慢性收縮性心力衰竭治療建議 .doc
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慢性收縮性心力衰竭治療建議
心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死，負荷過重、炎癥)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后引起心室泵血功能低下。此外，心衰是一種進行性病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床已處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。
當代治療的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。
臨床評估
1、 收縮性心力衰竭臨床表現(xiàn)：
(1) 左心室增大、左室收縮末容量增加及LVEF小于/等于40%。
(2) 有基礎(chǔ)心臟病史、癥狀及體征。
(3) 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。
2、 NYHA心功能分級：I級：日�；顒訜o心力衰竭癥狀 。
II級：日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。
III級：低于日�；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。
IV級：休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。
3、 6分鐘步行試驗 評定運動耐量及預(yù)測預(yù)后。作為客觀指標用來評價藥物治療效果。`
治療評估
臨床狀況 NYHA心功能分級和6分鐘步行試驗
疾病進展評估 死亡。猝死。癥狀惡化。停/加藥物。住院治療。
預(yù)防
防止初始心肌損傷 血壓、血糖、調(diào)脂治療 戒煙
防止進一步損傷 心梗溶栓，心梗后ACE抑制劑和BB等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，阿斯匹林
防止惡化 已有左室功能不全，有/無癥狀，應(yīng)用 ACE抑制劑
一般治療
一、 去除病因/誘因：
二、 改善生活方式
三、 隨訪
四、 避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥(消炎痛)、I類抗心率失常藥，大多數(shù)鈣拮抗劑
瓣膜性心臟病心衰
所有有癥狀的瓣膜病心衰(NYHA分級II級以上)，重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者均需進行介入治療或手術(shù)換瓣。
藥物：狹窄性避免使用血管擴張劑或BB。BB僅在房顫并快速心室率或竇速時使用。
血管擴張劑(ACEI)僅用于
(1)有癥狀A(yù)R(主動脈瓣關(guān)閉不全)不能手術(shù)者；
(2)重度心衰手術(shù)前短期應(yīng)用以改善血液動力學(xué)，此時不能用負性肌力藥物；
(3)無癥狀A(yù)R，已有左室擴大，收縮功能正常，可長期應(yīng)用；
(4)手術(shù)換瓣后持續(xù)收縮功能異常。
心衰藥物治療
I、肯定為標準治療的藥物
一、 利尿劑
1. 所有心衰，有液體潴留的證據(jù)或曾有過，均應(yīng)用利尿劑。NYHAI級一般不用。
2. 一般應(yīng)與ACEI和BB連用，利尿劑用量不足，液體潴留可降低ACEI療效，增加BB治療危險，用量過大引起血容量減少，可增加ACEI和AngII低血壓和腎功損害機會。
3. 若有顯著液體潴留及/或腎功損害應(yīng)用襻利尿劑從小劑量開始，(DHCT25mg，速尿20mg/日)逐漸加量，前者100mg為最大劑量，增量無效。后者不受限制。(尿量增加，體重每日降低0.5-1kg)。
4. 一旦病情控制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。根據(jù)液體潴留情況調(diào)整劑量。每日體重變化指標可靠。
5. 應(yīng)用過程中若無液體潴留而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，表明利尿劑使用過量，應(yīng)減量；若有液體潴留，則表明心衰未控，應(yīng)繼續(xù)利尿病短期使用增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)。
6. 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(由于藥物吸收或轉(zhuǎn)運受到影響)可改為靜脈用藥或幾種藥聯(lián)合應(yīng)用，或短期使用增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)
ACEI
機制：1、抑制循環(huán)和組織中的RAS，2、作用于激肽酶II，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽的水平。引起前列腺素生成增多。
應(yīng)用：全部心衰必須應(yīng)用，包括無癥狀心衰，LVEF<45%，除非有禁忌癥或不能耐受。
療效在數(shù)周/數(shù)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)可較早出現(xiàn)，但不影響長期使用。需無限期、長期使用。
一般與利尿劑連用，如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用。一般不需補充鉀鹽。也可與ACEI和地高辛連用。
禁用：血管神經(jīng)性水腫，無尿性腎衰竭，妊娠婦女。絕對禁忌。
慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌苷水平高于3mg/L，高血鉀〉5.5mmol/L。低血壓，收縮壓小于90mmHg，低血壓需經(jīng)其他處理，1、密切觀察下堅持以極小量起始，2、先停用利尿劑1-2天，或放寬限鹽。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用。
應(yīng)用劑量：
必須從極小量開始。如能耐受則每隔3-7天劑量加倍。起始治療前應(yīng)使利尿劑維持在最適劑量。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，嚴重心衰者肌苷升高多見，伴腎動脈狹窄或合用非甾體類抗炎藥者易發(fā)生，減少利尿劑用量會好轉(zhuǎn)。若液體潴留明顯而不能減少利尿劑用量，血肌苷不大于3mg/L，可繼續(xù)應(yīng)用，一周后監(jiān)測腎功能，如血肌苷大于3mg/L，停用。由于抑制醛固酮合成而致血鉀升高。如血鉀大于5.5mmol/L停用�？人钥赡褪苷卟煌Ｋ帲蔀檠苌窠�(jīng)性水腫者終生停用。
推薦使用大劑量，目標劑量或最大耐受量一經(jīng)達到，終生應(yīng)用。
起始劑量 目標劑量
西拉 一平蘇 0.5 qd 1-2.5 qd
本那 洛汀新 2.5 qd 5-10 qd
卡托 6.25tid 25-50 tid
福欣 蒙諾 10 qd 20-40qd
BB
所有慢性收縮性心力衰竭,NYHA I-III級者 ......
慢性收縮性心力衰竭治療建議
心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死，負荷過重、炎癥)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后引起心室泵血功能低下。此外，心衰是一種進行性病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床已處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。
當代治療的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。
臨床評估
1、 收縮性心力衰竭臨床表現(xiàn)：
(1) 左心室增大、左室收縮末容量增加及LVEF小于/等于40%。
(2) 有基礎(chǔ)心臟病史、癥狀及體征。
(3) 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。
2、 NYHA心功能分級：I級：日�；顒訜o心力衰竭癥狀 。
II級：日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。
III級：低于日�；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。
IV級：休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。
3、 6分鐘步行試驗 評定運動耐量及預(yù)測預(yù)后。作為客觀指標用來評價藥物治療效果。`
治療評估
臨床狀況 NYHA心功能分級和6分鐘步行試驗
疾病進展評估 死亡。猝死。癥狀惡化。停/加藥物。住院治療。
預(yù)防
防止初始心肌損傷 血壓、血糖、調(diào)脂治療 戒煙
防止進一步損傷 心梗溶栓，心梗后ACE抑制劑和BB等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，阿斯匹林
防止惡化 已有左室功能不全，有/無癥狀，應(yīng)用 ACE抑制劑
一般治療
一、 去除病因/誘因：
二、 改善生活方式
三、 隨訪
四、 避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥(消炎痛)、I類抗心率失常藥，大多數(shù)鈣拮抗劑
瓣膜性心臟病心衰
所有有癥狀的瓣膜病心衰(NYHA分級II級以上)，重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者均需進行介入治療或手術(shù)換瓣。
藥物：狹窄性避免使用血管擴張劑或BB。BB僅在房顫并快速心室率或竇速時使用。
血管擴張劑(ACEI)僅用于
(1)有癥狀A(yù)R(主動脈瓣關(guān)閉不全)不能手術(shù)者；
(2)重度心衰手術(shù)前短期應(yīng)用以改善血液動力學(xué)，此時不能用負性肌力藥物；
(3)無癥狀A(yù)R，已有左室擴大，收縮功能正常，可長期應(yīng)用；
(4)手術(shù)換瓣后持續(xù)收縮功能異常。
心衰藥物治療
I、肯定為標準治療的藥物
一、 利尿劑
1. 所有心衰，有液體潴留的證據(jù)或曾有過，均應(yīng)用利尿劑。NYHAI級一般不用。
2. 一般應(yīng)與ACEI和BB連用，利尿劑用量不足，液體潴留可降低ACEI療效，增加BB治療危險，用量過大引起血容量減少，可增加ACEI和AngII低血壓和腎功損害機會。
3. 若有顯著液體潴留及/或腎功損害應(yīng)用襻利尿劑從小劑量開始，(DHCT25mg，速尿20mg/日)逐漸加量，前者100mg為最大劑量，增量無效。后者不受限制。(尿量增加，體重每日降低0.5-1kg)。
4. 一旦病情控制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。根據(jù)液體潴留情況調(diào)整劑量。每日體重變化指標可靠。
5. 應(yīng)用過程中若無液體潴留而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，表明利尿劑使用過量，應(yīng)減量；若有液體潴留，則表明心衰未控，應(yīng)繼續(xù)利尿病短期使用增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)。
6. 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(由于藥物吸收或轉(zhuǎn)運受到影響)可改為靜脈用藥或幾種藥聯(lián)合應(yīng)用，或短期使用增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴分丁胺(2-5微克/kg*min)
ACEI
機制：1、抑制循環(huán)和組織中的RAS，2、作用于激肽酶II，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽的水平。引起前列腺素生成增多。
應(yīng)用：全部心衰必須應(yīng)用，包括無癥狀心衰，LVEF<45%，除非有禁忌癥或不能耐受。
療效在數(shù)周/數(shù)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)可較早出現(xiàn)，但不影響長期使用。需無限期、長期使用。
一般與利尿劑連用，如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用。一般不需補充鉀鹽。也可與ACEI和地高辛連用。
禁用：血管神經(jīng)性水腫，無尿性腎衰竭，妊娠婦女。絕對禁忌。
慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌苷水平高于3mg/L，高血鉀〉5.5mmol/L。低血壓，收縮壓小于90mmHg，低血壓需經(jīng)其他處理，1、密切觀察下堅持以極小量起始，2、先停用利尿劑1-2天，或放寬限鹽。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用。
應(yīng)用劑量：
必須從極小量開始。如能耐受則每隔3-7天劑量加倍。起始治療前應(yīng)使利尿劑維持在最適劑量。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，嚴重心衰者肌苷升高多見，伴腎動脈狹窄或合用非甾體類抗炎藥者易發(fā)生，減少利尿劑用量會好轉(zhuǎn)。若液體潴留明顯而不能減少利尿劑用量，血肌苷不大于3mg/L，可繼續(xù)應(yīng)用，一周后監(jiān)測腎功能，如血肌苷大于3mg/L，停用。由于抑制醛固酮合成而致血鉀升高。如血鉀大于5.5mmol/L停用�？人钥赡褪苷卟煌Ｋ帲蔀檠苌窠�(jīng)性水腫者終生停用。
推薦使用大劑量，目標劑量或最大耐受量一經(jīng)達到，終生應(yīng)用。
起始劑量 目標劑量
西拉 一平蘇 0.5 qd 1-2.5 qd
本那 洛汀新 2.5 qd 5-10 qd
卡托 6.25tid 25-50 tid
福欣 蒙諾 10 qd 20-40qd
BB
所有慢性收縮性心力衰竭,NYHA I-III級者 ......
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