舒張性心力衰竭診斷與治療的進(jìn)展.pdf
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作者單位： 400037 重慶， 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科
通訊作者： 祝善俊
·繼續(xù)教育園地·
舒張性心力衰竭診斷與治療的進(jìn)展
周裔忠 祝善俊 于林君
舒張性心力衰竭 (diastolic heart failure， DHF) 是指以心
肌松弛性、 順應(yīng)性下降為特征的慢性充血性心力衰竭， 且往
往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前， 成為臨床獨(dú)立的疾病， 約占
整個心力衰竭患者的 1 / 3。目前對 DHF 的認(rèn)識尚未完全取
得一致， 本文將介紹 DHF 的概念、 病因及其發(fā)病機(jī)制、 診斷、治療及預(yù)后。
一、 DHF 的概念
我們知道， 心室舒張功能是指在心臟收縮后、 心室恢復(fù)
到原來 (即前一個舒張末期) 容積和壓力的能力， 包括心室
肌的舒張性和心室的順應(yīng)性兩部分， 前者用心室壓力下降速
率表示 ( - dp / dt) ， 后者用容量-壓力關(guān)系來衡量(ΔV/ ΔP) 。
心室順應(yīng)性的最佳測量時間是在心室舒張完成之后， 即所謂
的舒張中晚期。DHF 是由于舒張期心室主動松弛能力受
損， 心搏量降低， 左室舒張末壓升高而發(fā)生的心力衰竭。其
臨床特點(diǎn)是心肌顯著肥厚、 心腔大小正常、 左室射血分?jǐn)?shù)
(LVEF) 正常及左室舒張期充盈減少[1]。
舒張性功能不全 (diastolic dysfunction) 在臨床上易與
DHF 相混淆。舒張性功能不全是指在舒張期出現(xiàn)心肌機(jī)械
性能的異常。舒張期是指心肌開始失去產(chǎn)生收縮、 縮短能力
到恢復(fù)至無應(yīng)激時的長度的這一段時間， 包括等容舒張期、心室快速充盈期、 心室緩慢充盈期及心房收縮期。如果這一
過程延長、 不完全， 就認(rèn)為存在舒張性功能不全。DHF 主要
是描述一種臨床癥狀， 正如 Zile 等[2]指出， DHF 是一組臨床
綜合征， 其特征是具有心力衰竭的癥狀或體征， LVEF 正常及
舒張性功能不全。舒張性功能不全多見于壓力超負(fù)荷、 心肌
缺血、 高血壓及心肌梗死， 隨著疾病進(jìn)展， 左室僵硬度明顯增
加， 左室充盈明顯障礙， 靜息時左房壓力增加。左房壓力的
持續(xù)升高會導(dǎo)致左房擴(kuò)大、 心房顫動及心輸出量下降， 最終
導(dǎo)致 DHF。心室僵硬度的增加是舒張性功能不全的主要因
數(shù)， 心房壓力增加、 心房擴(kuò)大及心房顫動是舒張性功能不全
發(fā)展為 DHF 的關(guān)鍵。
二、 DHF 的病因和發(fā)病機(jī)制
臨床上 DHF 多見于高血壓病、 冠狀動脈疾病、 擴(kuò)張性心
肌病、 肥厚性心肌病及瓣膜性心臟病。引起 DHF 的病因主
要有： (1) 原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變。 (2) 左心室重
量增加、 室壁順應(yīng)性下降。 (3) 左心室腔形狀的改變。 (4)
心肌缺血或能量代謝異常。 (5) 心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào)性。
目前 DHF 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 主要可歸結(jié)為心肌
外因素及心肌因素兩大類。心肌外因素包括血液動力學(xué)負(fù)
荷異常， 舒張早期前、 后負(fù)荷異常， 心包結(jié)構(gòu)的改變； 心肌因
素主要有鈣穩(wěn)態(tài)、 鈣濃度及鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的異常， 心肌肌絲蛋白的
異常 (如 Tn-C 鈣結(jié)合、 Tn-I 磷酸化、 肌絲鈣密度及 α-MHC
ATP 酶 / β-MHC ATP 酶之比) ， 心肌微管、 微肌絲、 內(nèi)漿網(wǎng)骨
架的異常。此外， 心肌能量代謝的異常 (如 ADP/ ATP 之比、ADP 及 Pi 濃度) ， 細(xì)胞外基質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌激活也參與
DHF 的發(fā)生。
左心室順應(yīng)性的降低在 DHF 的發(fā)生中十分重要。DHF
和收縮性心力衰竭 (SHF) 發(fā)病機(jī)制的不同可利用左心室壓
力-容積曲線環(huán)來加深理解。與正常人的左心室壓力-容積
環(huán)相比， SHF 的左心室壓力-容積環(huán)向右移動， 此時左心室舒
張末期和收縮末期容積均升高， 左室舒張末壓升高， 心搏量
和 LVEF 均降低。DHF 的壓力-容積環(huán)則向左移動， 左心室
收縮和舒張末容積均減小， 心搏量下降， 左室舒張末壓升高
和左心室僵硬度明顯升高， 但 LVEF 正常�？傊� SHF 是心
肌纖維縮短和射血能力降低， 血液動力學(xué)特點(diǎn)是左心室容積
增大、 LVEF 降低； DHF 是心肌纖維伸展和充盈能力的下降，血液動力學(xué)特點(diǎn)是左心室容積的減小和舒張末壓升高，LVEF 正常。
三、 DHF 的臨床表現(xiàn)與診斷
DHF 時由于左心室舒張末壓的升高， 造成左心房和肺
靜脈壓力被動性升高， 引起肺淤血。臨床上最常見的癥狀是
勞累性呼吸困難， 重者可表現(xiàn)為端坐呼吸、 甚至急性肺水腫。
由于心肌纖維化， DHF 時常常會發(fā)生心律失常。DHF 的體
征主要是肺部啰音和心臟舒張期奔馬律， 部分患者由于合并
或繼發(fā)右心室功能異常， 可有大循環(huán)淤血的表現(xiàn)， 如頸靜脈
充盈、 雙下肢水腫、 肝臟腫大、 腹水等。
由于 DHF 和 SHF 的癥狀、 體征有許多相似之處， 因此
DHF 的診斷應(yīng)以心肌收縮、 舒張功能為基準(zhǔn)。歐洲心臟病
協(xié)會于1998 年制訂了原發(fā)性 DHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 即必須同
時具有以下三點(diǎn)： (1) 有充血性心力衰竭的癥狀或體征。
(2) 左室收縮功能正常或輕微減低 (LVEF ≥ 45%) 。 (3) 有
左室松弛、 充盈、 舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常的證據(jù)。
反映左室松弛的指標(biāo)主要有3 項(xiàng)： (1) 最大左室壓力下降速
率 ( - dp / dt) ：該值正常為 (1864 ± 390) mm Hg / s， 若小于
1100 mm Hg / s 為左室等容松弛減慢。 (2) 等容松弛時間
(IVRT) ： IVRT 與年齡有關(guān)， 小于 30 歲， IVRT 大于 92 ms；
30 ～ 50 歲， IVRT 大于 100 ms ； 50 歲以上 IVRT 大于 105 ms
· 8 7 4 · 中華心血管病雜志2004 年5 月第32 卷第5 期 Chin J Cardiol，May 2004，Vol. 32 No. 5均視為左室松弛減慢。 (3) 左室壓力衰減時間常數(shù) (l) ： l 是
評價左室等容松弛最佳指標(biāo)， 正常值為 (33 ± 8)ms ～
(36 ± 6) ms。左室早期充盈的指標(biāo)有左室早期最大充盈速率
(PFR) ： PFR 可用左室血管造影獲得， 正常為 (300 ± 69)
ml / s， 亦可通過放射性核素造影獲得， 此時 PFR 需要用舒張
末容量 (EDV) 進(jìn)行校正， 并與年齡有關(guān)。彩色多普勒也能反
映左室早期充盈情況， 主要指標(biāo)有： 二尖瓣舒張早期血流最
大速度 (E 波) 、 E/ A 值、 E 波減速時間 (DT) 、 肺靜脈收縮和
舒張期血流速度比值 (S / D) 四項(xiàng)。左室舒張期擴(kuò)張度降低
的指標(biāo)主要有： 左室舒張末壓力 (LVEDP) 大于16 mm Hg， 平
均肺靜脈壓大于12 mm Hg， 二尖瓣血流 A 波減速時間縮短，逆向肺靜脈血流 A 波流速 > 35 cm/ s ......
作者單位： 400037 重慶， 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科
通訊作者： 祝善俊
·繼續(xù)教育園地·
舒張性心力衰竭診斷與治療的進(jìn)展
周裔忠 祝善俊 于林君
舒張性心力衰竭 (diastolic heart failure， DHF) 是指以心
肌松弛性、 順應(yīng)性下降為特征的慢性充血性心力衰竭， 且往
往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前， 成為臨床獨(dú)立的疾病， 約占
整個心力衰竭患者的 1 / 3。目前對 DHF 的認(rèn)識尚未完全取
得一致， 本文將介紹 DHF 的概念、 病因及其發(fā)病機(jī)制、 診斷、治療及預(yù)后。
一、 DHF 的概念
我們知道， 心室舒張功能是指在心臟收縮后、 心室恢復(fù)
到原來 (即前一個舒張末期) 容積和壓力的能力， 包括心室
肌的舒張性和心室的順應(yīng)性兩部分， 前者用心室壓力下降速
率表示 ( - dp / dt) ， 后者用容量-壓力關(guān)系來衡量(ΔV/ ΔP) 。
心室順應(yīng)性的最佳測量時間是在心室舒張完成之后， 即所謂
的舒張中晚期。DHF 是由于舒張期心室主動松弛能力受
損， 心搏量降低， 左室舒張末壓升高而發(fā)生的心力衰竭。其
臨床特點(diǎn)是心肌顯著肥厚、 心腔大小正常、 左室射血分?jǐn)?shù)
(LVEF) 正常及左室舒張期充盈減少[1]。
舒張性功能不全 (diastolic dysfunction) 在臨床上易與
DHF 相混淆。舒張性功能不全是指在舒張期出現(xiàn)心肌機(jī)械
性能的異常。舒張期是指心肌開始失去產(chǎn)生收縮、 縮短能力
到恢復(fù)至無應(yīng)激時的長度的這一段時間， 包括等容舒張期、心室快速充盈期、 心室緩慢充盈期及心房收縮期。如果這一
過程延長、 不完全， 就認(rèn)為存在舒張性功能不全。DHF 主要
是描述一種臨床癥狀， 正如 Zile 等[2]指出， DHF 是一組臨床
綜合征， 其特征是具有心力衰竭的癥狀或體征， LVEF 正常及
舒張性功能不全。舒張性功能不全多見于壓力超負(fù)荷、 心肌
缺血、 高血壓及心肌梗死， 隨著疾病進(jìn)展， 左室僵硬度明顯增
加， 左室充盈明顯障礙， 靜息時左房壓力增加。左房壓力的
持續(xù)升高會導(dǎo)致左房擴(kuò)大、 心房顫動及心輸出量下降， 最終
導(dǎo)致 DHF。心室僵硬度的增加是舒張性功能不全的主要因
數(shù)， 心房壓力增加、 心房擴(kuò)大及心房顫動是舒張性功能不全
發(fā)展為 DHF 的關(guān)鍵。
二、 DHF 的病因和發(fā)病機(jī)制
臨床上 DHF 多見于高血壓病、 冠狀動脈疾病、 擴(kuò)張性心
肌病、 肥厚性心肌病及瓣膜性心臟病。引起 DHF 的病因主
要有： (1) 原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變。 (2) 左心室重
量增加、 室壁順應(yīng)性下降。 (3) 左心室腔形狀的改變。 (4)
心肌缺血或能量代謝異常。 (5) 心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào)性。
目前 DHF 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 主要可歸結(jié)為心肌
外因素及心肌因素兩大類。心肌外因素包括血液動力學(xué)負(fù)
荷異常， 舒張早期前、 后負(fù)荷異常， 心包結(jié)構(gòu)的改變； 心肌因
素主要有鈣穩(wěn)態(tài)、 鈣濃度及鈣轉(zhuǎn)運(yùn)的異常， 心肌肌絲蛋白的
異常 (如 Tn-C 鈣結(jié)合、 Tn-I 磷酸化、 肌絲鈣密度及 α-MHC
ATP 酶 / β-MHC ATP 酶之比) ， 心肌微管、 微肌絲、 內(nèi)漿網(wǎng)骨
架的異常。此外， 心肌能量代謝的異常 (如 ADP/ ATP 之比、ADP 及 Pi 濃度) ， 細(xì)胞外基質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌激活也參與
DHF 的發(fā)生。
左心室順應(yīng)性的降低在 DHF 的發(fā)生中十分重要。DHF
和收縮性心力衰竭 (SHF) 發(fā)病機(jī)制的不同可利用左心室壓
力-容積曲線環(huán)來加深理解。與正常人的左心室壓力-容積
環(huán)相比， SHF 的左心室壓力-容積環(huán)向右移動， 此時左心室舒
張末期和收縮末期容積均升高， 左室舒張末壓升高， 心搏量
和 LVEF 均降低。DHF 的壓力-容積環(huán)則向左移動， 左心室
收縮和舒張末容積均減小， 心搏量下降， 左室舒張末壓升高
和左心室僵硬度明顯升高， 但 LVEF 正常�？傊� SHF 是心
肌纖維縮短和射血能力降低， 血液動力學(xué)特點(diǎn)是左心室容積
增大、 LVEF 降低； DHF 是心肌纖維伸展和充盈能力的下降，血液動力學(xué)特點(diǎn)是左心室容積的減小和舒張末壓升高，LVEF 正常。
三、 DHF 的臨床表現(xiàn)與診斷
DHF 時由于左心室舒張末壓的升高， 造成左心房和肺
靜脈壓力被動性升高， 引起肺淤血。臨床上最常見的癥狀是
勞累性呼吸困難， 重者可表現(xiàn)為端坐呼吸、 甚至急性肺水腫。
由于心肌纖維化， DHF 時常常會發(fā)生心律失常。DHF 的體
征主要是肺部啰音和心臟舒張期奔馬律， 部分患者由于合并
或繼發(fā)右心室功能異常， 可有大循環(huán)淤血的表現(xiàn)， 如頸靜脈
充盈、 雙下肢水腫、 肝臟腫大、 腹水等。
由于 DHF 和 SHF 的癥狀、 體征有許多相似之處， 因此
DHF 的診斷應(yīng)以心肌收縮、 舒張功能為基準(zhǔn)。歐洲心臟病
協(xié)會于1998 年制訂了原發(fā)性 DHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 即必須同
時具有以下三點(diǎn)： (1) 有充血性心力衰竭的癥狀或體征。
(2) 左室收縮功能正常或輕微減低 (LVEF ≥ 45%) 。 (3) 有
左室松弛、 充盈、 舒張期擴(kuò)張度降低或僵硬度異常的證據(jù)。
反映左室松弛的指標(biāo)主要有3 項(xiàng)： (1) 最大左室壓力下降速
率 ( - dp / dt) ：該值正常為 (1864 ± 390) mm Hg / s， 若小于
1100 mm Hg / s 為左室等容松弛減慢。 (2) 等容松弛時間
(IVRT) ： IVRT 與年齡有關(guān)， 小于 30 歲， IVRT 大于 92 ms；
30 ～ 50 歲， IVRT 大于 100 ms ； 50 歲以上 IVRT 大于 105 ms
· 8 7 4 · 中華心血管病雜志2004 年5 月第32 卷第5 期 Chin J Cardiol，May 2004，Vol. 32 No. 5均視為左室松弛減慢。 (3) 左室壓力衰減時間常數(shù) (l) ： l 是
評價左室等容松弛最佳指標(biāo)， 正常值為 (33 ± 8)ms ～
(36 ± 6) ms。左室早期充盈的指標(biāo)有左室早期最大充盈速率
(PFR) ： PFR 可用左室血管造影獲得， 正常為 (300 ± 69)
ml / s， 亦可通過放射性核素造影獲得， 此時 PFR 需要用舒張
末容量 (EDV) 進(jìn)行校正， 并與年齡有關(guān)。彩色多普勒也能反
映左室早期充盈情況， 主要指標(biāo)有： 二尖瓣舒張早期血流最
大速度 (E 波) 、 E/ A 值、 E 波減速時間 (DT) 、 肺靜脈收縮和
舒張期血流速度比值 (S / D) 四項(xiàng)。左室舒張期擴(kuò)張度降低
的指標(biāo)主要有： 左室舒張末壓力 (LVEDP) 大于16 mm Hg， 平
均肺靜脈壓大于12 mm Hg， 二尖瓣血流 A 波減速時間縮短，逆向肺靜脈血流 A 波流速 > 35 cm/ s ......
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