產(chǎn)后出血的診斷及處理 .doc
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產(chǎn)后出血的診斷及處理
一、定義
胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。
二、病因及診斷要點
(一)宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血
1.臨床表現(xiàn)
1)胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；
2)有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。
2.影響子宮收縮的因素
1)雙胎、羊水過多、巨大兒；
2)產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；
3)產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；
4)全身急慢性疾病；
5)嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；
6)子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；
7)膀胱過度充盈；
(二)胎盤因素
1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者(宮縮乏力、膀胱過度充盈)；
2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；
3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；
4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；
5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；
6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；
(三)軟產(chǎn)道損傷
胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。
1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；
2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；
3.保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；
4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；
5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克；
(四)凝血功能障礙
產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。
(五)剖宮產(chǎn)的出血問題
1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；
2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；
3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；
4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；
5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；
6.子宮切口損傷；
切口位置過低或過高，切口弧度欠大；
胎頭深嵌入盆腔或高�。�
手法不正確，暴力娩出胎頭；
胎位不正；
胎兒巨大；
引起切口向兩側(cè)撕裂(左側(cè)多見)。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。
三、產(chǎn)后出血量測量方法
(一)常用的產(chǎn)后出血量測量方法：
1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。
2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。
3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。
4.稱重法：
出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05
5.容積法+稱重法
出血量(ml)=容積法測量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 ]
(二)測量出血量的注意事項：
1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；
2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；
3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；
4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即"細(xì)水長流"式出血的潛在危險更大；
5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。
四、預(yù)防措施
1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；
2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機(jī)，并注意止血；
3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；
4.胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；
5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；
6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理；
7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；
8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除；
9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；
10.準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；
11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理；
五、處理
(一)子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮
1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；
2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；
3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；
4.胎盤剝離面出血，可"8"字縫合；
5.B-lynch縫合；
6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；
7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；
8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除(前置胎盤注意)；
(二)胎盤因素：原則是助娩胎盤
1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。
2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。
3.行手取胎盤術(shù)(人工剝離胎盤術(shù))。
4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。
5.若為植入性胎盤，切除植入部分 ......
產(chǎn)后出血的診斷及處理
一、定義
胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。
二、病因及診斷要點
(一)宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血
1.臨床表現(xiàn)
1)胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；
2)有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。
2.影響子宮收縮的因素
1)雙胎、羊水過多、巨大兒；
2)產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；
3)產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；
4)全身急慢性疾病；
5)嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；
6)子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；
7)膀胱過度充盈；
(二)胎盤因素
1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者(宮縮乏力、膀胱過度充盈)；
2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；
3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；
4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；
5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；
6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；
(三)軟產(chǎn)道損傷
胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。
1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；
2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；
3.保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；
4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；
5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克；
(四)凝血功能障礙
產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。
(五)剖宮產(chǎn)的出血問題
1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；
2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；
3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；
4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；
5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；
6.子宮切口損傷；
切口位置過低或過高，切口弧度欠大；
胎頭深嵌入盆腔或高�。�
手法不正確，暴力娩出胎頭；
胎位不正；
胎兒巨大；
引起切口向兩側(cè)撕裂(左側(cè)多見)。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。
三、產(chǎn)后出血量測量方法
(一)常用的產(chǎn)后出血量測量方法：
1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。
2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。
3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。
4.稱重法：
出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05
5.容積法+稱重法
出血量(ml)=容積法測量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 ]
(二)測量出血量的注意事項：
1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；
2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；
3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；
4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即"細(xì)水長流"式出血的潛在危險更大；
5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。
四、預(yù)防措施
1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；
2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機(jī)，并注意止血；
3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；
4.胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；
5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；
6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理；
7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；
8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除；
9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；
10.準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；
11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理；
五、處理
(一)子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮
1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；
2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；
3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；
4.胎盤剝離面出血，可"8"字縫合；
5.B-lynch縫合；
6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；
7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；
8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除(前置胎盤注意)；
(二)胎盤因素：原則是助娩胎盤
1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。
2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。
3.行手取胎盤術(shù)(人工剝離胎盤術(shù))。
4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。
5.若為植入性胎盤，切除植入部分 ......
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