血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用參數(shù)的臨床應(yīng)用·繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第14 講) ·.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁(yè) |
參見(jiàn)附件(81kb)。
· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第14講)·
作者單位:100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和
醫(yī)院
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用參數(shù)的臨床應(yīng)用
劉大為
血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的
物理學(xué) ,主要通過(guò)對(duì)作用力、流量和容積等方面的因素分析 ,觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)
測(cè)(hemodynamic monitoring)是指依據(jù)物理學(xué)的定律 ,結(jié)合生
理和病理生理學(xué)概念 ,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行
定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析 ,并將這些數(shù)據(jù)反饋性地
用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。根據(jù)血流動(dòng)
力學(xué)的特點(diǎn)可以把循環(huán)系統(tǒng)分為阻力血管、毛細(xì)血管、容量
血管、血容量和心臟 5 個(gè)部分。同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是 ,臨床常
規(guī)觀察指標(biāo) ,如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等 ,也是血流
動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)所不容忽視的基本參數(shù)。
一、心臟前負(fù)荷
臨床上常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)包括:中心靜脈壓
力(CVP) 、肺動(dòng)脈嵌頓壓力(PAWP)和心室舒張末容積等。監(jiān)
測(cè)CVP對(duì)右心容量的調(diào)整起到了明確的指導(dǎo)作用 ,但在反
映左心前負(fù)荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下 ,PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但 CVP與 PAWP
都是通過(guò)以壓力代容積的方法來(lái)反映心臟的前負(fù)荷 ,會(huì)受到
心室順應(yīng)性的影響。所以 ,直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是更好
的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。
心臟的前負(fù)荷應(yīng)指心肌收縮時(shí)的初長(zhǎng)度 ,Starling定律指
出 , “心肌收縮產(chǎn)生的能量是心肌纖維初長(zhǎng)度的函數(shù)”。也就
是說(shuō) ,心肌的收縮力與心肌纖維收縮的初長(zhǎng)度呈正相關(guān)。從
心室的整體來(lái)講 ,則是心室舒張末容積越大 ,心室收縮時(shí)所
做的功也越多 ,每搏輸出量也就越多。當(dāng)循環(huán)容量增加、靜
脈的回心血量增加 ,心臟的前負(fù)荷增大 ,心肌的做功也相應(yīng)
增加 ,使心輸出量增加 ,從而使得回心血量與心輸出量保持
平衡 ,并維持心室舒張末容積和壓力在正常范圍。
危重病人的前負(fù)荷改變往往比較復(fù)雜 ,其相關(guān)參數(shù)的測(cè)
量也可能受到多種因素的影響。一般認(rèn)為 ,CVP和 PAWP的
正常值在6～12 mm Hg。高于或低于這個(gè)范圍都提示前負(fù)荷
的相應(yīng)改變 ,并應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的容量調(diào)整。應(yīng)當(dāng)注意的是 ,不
同病情或病情的不同階段所要求的前負(fù)荷可能不同。如在
心肌梗死時(shí)由于心肌順應(yīng)性的下降 ,則 PAWP可能要求在15
mm Hg左右。同時(shí) ,每個(gè)病人的最佳前負(fù)荷也可能不同。臨
床上可以根據(jù)前負(fù)荷與每搏輸出量之間的關(guān)系來(lái)大致判斷
前負(fù)荷的最佳值 ,如可維持每搏輸出量最大的 PAWP最低值
等方法。循環(huán)容量的不同分布及體內(nèi)液體在不同體腔間的
移動(dòng)可能會(huì)成為影響心臟負(fù)荷的主要因素。如嚴(yán)重感染時(shí)
可以在全身性水腫嚴(yán)重的同時(shí)存有循環(huán)容量不足 ,急性呼吸
窘迫綜合征(ARDS)時(shí)的肺水腫也不會(huì)因?yàn)榻档颓柏?fù)荷而消
失。由此 ,應(yīng)注意對(duì)前負(fù)荷進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)及調(diào)整。
維持心臟的最佳前負(fù)荷狀態(tài)是循環(huán)功能支持的基礎(chǔ)。
二、心臟后負(fù)荷
心室的后負(fù)荷是指心室在射血過(guò)程中所必須克服的阻
力。在心室流出道及心臟瓣膜沒(méi)有狹窄的情況下 ,心室后負(fù)
荷取決于射血當(dāng)時(shí)的心室壁張力以及阻力血管對(duì)射血的阻
力。臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷
的主要指標(biāo) ,肺循環(huán)阻力 ( PVR) 為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的
指標(biāo)。
一般來(lái)講 ,心室的后負(fù)荷與心輸出量呈負(fù)相關(guān)。心功能
狀態(tài)不同時(shí) ,心臟對(duì)后負(fù)荷改變的反應(yīng)也有所不同。在心功
能正常時(shí) ,如果后負(fù)荷突然增加 ,心室的舒張末容積和壓力
會(huì)隨之升高。根據(jù) Starling機(jī)制代償由于后負(fù)荷增加而導(dǎo)致
心肌做功增加。可是 ,如果后負(fù)荷的增加過(guò)于突然或過(guò)高 ,這種代償往往是不完全的 ,心輸出量也會(huì)出現(xiàn)下降。但隨
后 ,心室舒張末容積和壓力會(huì)逐漸回復(fù)到正常水平 ,心輸出
量也上升到原來(lái)范圍。這是因?yàn)樾呐K對(duì)后負(fù)荷的改變逐漸
適應(yīng) ,心肌收縮力增強(qiáng)。當(dāng)心肌功能受損時(shí) ,后負(fù)荷的增加
導(dǎo)致心室的擴(kuò)大和充盈壓力的增加。心室不能通過(guò)心肌收
縮力的增強(qiáng)而完全代償后負(fù)荷的增加 ,而只能通過(guò)心室舒張
末容積和壓力的增加 ,按 Starling機(jī)制增加心室的做功。這
時(shí) ,雖然心輸出量仍然可保持在正常范圍 ,但心室的充盈壓
力升高 ,后負(fù)荷的增加導(dǎo)致了明顯的心肌功能抑制。在嚴(yán)重
心力衰竭時(shí) ,心室無(wú)法通過(guò) Starling 機(jī)制增加心肌的做功。
心室后負(fù)荷的增加導(dǎo)致心室舒張末容積和壓力增加 ,但是心
肌的做功并不能相應(yīng)地增加 ,心輸出量不能被維持。這時(shí)降
低心室后負(fù)荷不僅可增加心輸出量 ,而且可降低心室充盈
壓力。
體循環(huán)阻力受到循環(huán)壓力和心輸出量的影響 ,臨床應(yīng)用
時(shí)要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析 ,不能僅根據(jù)某一個(gè)數(shù)
據(jù)的改變進(jìn)行臨床處理。例如 ,體循環(huán)阻力增加不一定就必
須應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物。循環(huán)容量不足時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)阻力
下降 ,這一方面是由于交感神經(jīng)興奮 ,阻力血管代償性收縮 ,另一方面由于心輸出量的減少使得體循環(huán)阻力的計(jì)算值增
加。補(bǔ)充循環(huán)容量后 ,這兩種原因都可以去除或緩解 ,體循
環(huán)阻力也會(huì)相應(yīng)下降。理論上講 ,降低后負(fù)荷有利于心肌功
能的恢復(fù) ,尤其是對(duì)心源性休克的病人。但在應(yīng)用的過(guò)程中
一定要注意維持足夠的灌注壓力 ,或與正性肌力藥物聯(lián)合
· 682 · 中華醫(yī)學(xué)雜志2002年2月25日第82卷第4期 Natl Med J China , February 25 , 2002 , Vol 82 , No. 4
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.應(yīng)用 ......
作者單位:100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和
醫(yī)院
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用參數(shù)的臨床應(yīng)用
劉大為
血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的
物理學(xué) ,主要通過(guò)對(duì)作用力、流量和容積等方面的因素分析 ,觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)
測(cè)(hemodynamic monitoring)是指依據(jù)物理學(xué)的定律 ,結(jié)合生
理和病理生理學(xué)概念 ,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行
定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析 ,并將這些數(shù)據(jù)反饋性地
用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。根據(jù)血流動(dòng)
力學(xué)的特點(diǎn)可以把循環(huán)系統(tǒng)分為阻力血管、毛細(xì)血管、容量
血管、血容量和心臟 5 個(gè)部分。同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是 ,臨床常
規(guī)觀察指標(biāo) ,如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等 ,也是血流
動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)所不容忽視的基本參數(shù)。
一、心臟前負(fù)荷
臨床上常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)包括:中心靜脈壓
力(CVP) 、肺動(dòng)脈嵌頓壓力(PAWP)和心室舒張末容積等。監(jiān)
測(cè)CVP對(duì)右心容量的調(diào)整起到了明確的指導(dǎo)作用 ,但在反
映左心前負(fù)荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下 ,PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但 CVP與 PAWP
都是通過(guò)以壓力代容積的方法來(lái)反映心臟的前負(fù)荷 ,會(huì)受到
心室順應(yīng)性的影響。所以 ,直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是更好
的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。
心臟的前負(fù)荷應(yīng)指心肌收縮時(shí)的初長(zhǎng)度 ,Starling定律指
出 , “心肌收縮產(chǎn)生的能量是心肌纖維初長(zhǎng)度的函數(shù)”。也就
是說(shuō) ,心肌的收縮力與心肌纖維收縮的初長(zhǎng)度呈正相關(guān)。從
心室的整體來(lái)講 ,則是心室舒張末容積越大 ,心室收縮時(shí)所
做的功也越多 ,每搏輸出量也就越多。當(dāng)循環(huán)容量增加、靜
脈的回心血量增加 ,心臟的前負(fù)荷增大 ,心肌的做功也相應(yīng)
增加 ,使心輸出量增加 ,從而使得回心血量與心輸出量保持
平衡 ,并維持心室舒張末容積和壓力在正常范圍。
危重病人的前負(fù)荷改變往往比較復(fù)雜 ,其相關(guān)參數(shù)的測(cè)
量也可能受到多種因素的影響。一般認(rèn)為 ,CVP和 PAWP的
正常值在6～12 mm Hg。高于或低于這個(gè)范圍都提示前負(fù)荷
的相應(yīng)改變 ,并應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的容量調(diào)整。應(yīng)當(dāng)注意的是 ,不
同病情或病情的不同階段所要求的前負(fù)荷可能不同。如在
心肌梗死時(shí)由于心肌順應(yīng)性的下降 ,則 PAWP可能要求在15
mm Hg左右。同時(shí) ,每個(gè)病人的最佳前負(fù)荷也可能不同。臨
床上可以根據(jù)前負(fù)荷與每搏輸出量之間的關(guān)系來(lái)大致判斷
前負(fù)荷的最佳值 ,如可維持每搏輸出量最大的 PAWP最低值
等方法。循環(huán)容量的不同分布及體內(nèi)液體在不同體腔間的
移動(dòng)可能會(huì)成為影響心臟負(fù)荷的主要因素。如嚴(yán)重感染時(shí)
可以在全身性水腫嚴(yán)重的同時(shí)存有循環(huán)容量不足 ,急性呼吸
窘迫綜合征(ARDS)時(shí)的肺水腫也不會(huì)因?yàn)榻档颓柏?fù)荷而消
失。由此 ,應(yīng)注意對(duì)前負(fù)荷進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)及調(diào)整。
維持心臟的最佳前負(fù)荷狀態(tài)是循環(huán)功能支持的基礎(chǔ)。
二、心臟后負(fù)荷
心室的后負(fù)荷是指心室在射血過(guò)程中所必須克服的阻
力。在心室流出道及心臟瓣膜沒(méi)有狹窄的情況下 ,心室后負(fù)
荷取決于射血當(dāng)時(shí)的心室壁張力以及阻力血管對(duì)射血的阻
力。臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷
的主要指標(biāo) ,肺循環(huán)阻力 ( PVR) 為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的
指標(biāo)。
一般來(lái)講 ,心室的后負(fù)荷與心輸出量呈負(fù)相關(guān)。心功能
狀態(tài)不同時(shí) ,心臟對(duì)后負(fù)荷改變的反應(yīng)也有所不同。在心功
能正常時(shí) ,如果后負(fù)荷突然增加 ,心室的舒張末容積和壓力
會(huì)隨之升高。根據(jù) Starling機(jī)制代償由于后負(fù)荷增加而導(dǎo)致
心肌做功增加。可是 ,如果后負(fù)荷的增加過(guò)于突然或過(guò)高 ,這種代償往往是不完全的 ,心輸出量也會(huì)出現(xiàn)下降。但隨
后 ,心室舒張末容積和壓力會(huì)逐漸回復(fù)到正常水平 ,心輸出
量也上升到原來(lái)范圍。這是因?yàn)樾呐K對(duì)后負(fù)荷的改變逐漸
適應(yīng) ,心肌收縮力增強(qiáng)。當(dāng)心肌功能受損時(shí) ,后負(fù)荷的增加
導(dǎo)致心室的擴(kuò)大和充盈壓力的增加。心室不能通過(guò)心肌收
縮力的增強(qiáng)而完全代償后負(fù)荷的增加 ,而只能通過(guò)心室舒張
末容積和壓力的增加 ,按 Starling機(jī)制增加心室的做功。這
時(shí) ,雖然心輸出量仍然可保持在正常范圍 ,但心室的充盈壓
力升高 ,后負(fù)荷的增加導(dǎo)致了明顯的心肌功能抑制。在嚴(yán)重
心力衰竭時(shí) ,心室無(wú)法通過(guò) Starling 機(jī)制增加心肌的做功。
心室后負(fù)荷的增加導(dǎo)致心室舒張末容積和壓力增加 ,但是心
肌的做功并不能相應(yīng)地增加 ,心輸出量不能被維持。這時(shí)降
低心室后負(fù)荷不僅可增加心輸出量 ,而且可降低心室充盈
壓力。
體循環(huán)阻力受到循環(huán)壓力和心輸出量的影響 ,臨床應(yīng)用
時(shí)要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析 ,不能僅根據(jù)某一個(gè)數(shù)
據(jù)的改變進(jìn)行臨床處理。例如 ,體循環(huán)阻力增加不一定就必
須應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物。循環(huán)容量不足時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)阻力
下降 ,這一方面是由于交感神經(jīng)興奮 ,阻力血管代償性收縮 ,另一方面由于心輸出量的減少使得體循環(huán)阻力的計(jì)算值增
加。補(bǔ)充循環(huán)容量后 ,這兩種原因都可以去除或緩解 ,體循
環(huán)阻力也會(huì)相應(yīng)下降。理論上講 ,降低后負(fù)荷有利于心肌功
能的恢復(fù) ,尤其是對(duì)心源性休克的病人。但在應(yīng)用的過(guò)程中
一定要注意維持足夠的灌注壓力 ,或與正性肌力藥物聯(lián)合
· 682 · 中華醫(yī)學(xué)雜志2002年2月25日第82卷第4期 Natl Med J China , February 25 , 2002 , Vol 82 , No. 4
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.應(yīng)用 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁(yè)，詳見(jiàn)PDF附件(81KB，3頁(yè))。