心臟介入治療的進(jìn)展.ppt
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心臟介入治療的進(jìn)展
蘭州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
張鉦
心臟起搏器的進(jìn)展
心臟起搏器經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展以經(jīng)成為治療緩慢性心律失常的最主要可靠的治療方法，其研究的主要熱點(diǎn)已轉(zhuǎn)到雙心室起搏治療充血性心力衰竭，起搏預(yù)防和治療心房纖顫，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療和預(yù)防致命性室性心律失常。
起搏器的數(shù)量和起搏方式
1998/1999年的歐洲注冊(cè)登記植入量為207，818/200，963臺(tái)，主要的歐洲國(guó)家每百萬(wàn)人口心臟起搏器的植入量均在400臺(tái)以上，生理性起搏(AAI+R，DDD+R)的比率>70%[1]；美國(guó)的年植入量也在200，000臺(tái)以上，每百萬(wàn)人口植入量>500臺(tái)；而香港和臺(tái)灣地區(qū)每百萬(wàn)人口植入量為110-140臺(tái)；在我國(guó)由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響與上述地區(qū)相比有很大差距，1998/1999年全國(guó)注冊(cè)登記為6090/8051臺(tái)，每百萬(wàn)人口植入量為6臺(tái)，生理性起搏(AAI+R，VVIR，DDD+R)比率為39.3%。
雙心室起搏治療充血性心力衰竭
自1999年公布的Insync試驗(yàn)以來(lái)，雙室起搏以成為臨床研究的熱點(diǎn)，最初植入指證為心功能III-IV(NYHA分級(jí))，EF<35%,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS間期>160ms,藥物治療效果不好；2001年5月召開(kāi)的22屆北美起搏與電生理年會(huì)公布的MUSTIC(歐洲研究)和MIRACLE(北美研究)臨床研究其結(jié)果令人關(guān)注，MUSTIC研究隨訪58例以患者自身對(duì)照雙室起搏與不起搏，評(píng)價(jià)6分鐘步行增加23%，生活質(zhì)量評(píng)分改善32%，最大攝氧量增加8%，住院時(shí)間減少2/3，85%的病人選擇了雙室起搏；MIRACLE研究入選370例為心功能III-IV，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,左室內(nèi)徑>55mm。左室射血分?jǐn)?shù)<35%，6分鐘步行距離由平均300米增加至350米，生活質(zhì)量評(píng)分改善22%，心功能平均改善一級(jí)，左室內(nèi)徑縮小，LVEF提高，提示左室重構(gòu)，起搏后QRS間期縮短程度與療效無(wú)明確關(guān)系。國(guó)內(nèi)也于2000年開(kāi)始了雙心室起搏治療由受地域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)植入較多，其它多為散在病例，從初步的病例報(bào)告結(jié)果，雙心室起搏治療嚴(yán)重的心衰伴左束支阻滯有效[3]，但國(guó)內(nèi)目前還未見(jiàn)到較大病例數(shù)的臨床研究。
植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)
自1980年第一臺(tái)植入式除顫器應(yīng)用于臨床以來(lái)，有了很大的發(fā)展，1989年由外科開(kāi)胸進(jìn)行電極植入改為經(jīng)靜脈電極植入；體積明顯減小由腹部植入ICD改為胸部植入，其壽命明顯提高；并在ICD上加入抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)功能減少了放電和病人的不適感。美國(guó)1年發(fā)生心性猝死的病人近30萬(wàn)，98%的原因?yàn)槭翌�，在與藥物進(jìn)性的對(duì)比研究中ICD明顯降低死亡率，AVID[4]研究3年隨訪降低31%，CASH[5]研究2年降低37%，MADIT[6]研究2年降低54%，MUSTT[7]研究的年觀察死亡率下降60%，其結(jié)果已經(jīng)充分得到證實(shí)。目前以經(jīng)開(kāi)始的一些ICD對(duì)致命性室性心律失常的I級(jí)預(yù)防研究正在進(jìn)行，如BEST-ICD，MUSTT-II，AMIOVIRT等，大部分研究的入選病人為急性心肌梗塞后，比較ICD與B-阻滯劑或胺碘酮對(duì)死亡率的影響，ICD在全球的植入量>100 000臺(tái)/年。我國(guó)自1996年至2000年僅植入208臺(tái)，分布在多家醫(yī)院，尚未開(kāi)展ICD對(duì)國(guó)人致命性室性心律失常的多中心研究。
起搏器治療房顫
房顫是目前心律失常研究的熱點(diǎn)，利用起搏超速抑制的原理，可以抑制房早和房速，而減少房顫的發(fā)生。ADOPT試驗(yàn)[8]是對(duì)患有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴陣發(fā)性房顫病人植入具有動(dòng)態(tài)超速抑制(DAO)功能的起搏器，可降低35%的房顫發(fā)生。在歐洲的研究中對(duì)陣發(fā)性房顫的病人使用具有早搏抑制，早搏后反應(yīng)，頻率驟降，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等功能的起搏器，自身對(duì)照降低房顫發(fā)生64%。國(guó)內(nèi)也以開(kāi)展了起搏對(duì)陣發(fā)性房顫的臨床研究，初步的觀察，對(duì)伴有緩慢心率的病人療效較佳，采用前二種起搏器均可減少房顫的發(fā)生，但由于其成本較高，電池壽命相對(duì)較短，使用受到限制。
射頻消融治療快速性心律失常
經(jīng)過(guò)十多年射頻消融術(shù)的發(fā)展，對(duì)于房室折返性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征，房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，典型的I型房撲，特發(fā)性左室速，右室流出道室速等射頻消融以成為首選方法,上述幾種類型的心律失常射頻消融的成功率98%，其相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥<1%；由于近年來(lái)新型標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto(電磁標(biāo)測(cè))和Insite3000(非接觸標(biāo)測(cè))的使用，對(duì)非經(jīng)典的房速和手術(shù)后疤痕引起的折返心動(dòng)過(guò)速，以及器質(zhì)性心臟病的室速等可望提高射頻消融成功率。陣發(fā)性房顫的射頻消融是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，房顫的發(fā)病率高0.4%[9]，在心律失常中占第二位，并隨年令而增加，F(xiàn)ramingham[10]研究表明房顫患者的死亡率是無(wú)房顫者的2倍。研究表明對(duì)起源于肺靜脈的陣發(fā)性房顫通過(guò)局部消融肺靜脈與左心房激動(dòng)波的聯(lián)結(jié)處，可以使肺靜脈的異常電活動(dòng)無(wú)法傳至左心房，房顫停止；但現(xiàn)在手術(shù)操作復(fù)雜和時(shí)間長(zhǎng)，消融的成功率<70%[11],且復(fù)發(fā)率較高47%，部分病人存在多個(gè)病灶區(qū)域如左房后壁，由于缺乏固定的解剖標(biāo)志和規(guī)律性，可能是造成復(fù)率高的原因。
射頻消融治療快速性心律失常
在我國(guó)1990年起第一例射頻消融至今以經(jīng)十年，我國(guó)的射頻消融治療房室折返心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，I型房撲，特發(fā)性室速等其成功率(>96%)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥(<1%)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。射頻消融術(shù)在中國(guó)的普及具有鮮明的特點(diǎn)，90年代初在首先在北大一院等建立射頻消融的培訓(xùn)中心通過(guò)理論學(xué)習(xí)與手術(shù)演示培養(yǎng)了大批的電生理人材，并且走出去在全國(guó)各地進(jìn)行手術(shù)示范，在較短的時(shí)間內(nèi)射頻消融術(shù)在全國(guó)的以普及；現(xiàn)我國(guó)以形成多個(gè)大的心電生理中心，輔以以各省會(huì)心電生理中心的合理布局，對(duì)我國(guó)心血管介入的發(fā)展做出了很好的成功示范作用，2000年射頻消融注冊(cè)登記病例>10 000例[12]。近年來(lái)多各大的中心均開(kāi)展了對(duì)陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融的研究，消融的方法也主要針對(duì)起源于肺靜脈異常電活動(dòng)所致的房顫，但還存在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肺靜脈狹窄，術(shù)后復(fù)發(fā)較高等缺點(diǎn)[13]；在南京，廣東的中心亦開(kāi)展了使用Ensite 3000和Carto等新型標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜房速和頑固室速的消融研究[14][15]，較常規(guī)標(biāo)測(cè)消融成功率更高。
瓣膜性心臟病和先天性心臟病的介入治療
瓣膜性心臟病的介入治療主要是利用球囊擴(kuò)張解除由于各種原因所致的瓣膜狹窄引的血流障礙，而由于瓣膜關(guān)閉不全所引起的血液返流則為外科瓣膜置換指證。其發(fā)病原因各不相同對(duì)于(1)單純主動(dòng)脈瓣狹窄在年輕病人主要是二葉主動(dòng)脈瓣，老年人則為退行性病變，手術(shù)方法有經(jīng)股動(dòng)脈逆行插管法和經(jīng)靜脈房間隔穿刺主動(dòng)脈球囊成形術(shù)；其手術(shù)死亡率為2.8-8.9%,適應(yīng)證為外科手術(shù)高危者和拒絕外科手術(shù)者；(2)肺動(dòng)脈瓣狹窄主要為先天性所致，具有很好的遠(yuǎn)期療效，肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)已經(jīng)代替外科手術(shù)成為首選方法；(3)二尖瓣狹窄其原因主要為炎癥所致，在發(fā)展中國(guó)家多為風(fēng)濕性心臟病所致，現(xiàn)主要采用經(jīng)房間隔穿刺Inoue球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV) ......
心臟介入治療的進(jìn)展
蘭州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
張鉦
心臟起搏器的進(jìn)展
心臟起搏器經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展以經(jīng)成為治療緩慢性心律失常的最主要可靠的治療方法，其研究的主要熱點(diǎn)已轉(zhuǎn)到雙心室起搏治療充血性心力衰竭，起搏預(yù)防和治療心房纖顫，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療和預(yù)防致命性室性心律失常。
起搏器的數(shù)量和起搏方式
1998/1999年的歐洲注冊(cè)登記植入量為207，818/200，963臺(tái)，主要的歐洲國(guó)家每百萬(wàn)人口心臟起搏器的植入量均在400臺(tái)以上，生理性起搏(AAI+R，DDD+R)的比率>70%[1]；美國(guó)的年植入量也在200，000臺(tái)以上，每百萬(wàn)人口植入量>500臺(tái)；而香港和臺(tái)灣地區(qū)每百萬(wàn)人口植入量為110-140臺(tái)；在我國(guó)由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響與上述地區(qū)相比有很大差距，1998/1999年全國(guó)注冊(cè)登記為6090/8051臺(tái)，每百萬(wàn)人口植入量為6臺(tái)，生理性起搏(AAI+R，VVIR，DDD+R)比率為39.3%。
雙心室起搏治療充血性心力衰竭
自1999年公布的Insync試驗(yàn)以來(lái)，雙室起搏以成為臨床研究的熱點(diǎn)，最初植入指證為心功能III-IV(NYHA分級(jí))，EF<35%,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS間期>160ms,藥物治療效果不好；2001年5月召開(kāi)的22屆北美起搏與電生理年會(huì)公布的MUSTIC(歐洲研究)和MIRACLE(北美研究)臨床研究其結(jié)果令人關(guān)注，MUSTIC研究隨訪58例以患者自身對(duì)照雙室起搏與不起搏，評(píng)價(jià)6分鐘步行增加23%，生活質(zhì)量評(píng)分改善32%，最大攝氧量增加8%，住院時(shí)間減少2/3，85%的病人選擇了雙室起搏；MIRACLE研究入選370例為心功能III-IV，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,左室內(nèi)徑>55mm。左室射血分?jǐn)?shù)<35%，6分鐘步行距離由平均300米增加至350米，生活質(zhì)量評(píng)分改善22%，心功能平均改善一級(jí)，左室內(nèi)徑縮小，LVEF提高，提示左室重構(gòu)，起搏后QRS間期縮短程度與療效無(wú)明確關(guān)系。國(guó)內(nèi)也于2000年開(kāi)始了雙心室起搏治療由受地域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)植入較多，其它多為散在病例，從初步的病例報(bào)告結(jié)果，雙心室起搏治療嚴(yán)重的心衰伴左束支阻滯有效[3]，但國(guó)內(nèi)目前還未見(jiàn)到較大病例數(shù)的臨床研究。
植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)
自1980年第一臺(tái)植入式除顫器應(yīng)用于臨床以來(lái)，有了很大的發(fā)展，1989年由外科開(kāi)胸進(jìn)行電極植入改為經(jīng)靜脈電極植入；體積明顯減小由腹部植入ICD改為胸部植入，其壽命明顯提高；并在ICD上加入抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)功能減少了放電和病人的不適感。美國(guó)1年發(fā)生心性猝死的病人近30萬(wàn)，98%的原因?yàn)槭翌�，在與藥物進(jìn)性的對(duì)比研究中ICD明顯降低死亡率，AVID[4]研究3年隨訪降低31%，CASH[5]研究2年降低37%，MADIT[6]研究2年降低54%，MUSTT[7]研究的年觀察死亡率下降60%，其結(jié)果已經(jīng)充分得到證實(shí)。目前以經(jīng)開(kāi)始的一些ICD對(duì)致命性室性心律失常的I級(jí)預(yù)防研究正在進(jìn)行，如BEST-ICD，MUSTT-II，AMIOVIRT等，大部分研究的入選病人為急性心肌梗塞后，比較ICD與B-阻滯劑或胺碘酮對(duì)死亡率的影響，ICD在全球的植入量>100 000臺(tái)/年。我國(guó)自1996年至2000年僅植入208臺(tái)，分布在多家醫(yī)院，尚未開(kāi)展ICD對(duì)國(guó)人致命性室性心律失常的多中心研究。
起搏器治療房顫
房顫是目前心律失常研究的熱點(diǎn)，利用起搏超速抑制的原理，可以抑制房早和房速，而減少房顫的發(fā)生。ADOPT試驗(yàn)[8]是對(duì)患有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴陣發(fā)性房顫病人植入具有動(dòng)態(tài)超速抑制(DAO)功能的起搏器，可降低35%的房顫發(fā)生。在歐洲的研究中對(duì)陣發(fā)性房顫的病人使用具有早搏抑制，早搏后反應(yīng)，頻率驟降，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等功能的起搏器，自身對(duì)照降低房顫發(fā)生64%。國(guó)內(nèi)也以開(kāi)展了起搏對(duì)陣發(fā)性房顫的臨床研究，初步的觀察，對(duì)伴有緩慢心率的病人療效較佳，采用前二種起搏器均可減少房顫的發(fā)生，但由于其成本較高，電池壽命相對(duì)較短，使用受到限制。
射頻消融治療快速性心律失常
經(jīng)過(guò)十多年射頻消融術(shù)的發(fā)展，對(duì)于房室折返性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征，房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，典型的I型房撲，特發(fā)性左室速，右室流出道室速等射頻消融以成為首選方法,上述幾種類型的心律失常射頻消融的成功率98%，其相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥<1%；由于近年來(lái)新型標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto(電磁標(biāo)測(cè))和Insite3000(非接觸標(biāo)測(cè))的使用，對(duì)非經(jīng)典的房速和手術(shù)后疤痕引起的折返心動(dòng)過(guò)速，以及器質(zhì)性心臟病的室速等可望提高射頻消融成功率。陣發(fā)性房顫的射頻消融是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，房顫的發(fā)病率高0.4%[9]，在心律失常中占第二位，并隨年令而增加，F(xiàn)ramingham[10]研究表明房顫患者的死亡率是無(wú)房顫者的2倍。研究表明對(duì)起源于肺靜脈的陣發(fā)性房顫通過(guò)局部消融肺靜脈與左心房激動(dòng)波的聯(lián)結(jié)處，可以使肺靜脈的異常電活動(dòng)無(wú)法傳至左心房，房顫停止；但現(xiàn)在手術(shù)操作復(fù)雜和時(shí)間長(zhǎng)，消融的成功率<70%[11],且復(fù)發(fā)率較高47%，部分病人存在多個(gè)病灶區(qū)域如左房后壁，由于缺乏固定的解剖標(biāo)志和規(guī)律性，可能是造成復(fù)率高的原因。
射頻消融治療快速性心律失常
在我國(guó)1990年起第一例射頻消融至今以經(jīng)十年，我國(guó)的射頻消融治療房室折返心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，I型房撲，特發(fā)性室速等其成功率(>96%)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥(<1%)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。射頻消融術(shù)在中國(guó)的普及具有鮮明的特點(diǎn)，90年代初在首先在北大一院等建立射頻消融的培訓(xùn)中心通過(guò)理論學(xué)習(xí)與手術(shù)演示培養(yǎng)了大批的電生理人材，并且走出去在全國(guó)各地進(jìn)行手術(shù)示范，在較短的時(shí)間內(nèi)射頻消融術(shù)在全國(guó)的以普及；現(xiàn)我國(guó)以形成多個(gè)大的心電生理中心，輔以以各省會(huì)心電生理中心的合理布局，對(duì)我國(guó)心血管介入的發(fā)展做出了很好的成功示范作用，2000年射頻消融注冊(cè)登記病例>10 000例[12]。近年來(lái)多各大的中心均開(kāi)展了對(duì)陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融的研究，消融的方法也主要針對(duì)起源于肺靜脈異常電活動(dòng)所致的房顫，但還存在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肺靜脈狹窄，術(shù)后復(fù)發(fā)較高等缺點(diǎn)[13]；在南京，廣東的中心亦開(kāi)展了使用Ensite 3000和Carto等新型標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜房速和頑固室速的消融研究[14][15]，較常規(guī)標(biāo)測(cè)消融成功率更高。
瓣膜性心臟病和先天性心臟病的介入治療
瓣膜性心臟病的介入治療主要是利用球囊擴(kuò)張解除由于各種原因所致的瓣膜狹窄引的血流障礙，而由于瓣膜關(guān)閉不全所引起的血液返流則為外科瓣膜置換指證。其發(fā)病原因各不相同對(duì)于(1)單純主動(dòng)脈瓣狹窄在年輕病人主要是二葉主動(dòng)脈瓣，老年人則為退行性病變，手術(shù)方法有經(jīng)股動(dòng)脈逆行插管法和經(jīng)靜脈房間隔穿刺主動(dòng)脈球囊成形術(shù)；其手術(shù)死亡率為2.8-8.9%,適應(yīng)證為外科手術(shù)高危者和拒絕外科手術(shù)者；(2)肺動(dòng)脈瓣狹窄主要為先天性所致，具有很好的遠(yuǎn)期療效，肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)已經(jīng)代替外科手術(shù)成為首選方法；(3)二尖瓣狹窄其原因主要為炎癥所致，在發(fā)展中國(guó)家多為風(fēng)濕性心臟病所致，現(xiàn)主要采用經(jīng)房間隔穿刺Inoue球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV) ......
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