無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭需要嚴(yán)格掌握指征.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁(yè) |
參見(jiàn)附件(322kb)。
作者單位:東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科,江蘇
南京 210009
E2 mail : haiboq2000@yahoo1com1cn
學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴
無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭
需要嚴(yán)格掌握指征
邱海波
【文章編號(hào) 】 1005 - 2194 (2007) 16 - 1319 - 04 【中圖分類(lèi)號(hào) 】 R5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】 A
【關(guān)鍵詞 】 呼吸衰竭 ,急性;無(wú)創(chuàng)正壓通氣;指征
Keywords Resp irat ory failure, acute;Noninvasive positive p ressure ventilati on; Indicati on
邱海波 ,男。教授、主任醫(yī)師、 博士研究生導(dǎo)
師。1997年畢業(yè)于中國(guó)
協(xié)和醫(yī)科大學(xué) ,獲博士學(xué)
位。現(xiàn)任東南大學(xué)醫(yī)學(xué)
院附屬中大醫(yī)院危重病
醫(yī)學(xué)科主任 ,東南大學(xué)急
診與危重病醫(yī)學(xué)研究所
所長(zhǎng)。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)
重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委
員 ,中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危
重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)全
國(guó)常委 ,以及《中華內(nèi)科雜志 》 、 《中華急診醫(yī)學(xué)雜志 》 、 《中
國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 》 、 《中華老年心血管病雜志 (英文版 ) 》
等雜志編委。承擔(dān)、 參加 10余項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和省部
級(jí)科研項(xiàng)目 ,發(fā)表論文 106篇 ,其中國(guó)外期刊論文 6篇 ,中
華系列雜志論文 35篇 , SCI收錄 7篇 ,Medline收錄 22篇。
先后獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、 江
蘇省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng) , 2006年入選衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青
年專(zhuān)家 ,同年還被評(píng)為江蘇省中青年科技領(lǐng)軍人才和江蘇
省優(yōu)秀醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才。
盡管無(wú)創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)已廣泛的應(yīng)用于慢性阻塞
性肺疾病急性加重 (AECOPD)患者 ,但其在急性呼吸衰竭
中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。最近的研究顯示 , NPPV不但難
以預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生 ,而且也不能使早期急性呼吸
衰竭患者避免氣管插管 ,更不能替代有創(chuàng)機(jī)械通氣 ,甚至有
報(bào)道認(rèn)為 NPPV增加病死率。可見(jiàn) ,NPPV在急性呼吸衰竭
中的應(yīng)用地位越來(lái)越受到質(zhì)疑 ,有必要對(duì) NPPV技術(shù)在急
性呼吸衰竭中的應(yīng)用進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和評(píng)估。
1 NPPV與有創(chuàng)機(jī)械通氣具有共同的機(jī)械通氣目標(biāo)
20世紀(jì) 50年代以來(lái) ,機(jī)械通氣逐漸成為急性呼吸衰
竭最重要的支持治療手段。急性呼吸衰竭是以低氧血癥為
特征的急性起病的呼吸衰竭 ,其中急性呼吸窘迫綜合征
(ARDS)最為常見(jiàn) , AECOPD和急性心源性肺水腫也是常
見(jiàn)的原因。
無(wú)論有創(chuàng)機(jī)械通氣 ,還是 NPPV,其生理目標(biāo)基本相
同。主要包括: (1)改善低氧血癥 ,提高氧輸送 ,這是機(jī)械
通氣最重要的生理目標(biāo)。 (2)支持肺泡通氣 ,使肺泡通氣
量達(dá)到正常或平時(shí)水平。 (3)維持或增加肺容積 ,是機(jī)械
通氣中常被忽視的生理目標(biāo)。肺泡容積明顯減少主要見(jiàn)于
肺不張、 ARDS、 肺部感染、 肺水腫等 ,是患者出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應(yīng)性明顯降低的主要原因。通過(guò)明顯增加
呼氣末肺泡容積 (功能殘氣量 ) ,可改善呼吸窘迫和低氧血
癥。 (4)減少呼吸功 ,降低呼吸肌氧耗 ,有助于改善其他重
要器官或組織的氧供 ,防止多器官功能衰竭。
與有創(chuàng)機(jī)械通氣比較 ,NPPV無(wú)需建立人工氣道 ,可以
減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要及相關(guān)并
發(fā)癥 ,特別是有可能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率;同
時(shí) ,有可能減少慢性呼吸衰竭患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài) ,減少患
者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用 ,提高生存質(zhì)量。當(dāng)然 ,NPPV在避免人
工氣道并發(fā)癥的同時(shí) ,也不具有人工氣道的一些作用 (如
氣道引流、 良好的氣道密封性等 )。因此 ,有創(chuàng)機(jī)械通氣與
NPPV具有不同的特點(diǎn) ,但關(guān)鍵在于是否能夠有效地實(shí)現(xiàn)
機(jī)械通氣的生理目標(biāo)。
2 NPPV難以預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生
實(shí)施 NPPV不需人工氣道 ,患者容易耐受 ,可操作性較
好 ,對(duì)于具有急性呼吸衰竭高危因素的患者 ,若早期應(yīng)用
NPPV,避免氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣 ,則 NPPV有可能成
為急性呼吸衰竭的預(yù)防手段之一。2005年一項(xiàng)多中心隨
機(jī)對(duì)照研究 ,觀察了機(jī)械通氣超過(guò) 48 h拔管后仍存在急性
呼吸衰竭危險(xiǎn)因素的患者 ,與常規(guī)氧療比較 ,NPPV明顯降
· 9131 · 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2007年 8月 第 27卷 第 16期低了氣管插管率 (8%對(duì) 25% , P = 01027) ,但對(duì)重癥加強(qiáng)治
療病房 ( I CU)住院時(shí)間和病死率均無(wú)明顯影響[ 1 ]。Ferrer
等[ 2 ]
最近的研究也證實(shí)了同樣的結(jié)論 ,與標(biāo)準(zhǔn)治療組比
較 ,NPPV 組氣管插管率明顯降低 ( 16%對(duì) 33% , P =
01029) ,甚至 I CU病死率也明顯降低 ( 3%對(duì) 14% , P =
01015)。提示 NPPV可能具有預(yù)防急性呼吸衰竭的作用。
然而 ,是否所有的存在急性呼吸衰竭危險(xiǎn)因素的患者
應(yīng)用 NPPV均能受益 ,存在很大的爭(zhēng)議。研究對(duì)象的原發(fā)
疾病差異很大 ,且未考慮到患者是否存在 COPD病史 ,使以
上研究結(jié)果受到尖銳的批評(píng)。對(duì)于 COPD患者 ,NPPV能夠
預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生 ,在預(yù)防急性呼吸衰竭的研究中 ,應(yīng)根據(jù)患者是否存在 COPD進(jìn)行分組。若對(duì) Ferrer的研究
進(jìn)一步分析 ,注意到 NPPV并不改善無(wú) COPD病史組的 90
天病死率 ,根據(jù)入組時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓 ( PaCO2 )分組 ,NPPV僅對(duì) PaCO2 > 45 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa)的患
者 (多有 COPD病史 )有益 ,而對(duì)于 PaCO2 < 45 mm Hg的患
者 ,NPPV既不降低氣管插管率 ,也不改善預(yù)后[ 2 ]�？梢�(jiàn) ,NPPV對(duì)急性呼吸衰竭的預(yù)防作用僅限于 COPD或存在高
碳酸血癥的患者。
3 NPPV的應(yīng)用有可能延誤氣管插管
大量研究證實(shí) , AECOPD患者應(yīng)用 NPPV可避免氣管
插管 ,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率 ,但 NPPV對(duì)其他原因
導(dǎo)致的急性呼吸衰竭 ,并不能降低氣管插管率。
NPPV并不能避免非 COPD急性呼衰患者的氣管插
管。1995年 Wys ocki等[ 3 ]
就觀察到 NPPV是否能夠使早期
急性呼吸衰竭患者避免氣管插管 ,主要取決于 PaCO2 水
平。與常規(guī)治療比較 ,NPPV既不能降低氣管插管率 ,也不
改善患者預(yù)后。但以 PaCO2 是否高于 45 mm Hg進(jìn)行分
組 , PaCO2 > 45mm Hg的患者 ,NPPV明顯降低氣管插管率 ,縮短 I CU住院時(shí)間 ,并有可能改善患者預(yù)后。PaCO2 <
45 mm Hg 的患者 , NPPV不降低氣管插管率 ,預(yù)后也不改
善。1999年 Confal onieri等[ 4 ]
通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 ,觀
察了 NPPV對(duì)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)導(dǎo)致急性呼吸衰
竭的治療效應(yīng) ,并特別注意 COPD病史對(duì)治療效應(yīng)的影響。
有 COPD的患者 ,采取 NPPV治療能夠使避免氣管插管率
從 4415%增加到 100% (P = 01005) ,而病死率從 6215%降
低到 1111% (P = 0105) ......
南京 210009
E2 mail : haiboq2000@yahoo1com1cn
學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴
無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭
需要嚴(yán)格掌握指征
邱海波
【文章編號(hào) 】 1005 - 2194 (2007) 16 - 1319 - 04 【中圖分類(lèi)號(hào) 】 R5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】 A
【關(guān)鍵詞 】 呼吸衰竭 ,急性;無(wú)創(chuàng)正壓通氣;指征
Keywords Resp irat ory failure, acute;Noninvasive positive p ressure ventilati on; Indicati on
邱海波 ,男。教授、主任醫(yī)師、 博士研究生導(dǎo)
師。1997年畢業(yè)于中國(guó)
協(xié)和醫(yī)科大學(xué) ,獲博士學(xué)
位。現(xiàn)任東南大學(xué)醫(yī)學(xué)
院附屬中大醫(yī)院危重病
醫(yī)學(xué)科主任 ,東南大學(xué)急
診與危重病醫(yī)學(xué)研究所
所長(zhǎng)。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)
重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委
員 ,中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危
重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)全
國(guó)常委 ,以及《中華內(nèi)科雜志 》 、 《中華急診醫(yī)學(xué)雜志 》 、 《中
國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 》 、 《中華老年心血管病雜志 (英文版 ) 》
等雜志編委。承擔(dān)、 參加 10余項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和省部
級(jí)科研項(xiàng)目 ,發(fā)表論文 106篇 ,其中國(guó)外期刊論文 6篇 ,中
華系列雜志論文 35篇 , SCI收錄 7篇 ,Medline收錄 22篇。
先后獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、 江
蘇省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng) , 2006年入選衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青
年專(zhuān)家 ,同年還被評(píng)為江蘇省中青年科技領(lǐng)軍人才和江蘇
省優(yōu)秀醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才。
盡管無(wú)創(chuàng)正壓通氣 (NPPV)已廣泛的應(yīng)用于慢性阻塞
性肺疾病急性加重 (AECOPD)患者 ,但其在急性呼吸衰竭
中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。最近的研究顯示 , NPPV不但難
以預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生 ,而且也不能使早期急性呼吸
衰竭患者避免氣管插管 ,更不能替代有創(chuàng)機(jī)械通氣 ,甚至有
報(bào)道認(rèn)為 NPPV增加病死率。可見(jiàn) ,NPPV在急性呼吸衰竭
中的應(yīng)用地位越來(lái)越受到質(zhì)疑 ,有必要對(duì) NPPV技術(shù)在急
性呼吸衰竭中的應(yīng)用進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和評(píng)估。
1 NPPV與有創(chuàng)機(jī)械通氣具有共同的機(jī)械通氣目標(biāo)
20世紀(jì) 50年代以來(lái) ,機(jī)械通氣逐漸成為急性呼吸衰
竭最重要的支持治療手段。急性呼吸衰竭是以低氧血癥為
特征的急性起病的呼吸衰竭 ,其中急性呼吸窘迫綜合征
(ARDS)最為常見(jiàn) , AECOPD和急性心源性肺水腫也是常
見(jiàn)的原因。
無(wú)論有創(chuàng)機(jī)械通氣 ,還是 NPPV,其生理目標(biāo)基本相
同。主要包括: (1)改善低氧血癥 ,提高氧輸送 ,這是機(jī)械
通氣最重要的生理目標(biāo)。 (2)支持肺泡通氣 ,使肺泡通氣
量達(dá)到正常或平時(shí)水平。 (3)維持或增加肺容積 ,是機(jī)械
通氣中常被忽視的生理目標(biāo)。肺泡容積明顯減少主要見(jiàn)于
肺不張、 ARDS、 肺部感染、 肺水腫等 ,是患者出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應(yīng)性明顯降低的主要原因。通過(guò)明顯增加
呼氣末肺泡容積 (功能殘氣量 ) ,可改善呼吸窘迫和低氧血
癥。 (4)減少呼吸功 ,降低呼吸肌氧耗 ,有助于改善其他重
要器官或組織的氧供 ,防止多器官功能衰竭。
與有創(chuàng)機(jī)械通氣比較 ,NPPV無(wú)需建立人工氣道 ,可以
減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要及相關(guān)并
發(fā)癥 ,特別是有可能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率;同
時(shí) ,有可能減少慢性呼吸衰竭患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài) ,減少患
者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用 ,提高生存質(zhì)量。當(dāng)然 ,NPPV在避免人
工氣道并發(fā)癥的同時(shí) ,也不具有人工氣道的一些作用 (如
氣道引流、 良好的氣道密封性等 )。因此 ,有創(chuàng)機(jī)械通氣與
NPPV具有不同的特點(diǎn) ,但關(guān)鍵在于是否能夠有效地實(shí)現(xiàn)
機(jī)械通氣的生理目標(biāo)。
2 NPPV難以預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生
實(shí)施 NPPV不需人工氣道 ,患者容易耐受 ,可操作性較
好 ,對(duì)于具有急性呼吸衰竭高危因素的患者 ,若早期應(yīng)用
NPPV,避免氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣 ,則 NPPV有可能成
為急性呼吸衰竭的預(yù)防手段之一。2005年一項(xiàng)多中心隨
機(jī)對(duì)照研究 ,觀察了機(jī)械通氣超過(guò) 48 h拔管后仍存在急性
呼吸衰竭危險(xiǎn)因素的患者 ,與常規(guī)氧療比較 ,NPPV明顯降
· 9131 · 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2007年 8月 第 27卷 第 16期低了氣管插管率 (8%對(duì) 25% , P = 01027) ,但對(duì)重癥加強(qiáng)治
療病房 ( I CU)住院時(shí)間和病死率均無(wú)明顯影響[ 1 ]。Ferrer
等[ 2 ]
最近的研究也證實(shí)了同樣的結(jié)論 ,與標(biāo)準(zhǔn)治療組比
較 ,NPPV 組氣管插管率明顯降低 ( 16%對(duì) 33% , P =
01029) ,甚至 I CU病死率也明顯降低 ( 3%對(duì) 14% , P =
01015)。提示 NPPV可能具有預(yù)防急性呼吸衰竭的作用。
然而 ,是否所有的存在急性呼吸衰竭危險(xiǎn)因素的患者
應(yīng)用 NPPV均能受益 ,存在很大的爭(zhēng)議。研究對(duì)象的原發(fā)
疾病差異很大 ,且未考慮到患者是否存在 COPD病史 ,使以
上研究結(jié)果受到尖銳的批評(píng)。對(duì)于 COPD患者 ,NPPV能夠
預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生 ,在預(yù)防急性呼吸衰竭的研究中 ,應(yīng)根據(jù)患者是否存在 COPD進(jìn)行分組。若對(duì) Ferrer的研究
進(jìn)一步分析 ,注意到 NPPV并不改善無(wú) COPD病史組的 90
天病死率 ,根據(jù)入組時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓 ( PaCO2 )分組 ,NPPV僅對(duì) PaCO2 > 45 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa)的患
者 (多有 COPD病史 )有益 ,而對(duì)于 PaCO2 < 45 mm Hg的患
者 ,NPPV既不降低氣管插管率 ,也不改善預(yù)后[ 2 ]�？梢�(jiàn) ,NPPV對(duì)急性呼吸衰竭的預(yù)防作用僅限于 COPD或存在高
碳酸血癥的患者。
3 NPPV的應(yīng)用有可能延誤氣管插管
大量研究證實(shí) , AECOPD患者應(yīng)用 NPPV可避免氣管
插管 ,降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率 ,但 NPPV對(duì)其他原因
導(dǎo)致的急性呼吸衰竭 ,并不能降低氣管插管率。
NPPV并不能避免非 COPD急性呼衰患者的氣管插
管。1995年 Wys ocki等[ 3 ]
就觀察到 NPPV是否能夠使早期
急性呼吸衰竭患者避免氣管插管 ,主要取決于 PaCO2 水
平。與常規(guī)治療比較 ,NPPV既不能降低氣管插管率 ,也不
改善患者預(yù)后。但以 PaCO2 是否高于 45 mm Hg進(jìn)行分
組 , PaCO2 > 45mm Hg的患者 ,NPPV明顯降低氣管插管率 ,縮短 I CU住院時(shí)間 ,并有可能改善患者預(yù)后。PaCO2 <
45 mm Hg 的患者 , NPPV不降低氣管插管率 ,預(yù)后也不改
善。1999年 Confal onieri等[ 4 ]
通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 ,觀
察了 NPPV對(duì)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)導(dǎo)致急性呼吸衰
竭的治療效應(yīng) ,并特別注意 COPD病史對(duì)治療效應(yīng)的影響。
有 COPD的患者 ,采取 NPPV治療能夠使避免氣管插管率
從 4415%增加到 100% (P = 01005) ,而病死率從 6215%降
低到 1111% (P = 0105) ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁(yè)，詳見(jiàn)PDF附件(322KB，4頁(yè))。