穩(wěn)定后每月監(jiān)測 1次。機械瓣置換
者 , I NR目標值應 ≥215。房撲的抗凝方案同 AF。建議妊娠期
間所有 AF患者 (除孤立性 AF和血栓栓塞低�；颊咄� ) 均行
預防血栓治療 , 但應根據(jù)妊娠階段選擇適宜的抗栓治療方法。
建議肥厚型心肌病伴 AF患者均口服抗凝藥 ( I NR 210～310)
治療 (以上為 I類建議)。非心臟機械瓣置換者擬進行有出血
危險的診斷性操作或手術時 , 可停用抗凝藥物 1周, 無需肝素
替代治療。對陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性 AF患者, 選擇抗栓藥
物的標準相同[ 1 ]
(以上為 Ⅱa類建議)。
新指南還建議, 擬行外科手術的血栓栓塞高�；颊咝枰�
用口服抗凝藥超過 1周時, 可用普通肝素或皮下注射低分子肝
素替代, 但這種替代治療的有效性尚不明確[ 2 ]。冠心病 PC I術
后和心外科血管重建術后的 AF患者, 抗凝治療同時可以給予
小劑量阿司匹林 ( < 100 mg/d) 和 /或氯吡格雷 ( 75 mg/d)
以預防心肌缺血事件 , 不過這一聯(lián)合用藥方法可致出血危險增
加 , 其風險 -效益比尚未得到充分評價 , 但新指南對其具體用
法進行了細化: 行 PCI術的 AF病人可暫�？鼓委� , 以預防
外周動脈穿刺區(qū)的出血 , 術后應盡快開始恢復應用華法令, 并
調(diào)整劑量至目標 I NR范圍; PC I術期間 , 可臨時給予阿司匹
林; 術后長期維持治療應使用氯吡格雷 ( 75 mg/d) 和華法令
( I NR 210～310) 聯(lián)合。其中氯吡格雷的應用時間: 植入裸金
屬支架時至少 1個月 , 雷帕霉素支架至少 3個月, 紫杉醇支架
至少 6個月 , 一些患者可應用長達 12個月或更長時間。對年
齡 ≥75歲、無明確口服抗凝禁忌者或有中度血栓栓塞危險、但不能安全地耐受標準抗凝強度的 AF患者 , 可考慮降低 I NR
目標值 (116～215) 進行缺血性中風和全身性栓塞的一級預
防。如果 AF患者在常規(guī)抗凝強度 ( I NR 210～310) 下發(fā)生缺
血性卒中或栓塞 , 不應加用抗血小板藥物, 而應增加抗凝強
度 , 最大 I NR目標值可達 310～315 (以上為Ⅱb類建議)。
從上述內(nèi)容可以看出, 與原指南相比, 新指南明確按照卒
中危險分層作為選擇抗栓治療策略的標準, 對房顫抗凝治療的
應用指征有從嚴的趨勢。之所以會這樣建議, 可能主要出于以
下幾點考慮: 首先是由于抗凝藥物本身的局限性 , 華法令治療
窗窄、有潛在出血危險、調(diào)整劑量和監(jiān)測較為麻煩、起效緩
慢、藥理學作用復雜、與許多藥物有相互影響等。其次 , 華法
令在 AF患者中的用藥比例不高 , 是因為醫(yī)生和患者對藥物出
血副作用有顧慮和恐懼。再者 , 近年來的研究表明, 導管消融
治療 AF患者具有越來越令人期待的潛力和廣闊前景。導管消
融不僅可使 AF恢復竇律 , 不再應用抗凝藥物 , 而且可降低
AF病人的腦卒中發(fā)生率和死亡率 ......
為什么要從嚴掌握心房顫動抗凝治療的適應證 ?
馬長生 , 何 華
作者單位: 100029北京市, 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)
科
【關鍵詞 】 心房顫動; 抗凝治療
【中圖分類號】R 54117 【文獻標識碼】A 【文章編號 】1007 - 9572 (2007) 11 - 0934 - 02
根據(jù) 2006年 8月 ACC /AHA /ESC更新的心房顫動 (Atrial
Fibrillati on, AF) 治療指南, 除了孤立性 AF或存在禁忌證外 ,其他所有 AF患者均應使用抗栓藥物預防血栓。該指南還推薦
了一系列具體的卒中危險分層作為選擇抗栓藥物的標準: 具備
年齡 ≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損 (LVEF
≤35%或左室短軸縮短率 < 25% )、糖尿病之中任一項的 AF
患者為血栓栓塞中危, 選用阿司匹林 ( 81～325 mg/d) 或華
法令 ( I NR 210～310) 均可; 具備既往血栓栓塞史 (腦卒中
史、TI A發(fā)作、其他部位動脈栓塞 )、左房室瓣狹窄、人工心
臟瓣膜之中任一項的 AF患者為血栓栓塞高危, 存在一項以上
中危因素或任一項高危因素的患者應使用華法令; 具備女性、年齡 65～74歲、冠心病、甲亢之中任一項的 AF患者為血栓
栓塞低危, 低危患者或有抗凝禁忌者 , 可口服阿司匹林替代華
法令; 無血栓栓塞風險的 AF患者 (非孤立性 AF) 應選用阿
司匹林預防; 孤立性 AF可不治療或口服阿司匹林預防。長期
口服華法令者 , 應調(diào)整劑量使 I NR維持在 210～310, 用藥初
始至少每周監(jiān)測 1次 I NR, 穩(wěn)定后每月監(jiān)測 1次。機械瓣置換
者 , I NR目標值應 ≥215。房撲的抗凝方案同 AF。建議妊娠期
間所有 AF患者 (除孤立性 AF和血栓栓塞低�；颊咄� ) 均行
預防血栓治療 , 但應根據(jù)妊娠階段選擇適宜的抗栓治療方法。
建議肥厚型心肌病伴 AF患者均口服抗凝藥 ( I NR 210～310)
治療 (以上為 I類建議)。非心臟機械瓣置換者擬進行有出血
危險的診斷性操作或手術時 , 可停用抗凝藥物 1周, 無需肝素
替代治療。對陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性 AF患者, 選擇抗栓藥
物的標準相同[ 1 ]
(以上為 Ⅱa類建議)。
新指南還建議, 擬行外科手術的血栓栓塞高�；颊咝枰�
用口服抗凝藥超過 1周時, 可用普通肝素或皮下注射低分子肝
素替代, 但這種替代治療的有效性尚不明確[ 2 ]。冠心病 PC I術
后和心外科血管重建術后的 AF患者, 抗凝治療同時可以給予
小劑量阿司匹林 ( < 100 mg/d) 和 /或氯吡格雷 ( 75 mg/d)
以預防心肌缺血事件 , 不過這一聯(lián)合用藥方法可致出血危險增
加 , 其風險 -效益比尚未得到充分評價 , 但新指南對其具體用
法進行了細化: 行 PCI術的 AF病人可暫�？鼓委� , 以預防
外周動脈穿刺區(qū)的出血 , 術后應盡快開始恢復應用華法令, 并
調(diào)整劑量至目標 I NR范圍; PC I術期間 , 可臨時給予阿司匹
林; 術后長期維持治療應使用氯吡格雷 ( 75 mg/d) 和華法令
( I NR 210～310) 聯(lián)合。其中氯吡格雷的應用時間: 植入裸金
屬支架時至少 1個月 , 雷帕霉素支架至少 3個月, 紫杉醇支架
至少 6個月 , 一些患者可應用長達 12個月或更長時間。對年
齡 ≥75歲、無明確口服抗凝禁忌者或有中度血栓栓塞危險、但不能安全地耐受標準抗凝強度的 AF患者 , 可考慮降低 I NR
目標值 (116～215) 進行缺血性中風和全身性栓塞的一級預
防。如果 AF患者在常規(guī)抗凝強度 ( I NR 210～310) 下發(fā)生缺
血性卒中或栓塞 , 不應加用抗血小板藥物, 而應增加抗凝強
度 , 最大 I NR目標值可達 310～315 (以上為Ⅱb類建議)。
從上述內(nèi)容可以看出, 與原指南相比, 新指南明確按照卒
中危險分層作為選擇抗栓治療策略的標準, 對房顫抗凝治療的
應用指征有從嚴的趨勢。之所以會這樣建議, 可能主要出于以
下幾點考慮: 首先是由于抗凝藥物本身的局限性 , 華法令治療
窗窄、有潛在出血危險、調(diào)整劑量和監(jiān)測較為麻煩、起效緩
慢、藥理學作用復雜、與許多藥物有相互影響等。其次 , 華法
令在 AF患者中的用藥比例不高 , 是因為醫(yī)生和患者對藥物出
血副作用有顧慮和恐懼。再者 , 近年來的研究表明, 導管消融
治療 AF患者具有越來越令人期待的潛力和廣闊前景。導管消
融不僅可使 AF恢復竇律 , 不再應用抗凝藥物 , 而且可降低
AF病人的腦卒中發(fā)生率和死亡率 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(210KB，2頁)。