ACS現(xiàn)代診斷與治療.ppt
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參見附件(149kb)。
急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)--現(xiàn)代診斷與治療
一、ACS的概念、病理生理、分型
(一)、ACS的概念
* ACS作為一個連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死)、ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演變?yōu)镼波心肌梗死)和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。
(二)ACS的病理生理基礎(chǔ)
* 1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變
* (1)穩(wěn)定斑塊
特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。
* (2)不穩(wěn)定斑塊
特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。
ACS的病理生理基礎(chǔ)
* 2、急性血栓形成
研究發(fā)現(xiàn)：
* 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例
* 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例
ACS的病理生理基礎(chǔ)
* 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。
* 當(dāng)損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓--紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。
* 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主--白色血栓。
* 形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。
(三)、ACS轉(zhuǎn)歸
* 急性冠脈綜合征
無ST段抬高 ST段抬高
NSTEMI
UA NQMI QMI
(四)、ACS危險度分層
為什么要進行危險度分層？
* 由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加，因此，估計預(yù)后常常需要進行危險度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險性大于只有低度可能性的患者。
* 評估危險性有助于：
* 1、選擇治療場所(CCU、病房或門診)
* 2、治療方法選擇(血小板 GpⅡb/Ⅲa受
體拮抗劑和冠脈血管重建)
* 3、評價患者的預(yù)后
危險性分層有那些依據(jù)？
* 所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低
* 胸痛患者應(yīng)做早期危險度分層，重點在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標記物
* 進行性胸痛患者即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時間延長可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。
* 所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測定心臟損傷的生化標記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應(yīng)盡可能測定。CK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時內(nèi)心臟標記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時內(nèi)采取第2份血樣標本(即癥狀發(fā)作后9小時)。
心肌標記物的評價
* CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期(6小時內(nèi))MI最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。
* 肌鈣蛋白( cTnT/cTnI )能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即"微灶性MI"(微梗死)，并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的評價更有意義。
* CK-MB是大面積MI有用的標記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。CK-MB要連續(xù)測定。
* 使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間。
* 強調(diào)：發(fā)病6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病8-12小時應(yīng)再次測定。
如何進行臨床危險度分層(一)？-------------------------
組別 心絞痛類別 發(fā)作時 持續(xù) cTnT/
(危險性) ST壓低幅度 時間 cTnI-------------------------
低 初發(fā)、惡化勞力型 ≤1mm <20min 正常
無靜息時發(fā)作
中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常
靜息性心絞痛 >1mm <20min 或輕度
B.梗死后心絞痛 升高
高 A.48小時內(nèi)反復(fù)
發(fā)作靜息性心絞痛 >1mm >20min 升高
B.梗死后心絞痛-------------------------
如何進行臨床危險度分層(二)？
* 注解：
* 陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時，視為高度危險組；
* LVEF<40%，視為高度危險組；
* 心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失�；虻脱獕�(收縮壓≤90mmHg)，為高度危險組；
* 當(dāng)橫向指標不一致時，按危險度高的指標分類；
ACS的處理流程
胸悶不適或胸痛 非心原性因素
早期心電圖評價
急性冠脈綜合征
UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略
血清標志物評價 UA NSTEMI STEMI
48小時后評價 UA 非Q波MI Q波MI
二、STEMI的診斷與處理
(一)STEMI的診斷標準
* 必須至少具備以下三條 標準中的兩條：
* 1、缺血性胸痛的臨床病史；
* 2、心電圖的動態(tài)演變；
* 3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變； ......
急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)--現(xiàn)代診斷與治療
一、ACS的概念、病理生理、分型
(一)、ACS的概念
* ACS作為一個連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死)、ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演變?yōu)镼波心肌梗死)和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。
(二)ACS的病理生理基礎(chǔ)
* 1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變
* (1)穩(wěn)定斑塊
特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。
* (2)不穩(wěn)定斑塊
特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。
ACS的病理生理基礎(chǔ)
* 2、急性血栓形成
研究發(fā)現(xiàn)：
* 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例
* 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例
ACS的病理生理基礎(chǔ)
* 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。
* 當(dāng)損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓--紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。
* 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主--白色血栓。
* 形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。
(三)、ACS轉(zhuǎn)歸
* 急性冠脈綜合征
無ST段抬高 ST段抬高
NSTEMI
UA NQMI QMI
(四)、ACS危險度分層
為什么要進行危險度分層？
* 由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加，因此，估計預(yù)后常常需要進行危險度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險性大于只有低度可能性的患者。
* 評估危險性有助于：
* 1、選擇治療場所(CCU、病房或門診)
* 2、治療方法選擇(血小板 GpⅡb/Ⅲa受
體拮抗劑和冠脈血管重建)
* 3、評價患者的預(yù)后
危險性分層有那些依據(jù)？
* 所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低
* 胸痛患者應(yīng)做早期危險度分層，重點在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標記物
* 進行性胸痛患者即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時間延長可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。
* 所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測定心臟損傷的生化標記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應(yīng)盡可能測定。CK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時內(nèi)心臟標記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時內(nèi)采取第2份血樣標本(即癥狀發(fā)作后9小時)。
心肌標記物的評價
* CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期(6小時內(nèi))MI最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。
* 肌鈣蛋白( cTnT/cTnI )能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即"微灶性MI"(微梗死)，并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的評價更有意義。
* CK-MB是大面積MI有用的標記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。CK-MB要連續(xù)測定。
* 使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間。
* 強調(diào)：發(fā)病6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病8-12小時應(yīng)再次測定。
如何進行臨床危險度分層(一)？-------------------------
組別 心絞痛類別 發(fā)作時 持續(xù) cTnT/
(危險性) ST壓低幅度 時間 cTnI-------------------------
低 初發(fā)、惡化勞力型 ≤1mm <20min 正常
無靜息時發(fā)作
中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常
靜息性心絞痛 >1mm <20min 或輕度
B.梗死后心絞痛 升高
高 A.48小時內(nèi)反復(fù)
發(fā)作靜息性心絞痛 >1mm >20min 升高
B.梗死后心絞痛-------------------------
如何進行臨床危險度分層(二)？
* 注解：
* 陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時，視為高度危險組；
* LVEF<40%，視為高度危險組；
* 心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失�；虻脱獕�(收縮壓≤90mmHg)，為高度危險組；
* 當(dāng)橫向指標不一致時，按危險度高的指標分類；
ACS的處理流程
胸悶不適或胸痛 非心原性因素
早期心電圖評價
急性冠脈綜合征
UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略
血清標志物評價 UA NSTEMI STEMI
48小時后評價 UA 非Q波MI Q波MI
二、STEMI的診斷與處理
(一)STEMI的診斷標準
* 必須至少具備以下三條 標準中的兩條：
* 1、缺血性胸痛的臨床病史；
* 2、心電圖的動態(tài)演變；
* 3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變； ......
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