急診氣管插管的若干問(wèn)題.pdf
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[作者單位] 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科,北京 100730
[作者簡(jiǎn)介] 姚允泰(1978112 - ) ,男,麻醉學(xué)碩士;龔志毅,教授,碩士研究生導(dǎo)師。
急診氣管插管的若干問(wèn)題
姚允泰(綜述) , 龔志毅(審校)
[關(guān)鍵詞] 急診; 氣管插管; 快誘導(dǎo)插管
[中圖分類號(hào)] R 605197
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1002 - 1949(2005) 08 - 0585 - 03
諸多臨床病理情況都可能導(dǎo)致通氣、氧合不足 ,及時(shí)有
效的氣道管理能顯著改善預(yù)后 ,降低病殘率和病死率。急診
氣管插管是麻醉科醫(yī)生承擔(dān)的一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的日常工作 ,本文就急診氣管插管中涉及的若干問(wèn)題綜述如下。
1 急診氣管插管的適應(yīng)證
基于以下幾點(diǎn)評(píng)估可做出是否需急診插管的決斷[1 ]
: ①
氣道是否通暢和(或)氣道保護(hù)是否存在; ②通氣和(或)氧合
是否足夠; ③預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)歸是否會(huì)導(dǎo)致前兩項(xiàng)的發(fā)生; ④同時(shí)要
權(quán)衡插管的利弊; ⑤當(dāng)對(duì)是否需要?dú)夤懿骞艽嬖谝蓱] ,可先
行插管 ,待病情穩(wěn)定后再拔除。需要注意的是: ①口咽、鼻咽
通氣道等人工氣道只是過(guò)渡性的措施 ,不能提供有效的氣道
保護(hù); ②通常來(lái)說(shuō) ,不能維持氣道的患者往往也不能保護(hù)氣
道 ,氣道通暢且潮氣量滿意者也可能喪失氣道保護(hù)而導(dǎo)致誤
吸; ③嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護(hù)性反射 ,相比之下
吞咽反射在評(píng)估氣道保護(hù)能力方面更為可靠; ④心肺腦復(fù)蘇
者 ,除非行除顫 ,也都應(yīng)先行控制氣道。
2 插管方法
一旦做出了插管決定 ,下一步就是選擇最佳的插管方
法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言
的 ,有多種方法可供選擇:清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管
等�！扒逍选笔侵富颊咴阪�(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下 ,能遵
從簡(jiǎn)單的指令并給插管者一定的反饋 ,對(duì)所進(jìn)行的操作有適
當(dāng)反應(yīng)[1 ]。經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管是三種常
用的清醒插管技術(shù)。如果患者存在自主呼吸 ,并且上氣道相
對(duì)干凈(無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)異物、無(wú)梗阻、無(wú)解剖變異) ,尤其當(dāng)患者
牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí) ,可選擇經(jīng)鼻盲插。這一方法曾
被廣泛應(yīng)用于急診插管 ,但存在很多嚴(yán)重的弊端 ,相對(duì)于現(xiàn)
有的其它插管技術(shù)沒(méi)有太多的優(yōu)勢(shì)。Roppolo 等[2 ]
的研究顯
示 ,經(jīng)鼻氣管插管的成功率為79 % ,一次成功率為61 % ,但與
經(jīng)口明視插管相比 ,經(jīng)鼻盲插耗時(shí)長(zhǎng)、成功率低且并發(fā)癥多
見(jiàn)。經(jīng)口明視插管適應(yīng)證有[1 ]
: ①患者無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)或?yàn)l
死即“崩潰氣道(crash airway)” ,且不存在牙關(guān)緊閉的情況; ②
患者完全配合并能耐受喉鏡置入; ③可能存在插管困難或面
罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一
個(gè)里程碑 ,尤其對(duì)于困難氣道者 ,其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難
插管、頸椎制動(dòng)、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣
等[1 ]。通過(guò)皮球面罩通氣(bag - mask ventilation ,BMV)不能提
供充分氧合是纖支鏡插管的絕對(duì)禁忌證 ,相對(duì)禁忌證包括上
氣道梗阻和血液分泌物過(guò)多影響視野。纖支鏡插管的成功
率可達(dá)70 %～100 % ,但由于設(shè)備和病情等限制 ,急診行纖支
鏡氣管插管的報(bào)道并不多見(jiàn)[3 ]。
快誘導(dǎo)插管是急診氣道管理的一項(xiàng)核心技術(shù) ,是指通過(guò)
應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)
達(dá)到無(wú)意識(shí)和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)[1 ,4 ]
,這
一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(dǎo)( rapid sequence
induction )”�？煺T導(dǎo)插管與上文所述急診氣管插管的適應(yīng)證
基本一致 ,不存在絕對(duì)禁忌證。行快誘導(dǎo)插管最主要的原則
是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率 ,并制定出可能的插管失敗后的應(yīng)
對(duì)方案[1 ]�？煺T導(dǎo)插管目的在于: ①快速準(zhǔn)確地控制氣道 ,改善低氧狀態(tài)。各家報(bào)道的急診快誘導(dǎo)插管的成功率都接
近100 % ,優(yōu)于其它任何插管技術(shù):如Bulger等[5 ]
的大樣本回
顧性研究顯示 ,快誘導(dǎo)插管的成功率為 9718 %;美國(guó)國(guó)家急
診氣道注冊(cè)機(jī)構(gòu)(NEAR)的數(shù)據(jù)顯示 ,4000 余名患者接受快
誘導(dǎo)插管的成功率達(dá) 99 %[1 ]�？煺T導(dǎo)插管時(shí)困難插管的發(fā)
生率也顯著低于非快誘導(dǎo)插管[6 ,7 ]。②避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈
波動(dòng)、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經(jīng)分布密集 ,如果不
加干預(yù) ,任何刺激都會(huì)引起劇烈的生理反應(yīng) ,尤其是對(duì)危重
患者。③通過(guò)藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥。
北美的一些研究顯示 ,快誘導(dǎo)插管并發(fā)癥的發(fā)生率為 3 %～
5 % ,主要是由氣管插管操作本身引起的 ,較為嚴(yán)重的有插管
失敗、誤入食管未被發(fā)現(xiàn)、誤吸等[7 ,8 ]�？煺T導(dǎo)插管的實(shí)施可
分為若干步驟(7Ps)
[1 ,7 ,9 ]
:準(zhǔn)備、預(yù)給氧、預(yù)給藥、快速誘導(dǎo)、保護(hù)和體位、插管并驗(yàn)證、插管后處理。“改良的快誘導(dǎo)插
管”如“加速的快誘導(dǎo)插管”和“即刻的快誘導(dǎo)插管”等可在更
短時(shí)間內(nèi)控制氣道[10 ]。
3 藥物選擇
盡管急診氣道維護(hù)的爭(zhēng)論大多集中在氣管插管技術(shù)方
面 ,但對(duì)危重患者而言 ,誘導(dǎo)用藥的選擇較氣管插管本身更
為困難和關(guān)鍵。針對(duì)患者不同的情況選擇不同的藥物及劑
量 ,以期達(dá)到個(gè)體化 ,既可充分發(fā)揮快誘導(dǎo)插管的優(yōu)勢(shì) ,又不
至于加重基礎(chǔ)疾病。
311 誘導(dǎo)藥 理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足[1 ,11 ]
: ①迅速平穩(wěn)地達(dá)
到無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)和遺忘; ②能提供有效鎮(zhèn)痛; ③維持腦灌注
壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; ④作用能被迅速逆轉(zhuǎn); ⑤副作用少。
迄今為止 ,這樣的藥物還不存在。常用誘導(dǎo)藥包括超短效巴
比妥類(如硫噴妥鈉) 、苯二氮艸 卓類(如咪唑安定)和其它(如
依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等) 。硫噴妥鈉曾在很長(zhǎng)的一段時(shí)
間內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)藥 ,但近年來(lái)逐漸被新型的、更為卓越
的藥物替代 ,目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導(dǎo)插
管。依托咪酯是目前所有誘導(dǎo)藥中血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定的 ,很
少引起呼吸和心肌抑制 ,還可降低顱內(nèi)壓 ,在所有誘導(dǎo)藥中
最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和頭部創(chuàng)傷
者需快誘導(dǎo)插管時(shí) ,依托咪酯不失為一種好的選擇[1 ]。苯二
· 585 · 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2005年8月第25卷第8期
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.氮艸 卓類由于起效慢、劑量的個(gè)體差異顯著以及心肌抑制、低
血壓等副作用 ,在急診快誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用不及依托咪酯普
及 ,其主要適應(yīng)證是鎮(zhèn)靜和遺忘 ,因?yàn)樵谶@方面苯二氮艸 卓類
的作用是不可比擬的 ,此外 ,還可用于插管后鎮(zhèn)靜。異丙酚
能提供良好鎮(zhèn)靜 ,抑制腎上腺皮質(zhì)的程度低于依托咪酯 ,但
其降低顱內(nèi)壓的作用是以降低灌注壓為代價(jià) ,在心肌抑制和
擴(kuò)張血管方面也較硫噴妥鈉明顯 ,以上原因限制了異丙酚在
急診氣管插管中的應(yīng)用[1 ]。氯胺酮主要適用于哮喘或其它
反應(yīng)性氣道疾病 ,患者應(yīng)沒(méi)有急性重度頭顱損傷、低血壓或
低血容量。當(dāng)劑量超過(guò) 115 mg/ kg時(shí) ,可引起心肌抑制[11 ] ......
[作者簡(jiǎn)介] 姚允泰(1978112 - ) ,男,麻醉學(xué)碩士;龔志毅,教授,碩士研究生導(dǎo)師。
急診氣管插管的若干問(wèn)題
姚允泰(綜述) , 龔志毅(審校)
[關(guān)鍵詞] 急診; 氣管插管; 快誘導(dǎo)插管
[中圖分類號(hào)] R 605197
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1002 - 1949(2005) 08 - 0585 - 03
諸多臨床病理情況都可能導(dǎo)致通氣、氧合不足 ,及時(shí)有
效的氣道管理能顯著改善預(yù)后 ,降低病殘率和病死率。急診
氣管插管是麻醉科醫(yī)生承擔(dān)的一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的日常工作 ,本文就急診氣管插管中涉及的若干問(wèn)題綜述如下。
1 急診氣管插管的適應(yīng)證
基于以下幾點(diǎn)評(píng)估可做出是否需急診插管的決斷[1 ]
: ①
氣道是否通暢和(或)氣道保護(hù)是否存在; ②通氣和(或)氧合
是否足夠; ③預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)歸是否會(huì)導(dǎo)致前兩項(xiàng)的發(fā)生; ④同時(shí)要
權(quán)衡插管的利弊; ⑤當(dāng)對(duì)是否需要?dú)夤懿骞艽嬖谝蓱] ,可先
行插管 ,待病情穩(wěn)定后再拔除。需要注意的是: ①口咽、鼻咽
通氣道等人工氣道只是過(guò)渡性的措施 ,不能提供有效的氣道
保護(hù); ②通常來(lái)說(shuō) ,不能維持氣道的患者往往也不能保護(hù)氣
道 ,氣道通暢且潮氣量滿意者也可能喪失氣道保護(hù)而導(dǎo)致誤
吸; ③嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護(hù)性反射 ,相比之下
吞咽反射在評(píng)估氣道保護(hù)能力方面更為可靠; ④心肺腦復(fù)蘇
者 ,除非行除顫 ,也都應(yīng)先行控制氣道。
2 插管方法
一旦做出了插管決定 ,下一步就是選擇最佳的插管方
法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言
的 ,有多種方法可供選擇:清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管
等�！扒逍选笔侵富颊咴阪�(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下 ,能遵
從簡(jiǎn)單的指令并給插管者一定的反饋 ,對(duì)所進(jìn)行的操作有適
當(dāng)反應(yīng)[1 ]。經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管是三種常
用的清醒插管技術(shù)。如果患者存在自主呼吸 ,并且上氣道相
對(duì)干凈(無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)異物、無(wú)梗阻、無(wú)解剖變異) ,尤其當(dāng)患者
牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí) ,可選擇經(jīng)鼻盲插。這一方法曾
被廣泛應(yīng)用于急診插管 ,但存在很多嚴(yán)重的弊端 ,相對(duì)于現(xiàn)
有的其它插管技術(shù)沒(méi)有太多的優(yōu)勢(shì)。Roppolo 等[2 ]
的研究顯
示 ,經(jīng)鼻氣管插管的成功率為79 % ,一次成功率為61 % ,但與
經(jīng)口明視插管相比 ,經(jīng)鼻盲插耗時(shí)長(zhǎng)、成功率低且并發(fā)癥多
見(jiàn)。經(jīng)口明視插管適應(yīng)證有[1 ]
: ①患者無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)或?yàn)l
死即“崩潰氣道(crash airway)” ,且不存在牙關(guān)緊閉的情況; ②
患者完全配合并能耐受喉鏡置入; ③可能存在插管困難或面
罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一
個(gè)里程碑 ,尤其對(duì)于困難氣道者 ,其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難
插管、頸椎制動(dòng)、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣
等[1 ]。通過(guò)皮球面罩通氣(bag - mask ventilation ,BMV)不能提
供充分氧合是纖支鏡插管的絕對(duì)禁忌證 ,相對(duì)禁忌證包括上
氣道梗阻和血液分泌物過(guò)多影響視野。纖支鏡插管的成功
率可達(dá)70 %～100 % ,但由于設(shè)備和病情等限制 ,急診行纖支
鏡氣管插管的報(bào)道并不多見(jiàn)[3 ]。
快誘導(dǎo)插管是急診氣道管理的一項(xiàng)核心技術(shù) ,是指通過(guò)
應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)
達(dá)到無(wú)意識(shí)和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)[1 ,4 ]
,這
一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(dǎo)( rapid sequence
induction )”�？煺T導(dǎo)插管與上文所述急診氣管插管的適應(yīng)證
基本一致 ,不存在絕對(duì)禁忌證。行快誘導(dǎo)插管最主要的原則
是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率 ,并制定出可能的插管失敗后的應(yīng)
對(duì)方案[1 ]�？煺T導(dǎo)插管目的在于: ①快速準(zhǔn)確地控制氣道 ,改善低氧狀態(tài)。各家報(bào)道的急診快誘導(dǎo)插管的成功率都接
近100 % ,優(yōu)于其它任何插管技術(shù):如Bulger等[5 ]
的大樣本回
顧性研究顯示 ,快誘導(dǎo)插管的成功率為 9718 %;美國(guó)國(guó)家急
診氣道注冊(cè)機(jī)構(gòu)(NEAR)的數(shù)據(jù)顯示 ,4000 余名患者接受快
誘導(dǎo)插管的成功率達(dá) 99 %[1 ]�？煺T導(dǎo)插管時(shí)困難插管的發(fā)
生率也顯著低于非快誘導(dǎo)插管[6 ,7 ]。②避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈
波動(dòng)、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經(jīng)分布密集 ,如果不
加干預(yù) ,任何刺激都會(huì)引起劇烈的生理反應(yīng) ,尤其是對(duì)危重
患者。③通過(guò)藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥。
北美的一些研究顯示 ,快誘導(dǎo)插管并發(fā)癥的發(fā)生率為 3 %～
5 % ,主要是由氣管插管操作本身引起的 ,較為嚴(yán)重的有插管
失敗、誤入食管未被發(fā)現(xiàn)、誤吸等[7 ,8 ]�？煺T導(dǎo)插管的實(shí)施可
分為若干步驟(7Ps)
[1 ,7 ,9 ]
:準(zhǔn)備、預(yù)給氧、預(yù)給藥、快速誘導(dǎo)、保護(hù)和體位、插管并驗(yàn)證、插管后處理。“改良的快誘導(dǎo)插
管”如“加速的快誘導(dǎo)插管”和“即刻的快誘導(dǎo)插管”等可在更
短時(shí)間內(nèi)控制氣道[10 ]。
3 藥物選擇
盡管急診氣道維護(hù)的爭(zhēng)論大多集中在氣管插管技術(shù)方
面 ,但對(duì)危重患者而言 ,誘導(dǎo)用藥的選擇較氣管插管本身更
為困難和關(guān)鍵。針對(duì)患者不同的情況選擇不同的藥物及劑
量 ,以期達(dá)到個(gè)體化 ,既可充分發(fā)揮快誘導(dǎo)插管的優(yōu)勢(shì) ,又不
至于加重基礎(chǔ)疾病。
311 誘導(dǎo)藥 理想的誘導(dǎo)藥應(yīng)滿足[1 ,11 ]
: ①迅速平穩(wěn)地達(dá)
到無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)和遺忘; ②能提供有效鎮(zhèn)痛; ③維持腦灌注
壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; ④作用能被迅速逆轉(zhuǎn); ⑤副作用少。
迄今為止 ,這樣的藥物還不存在。常用誘導(dǎo)藥包括超短效巴
比妥類(如硫噴妥鈉) 、苯二氮艸 卓類(如咪唑安定)和其它(如
依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等) 。硫噴妥鈉曾在很長(zhǎng)的一段時(shí)
間內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)藥 ,但近年來(lái)逐漸被新型的、更為卓越
的藥物替代 ,目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導(dǎo)插
管。依托咪酯是目前所有誘導(dǎo)藥中血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定的 ,很
少引起呼吸和心肌抑制 ,還可降低顱內(nèi)壓 ,在所有誘導(dǎo)藥中
最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和頭部創(chuàng)傷
者需快誘導(dǎo)插管時(shí) ,依托咪酯不失為一種好的選擇[1 ]。苯二
· 585 · 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2005年8月第25卷第8期
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.氮艸 卓類由于起效慢、劑量的個(gè)體差異顯著以及心肌抑制、低
血壓等副作用 ,在急診快誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用不及依托咪酯普
及 ,其主要適應(yīng)證是鎮(zhèn)靜和遺忘 ,因?yàn)樵谶@方面苯二氮艸 卓類
的作用是不可比擬的 ,此外 ,還可用于插管后鎮(zhèn)靜。異丙酚
能提供良好鎮(zhèn)靜 ,抑制腎上腺皮質(zhì)的程度低于依托咪酯 ,但
其降低顱內(nèi)壓的作用是以降低灌注壓為代價(jià) ,在心肌抑制和
擴(kuò)張血管方面也較硫噴妥鈉明顯 ,以上原因限制了異丙酚在
急診氣管插管中的應(yīng)用[1 ]。氯胺酮主要適用于哮喘或其它
反應(yīng)性氣道疾病 ,患者應(yīng)沒(méi)有急性重度頭顱損傷、低血壓或
低血容量。當(dāng)劑量超過(guò) 115 mg/ kg時(shí) ,可引起心肌抑制[11 ] ......
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