抗菌藥品種及合理應(yīng)用的原則ABC+by+jm_lee.pdf
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參見附件(816kb)。
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各位戰(zhàn)友：
你們好!這本《抗菌藥新品種及合理應(yīng)用的原則》是 2003 年中華醫(yī)
學(xué)會(huì)上海分會(huì)在上海曙光醫(yī)院舉行的講座講義。我當(dāng)時(shí)雖然沒有參加(因
為輩份小，還不需要什么學(xué)分)，但是在拿到這本小冊(cè)子后，卻覺得內(nèi)容
非常不錯(cuò)。我感到目前任何一名臨床醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)使用抗生素，但是
如何使用得有效而準(zhǔn)確卻不是人人都能做到的。在閱讀了這本由上�？�
生素研究所副所長張永信教授的小冊(cè)子后，相信會(huì)對(duì)您在臨床準(zhǔn)確使用
抗生素上有所裨益。由于電子版的完成時(shí)間較為倉促，難免出現(xiàn)文字校
對(duì)上的出入，希望各位戰(zhàn)友在閱讀后能夠及時(shí)指正，幫助我完善這本小
冊(cè)子。If you have some questions, please mail to beholder96@citiz.net. BEHOLDER96@DXY
抗 菌 藥 品 種 及 合 理 應(yīng) 用 的 原 則
【簡(jiǎn)介】本手冊(cè)從日前國內(nèi)臨床常見的致病菌特別是耐藥菌的種類出發(fā)，介紹近年內(nèi)
開發(fā)應(yīng)用的有效而安全的新抗菌藥物，主要包括頭孢菌素、其它 ? 一內(nèi)酰胺類、氨基糖苷
類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和抗真菌藥等新品種的獨(dú)特藥理特點(diǎn)。合理用藥的原則最關(guān)
鍵的是盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌，針對(duì)致病菌種類選藥。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)
感染的部位、患者相伴情況、年齡等，分析最可能的致病菌給予經(jīng)驗(yàn)療法，選用合適的抗
菌藥。對(duì)于肝腎功能不全者、老年人、新生兒、孕婦、哺乳婦女的抗菌藥物應(yīng)用，本文亦
作了簡(jiǎn)要介紹，并闡明聯(lián)合用藥與預(yù)防用藥的基本原則。
隨著細(xì)菌耐藥性的顯著增長以及致病菌種類的變化，合理應(yīng)用抗菌藥物不僅對(duì)及時(shí)控
制細(xì)菌感染、縮短病程和改善預(yù)后起著關(guān)鍵的作用，而且對(duì)于手術(shù)、器官移植、腫瘤化療
與放射等新技術(shù)應(yīng)用的成功起著不可缺少的保證作用。然而，臨床上濫用抗菌藥的現(xiàn)象還
相當(dāng)普遍，主要沒有針對(duì)致病原用藥。忽視藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)，故而不僅降低
了抗感染療效，還加重了不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥，使抗菌藥的有效壽命縮短。合理應(yīng)用抗菌
藥物主要涉及二個(gè)范疇：一是病人的主要臟器的功能基本呈正常生理狀態(tài)時(shí)如何選用抗菌
藥，此時(shí)，主要考慮藥物對(duì)致病菌的針對(duì)性，故應(yīng)盡力從相應(yīng)的臨床標(biāo)本中培養(yǎng)致病菌以
明確科類，從而針對(duì)性地選用相應(yīng)有效的抗菌藥〔表 1〕 。若病原菌不明或細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)
則可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)療法表 (表 2) 選用藥物。 以上二份附表是合理應(yīng)用抗菌藥最基本的參考資料，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常參考。至于各種抗菌藥，應(yīng)著重掌握和發(fā)揮其最突出的藥理特點(diǎn)以獲取最
佳療效，應(yīng)避免運(yùn)用藥物的次要特點(diǎn)，這是濫用抗菌藥的誤區(qū)。二是病人的主要臟器如肝
腎功能、處于特殊生理狀態(tài)或病理狀態(tài)時(shí)，如何選用抗菌藥。前者是臨床應(yīng)用抗菌藥的基
本要求與水準(zhǔn)，后者對(duì)臨床醫(yī)師要求更高，代表一定的合理用藥水平。
一 抗菌藥物的主要新品種
根據(jù)上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的資料。目前臨床上引起各種細(xì)菌感染的致病菌中革蘭
陰性菌約占 60%以上，其中以大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎克雷伯菌為最常見，革蘭陽性菌
的占 33%，且以耐藥葡萄球菌為主，所占比例近年來有回升趨勢(shì)，城市綜合性教學(xué)醫(yī)院中
產(chǎn) ? 一內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌可高達(dá) 80%-90%而耐甲氧西林的菌株見明顯增多，有的監(jiān)護(hù)
病房中占 40%-90%。此外尚有一定比例的真菌、各種細(xì)菌中耐藥菌、產(chǎn)酶菌的比例均見
增高，出現(xiàn)了產(chǎn)超廣譜 ? 一內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性菌、耐萬古霉素腸球菌、耐青
霉素肺炎球菌及嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等少見菌種。
近年應(yīng)用于臨床的抗菌藥新品種正針對(duì)臨床病原菌的現(xiàn)狀而開發(fā)的。居多的品種有 ?-
內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類和其它 ?-內(nèi)酰胺類),氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等。
(一)頭孢菌素類
頭孢菌素具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，亦屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴(yán)重感染和免疫缺
陷者感染，與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)聯(lián)合常獲協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可
透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染，毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦及哺乳婦
女，頭孢菌素比青霉素類對(duì) ?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、耐酸、過敏反應(yīng)發(fā)生率低、過敏性休克罕見。
其抗菌譜對(duì)常見致病菌的覆蓋率高，因此實(shí)用價(jià)值更大。
頭孢菌素抗菌譜子雖廣但對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的作用甚微、各代頭孢菌譜的側(cè)重點(diǎn)
不同，較重的革蘭陽性菌感染宜選第一代頭孢，而較重的革蘭陰性菌感染宜選第三、四代
頭孢(表 3) 。
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表 3 各代頭孢抗菌素的抗菌譜比較
抗革蘭陽性菌 抗革蘭陰性菌
一代 +++ +
二代 ++ ++
三代 + +++
四代 ++ ++++
第一代頭孢中理想的品種為頭孢唑啉，適用于感染較重的病例。頭孢拉定的抗菌作用
較弱，單藥用于肺炎及更輕的感染，因其毒性低、不合鈉，更適用于老年人、新生兒、浮
腫、心功能不全、高血壓等患者，其不同制劑可供口服、肌注或靜脈給藥。臨床換用方便，頭孢氨芐的抗菌作用與頭孢拉定相似，口服用于上呼吸道、下尿路、腸道感染及輕度皮膚
軟組織感染。頭孢噻吩并無更突出的藥理特點(diǎn)。頭孢噻啶腎臟毒性明顯，一般不予應(yīng)用，其透過腦脊液的濃度較高(表 4) 。頭孢噻吩與頭孢唑啉在與腎毒性抗菌藥或速尿聯(lián)合用藥
時(shí)，也會(huì)呈現(xiàn)腎毒性，應(yīng)予注意。國內(nèi)首創(chuàng)的頭孢硫脒對(duì)腸球菌具獨(dú)特的抗菌作用。
表 4 第一代頭孢各種品種比較
品種 別名 抗陽性菌 抗陰性菌 耐酶 血藥濃度 蛋白結(jié)合率 腎毒性 其他
頭孢噻吩 頭孢Ⅰ ++ ++ 中 中 中 單用低 體內(nèi)代謝
頭孢噻啶 頭孢Ⅱ +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入 CSF
頭孢氨芐 頭孢Ⅳ +～++ + 耐 低 低 低
頭孢唑啉 頭孢Ⅴ +++ +++ 耐 高 高 單用低
頭孢拉定 頭孢Ⅵ +～++ + 耐 高 低 低 無鈉
第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉等第一代頭孢為廣。對(duì)耐藥葡萄球菌等革蘭陽性
菌的作用稍次于第一代，但對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代。且對(duì)部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛(cefuroxime 西力欣、力復(fù)樂)是較好的品種，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的 ? 一內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定；幾無腎毒性；能順
利透過血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安(cefotiam)的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但難以透過血腦屏障，無更突出的藥理特點(diǎn)。
第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對(duì)各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出、毒性
低、對(duì) ? 一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭胞噻肟(cefotaxime)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其他第三代
頭孢，但對(duì)綠膿桿菌的作用較差，在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱。故嚴(yán)重感染時(shí)用藥劑量需
高。頭孢他啶(ceflzidime)是頭孢菌素中對(duì)綠膿桿苗、沙田菌屬等作用最優(yōu)的品種。對(duì)不
動(dòng)桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用。對(duì)免疫功能不全者感染具良好療效。
頭孢曲松(頭孢三嗪 ceftriaxone)的抗菌作用介于上述兩品種之間；透過血腦屏障的比率
位頭孢菌素首位； 其清除半減期長達(dá) 8h， 故每日只需給藥 1～2次， 40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。肝或腎功能不全者使用也較為安全，藥物劑
量的調(diào)整不很嚴(yán)格；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為對(duì)腸道正常菌群有一定影響；頭孢哌酮
(cefoperazone)對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶 ......
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你們好!這本《抗菌藥新品種及合理應(yīng)用的原則》是 2003 年中華醫(yī)
學(xué)會(huì)上海分會(huì)在上海曙光醫(yī)院舉行的講座講義。我當(dāng)時(shí)雖然沒有參加(因
為輩份小，還不需要什么學(xué)分)，但是在拿到這本小冊(cè)子后，卻覺得內(nèi)容
非常不錯(cuò)。我感到目前任何一名臨床醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)使用抗生素，但是
如何使用得有效而準(zhǔn)確卻不是人人都能做到的。在閱讀了這本由上�？�
生素研究所副所長張永信教授的小冊(cè)子后，相信會(huì)對(duì)您在臨床準(zhǔn)確使用
抗生素上有所裨益。由于電子版的完成時(shí)間較為倉促，難免出現(xiàn)文字校
對(duì)上的出入，希望各位戰(zhàn)友在閱讀后能夠及時(shí)指正，幫助我完善這本小
冊(cè)子。If you have some questions, please mail to beholder96@citiz.net. BEHOLDER96@DXY
抗 菌 藥 品 種 及 合 理 應(yīng) 用 的 原 則
【簡(jiǎn)介】本手冊(cè)從日前國內(nèi)臨床常見的致病菌特別是耐藥菌的種類出發(fā)，介紹近年內(nèi)
開發(fā)應(yīng)用的有效而安全的新抗菌藥物，主要包括頭孢菌素、其它 ? 一內(nèi)酰胺類、氨基糖苷
類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和抗真菌藥等新品種的獨(dú)特藥理特點(diǎn)。合理用藥的原則最關(guān)
鍵的是盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌，針對(duì)致病菌種類選藥。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)
感染的部位、患者相伴情況、年齡等，分析最可能的致病菌給予經(jīng)驗(yàn)療法，選用合適的抗
菌藥。對(duì)于肝腎功能不全者、老年人、新生兒、孕婦、哺乳婦女的抗菌藥物應(yīng)用，本文亦
作了簡(jiǎn)要介紹，并闡明聯(lián)合用藥與預(yù)防用藥的基本原則。
隨著細(xì)菌耐藥性的顯著增長以及致病菌種類的變化，合理應(yīng)用抗菌藥物不僅對(duì)及時(shí)控
制細(xì)菌感染、縮短病程和改善預(yù)后起著關(guān)鍵的作用，而且對(duì)于手術(shù)、器官移植、腫瘤化療
與放射等新技術(shù)應(yīng)用的成功起著不可缺少的保證作用。然而，臨床上濫用抗菌藥的現(xiàn)象還
相當(dāng)普遍，主要沒有針對(duì)致病原用藥。忽視藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)，故而不僅降低
了抗感染療效，還加重了不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥，使抗菌藥的有效壽命縮短。合理應(yīng)用抗菌
藥物主要涉及二個(gè)范疇：一是病人的主要臟器的功能基本呈正常生理狀態(tài)時(shí)如何選用抗菌
藥，此時(shí)，主要考慮藥物對(duì)致病菌的針對(duì)性，故應(yīng)盡力從相應(yīng)的臨床標(biāo)本中培養(yǎng)致病菌以
明確科類，從而針對(duì)性地選用相應(yīng)有效的抗菌藥〔表 1〕 。若病原菌不明或細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)
則可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)療法表 (表 2) 選用藥物。 以上二份附表是合理應(yīng)用抗菌藥最基本的參考資料，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常參考。至于各種抗菌藥，應(yīng)著重掌握和發(fā)揮其最突出的藥理特點(diǎn)以獲取最
佳療效，應(yīng)避免運(yùn)用藥物的次要特點(diǎn)，這是濫用抗菌藥的誤區(qū)。二是病人的主要臟器如肝
腎功能、處于特殊生理狀態(tài)或病理狀態(tài)時(shí)，如何選用抗菌藥。前者是臨床應(yīng)用抗菌藥的基
本要求與水準(zhǔn)，后者對(duì)臨床醫(yī)師要求更高，代表一定的合理用藥水平。
一 抗菌藥物的主要新品種
根據(jù)上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的資料。目前臨床上引起各種細(xì)菌感染的致病菌中革蘭
陰性菌約占 60%以上，其中以大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎克雷伯菌為最常見，革蘭陽性菌
的占 33%，且以耐藥葡萄球菌為主，所占比例近年來有回升趨勢(shì)，城市綜合性教學(xué)醫(yī)院中
產(chǎn) ? 一內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌可高達(dá) 80%-90%而耐甲氧西林的菌株見明顯增多，有的監(jiān)護(hù)
病房中占 40%-90%。此外尚有一定比例的真菌、各種細(xì)菌中耐藥菌、產(chǎn)酶菌的比例均見
增高，出現(xiàn)了產(chǎn)超廣譜 ? 一內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性菌、耐萬古霉素腸球菌、耐青
霉素肺炎球菌及嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等少見菌種。
近年應(yīng)用于臨床的抗菌藥新品種正針對(duì)臨床病原菌的現(xiàn)狀而開發(fā)的。居多的品種有 ?-
內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類和其它 ?-內(nèi)酰胺類),氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等。
(一)頭孢菌素類
頭孢菌素具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，亦屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴(yán)重感染和免疫缺
陷者感染，與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)聯(lián)合常獲協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可
透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染，毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦及哺乳婦
女，頭孢菌素比青霉素類對(duì) ?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、耐酸、過敏反應(yīng)發(fā)生率低、過敏性休克罕見。
其抗菌譜對(duì)常見致病菌的覆蓋率高，因此實(shí)用價(jià)值更大。
頭孢菌素抗菌譜子雖廣但對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的作用甚微、各代頭孢菌譜的側(cè)重點(diǎn)
不同，較重的革蘭陽性菌感染宜選第一代頭孢，而較重的革蘭陰性菌感染宜選第三、四代
頭孢(表 3) 。
2 BEHOLDER96@DXY
表 3 各代頭孢抗菌素的抗菌譜比較
抗革蘭陽性菌 抗革蘭陰性菌
一代 +++ +
二代 ++ ++
三代 + +++
四代 ++ ++++
第一代頭孢中理想的品種為頭孢唑啉，適用于感染較重的病例。頭孢拉定的抗菌作用
較弱，單藥用于肺炎及更輕的感染，因其毒性低、不合鈉，更適用于老年人、新生兒、浮
腫、心功能不全、高血壓等患者，其不同制劑可供口服、肌注或靜脈給藥。臨床換用方便，頭孢氨芐的抗菌作用與頭孢拉定相似，口服用于上呼吸道、下尿路、腸道感染及輕度皮膚
軟組織感染。頭孢噻吩并無更突出的藥理特點(diǎn)。頭孢噻啶腎臟毒性明顯，一般不予應(yīng)用，其透過腦脊液的濃度較高(表 4) 。頭孢噻吩與頭孢唑啉在與腎毒性抗菌藥或速尿聯(lián)合用藥
時(shí)，也會(huì)呈現(xiàn)腎毒性，應(yīng)予注意。國內(nèi)首創(chuàng)的頭孢硫脒對(duì)腸球菌具獨(dú)特的抗菌作用。
表 4 第一代頭孢各種品種比較
品種 別名 抗陽性菌 抗陰性菌 耐酶 血藥濃度 蛋白結(jié)合率 腎毒性 其他
頭孢噻吩 頭孢Ⅰ ++ ++ 中 中 中 單用低 體內(nèi)代謝
頭孢噻啶 頭孢Ⅱ +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入 CSF
頭孢氨芐 頭孢Ⅳ +～++ + 耐 低 低 低
頭孢唑啉 頭孢Ⅴ +++ +++ 耐 高 高 單用低
頭孢拉定 頭孢Ⅵ +～++ + 耐 高 低 低 無鈉
第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉等第一代頭孢為廣。對(duì)耐藥葡萄球菌等革蘭陽性
菌的作用稍次于第一代，但對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代。且對(duì)部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛(cefuroxime 西力欣、力復(fù)樂)是較好的品種，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的 ? 一內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定；幾無腎毒性；能順
利透過血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安(cefotiam)的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但難以透過血腦屏障，無更突出的藥理特點(diǎn)。
第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對(duì)各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出、毒性
低、對(duì) ? 一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭胞噻肟(cefotaxime)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其他第三代
頭孢，但對(duì)綠膿桿菌的作用較差，在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱。故嚴(yán)重感染時(shí)用藥劑量需
高。頭孢他啶(ceflzidime)是頭孢菌素中對(duì)綠膿桿苗、沙田菌屬等作用最優(yōu)的品種。對(duì)不
動(dòng)桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用。對(duì)免疫功能不全者感染具良好療效。
頭孢曲松(頭孢三嗪 ceftriaxone)的抗菌作用介于上述兩品種之間；透過血腦屏障的比率
位頭孢菌素首位； 其清除半減期長達(dá) 8h， 故每日只需給藥 1～2次， 40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染。肝或腎功能不全者使用也較為安全，藥物劑
量的調(diào)整不很嚴(yán)格；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為對(duì)腸道正常菌群有一定影響；頭孢哌酮
(cefoperazone)對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶 ......
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