合理使用抗菌藥(113張).ppt
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參見附件(827kb)。
合理使用抗菌藥
暨南大學(xué)附一院
湯 泰 秦
第一部分：
合理使用抗生素
問題的提出
抗抗生素(an-tibiotics)原意是指這樣的一種化學(xué)物質(zhì)，它由某種有機(jī)體(一般來說是某種微生物)所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對別種微生物有抑制或殺滅作用�？股匾罁�(jù)它們的作用對象以及功能的不同，可分為抗細(xì)菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素。
抗菌藥(antibacte-rials)是指一類對細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。
* 因?yàn)樵瓉韥碓从谖⑸锏目股噩F(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成，因此國內(nèi)外都有學(xué)者主張"凡是抑制細(xì)菌生長繁殖或殺滅細(xì)菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥"。比如不列顛百科辭典就把喹諾酮類列為抗生素(antibiotics)。但早期抗菌藥磺胺類一般按習(xí)慣仍稱為抗菌藥，而不稱抗生素。
* 1928年，英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明青霉素，1940年用于臨床，開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元。幾十年來，青霉素挽救了數(shù)以千百萬計(jì)的生命，使人類平均壽命從40歲提高到了65歲。
* 然而僅僅60年間，很多細(xì)菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥，有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥。
例如，耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎"刀槍不入" ；綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%；多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴(yán)重的威脅。
20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染,50多萬人死亡。
* 耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進(jìn)入"后抗生素時(shí)代"，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對細(xì)菌性感染束手無策的黑暗時(shí)代!
為何細(xì)菌對抗生素的耐藥如此嚴(yán)重？
* 美國哈佛大學(xué)的研究人員針對46477份兒童病歷的一項(xiàng)調(diào)查表明， 當(dāng)前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個(gè)兒童一年間接受3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。在美國，醫(yī)生每天的抗菌藥物處方中有50%是不必要的。
美國在1982年～1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%，其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難，僅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。
* 法國每年大約有900萬～1000萬人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實(shí)際上，只有約22.2%的咽炎屬于細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯(cuò)用抗生素治療。
* 中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。
根據(jù)對全國14家綜合性醫(yī)院的專項(xiàng)調(diào)查顯示，在最常用的15種藥物中，10種是抗生素，住院患者50%左右的費(fèi)用是用在抗生素上。在相當(dāng)一部分的醫(yī)生處方單上，患者的疾病不論是細(xì)菌性感染還是病毒性感染，或者是發(fā)熱，都千篇一律地使用抗生素，使患者的耐藥性大為增加。而且，使用的抗生素也越來越高級，形成一個(gè)惡性循環(huán)，
這種抗生素濫用造成我國的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出：我國臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌等多種耐藥菌外，喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅20多年，可其耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性。凱福隆、頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應(yīng)用已日趨普遍，抗生素品種的選用明顯超前。
造成我國抗生素濫用的原因:
一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。這導(dǎo)致醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查，抗生素藥敏試驗(yàn)過少；抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防性用藥時(shí)間過長；不了解抗生素藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在給藥劑量、途徑、間隔時(shí)間上存在不規(guī)范操作。
二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化。
濫用抗生素導(dǎo)致的另一嚴(yán)重惡果是院內(nèi)感染率已高達(dá)40%左右。
如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素48小時(shí)后就會(huì)出現(xiàn)，這在老年護(hù)理院、康復(fù)院內(nèi)尤為突出。如果是免疫力低下的患者，會(huì)直接導(dǎo)致死亡。
* 中國、世界；
* 各國人民、政府......
* 對于"不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴(yán)重惡果"這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見的時(shí)候了!
我國政府為制止濫用抗生素采取的措施：
* 2004年7月1日起，抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥；
* 國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)下發(fā)的《關(guān)于開展抗菌藥物合理使用的宣傳活動(dòng)的通知》，就是為了加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的素質(zhì)，也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識(shí)。
* 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)在其聯(lián)合制定、發(fā)布的"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"前言中指出："抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》" (附后)
* 衛(wèi)生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久將會(huì)出臺(tái)。
這將是我國政府首次使用行政手段指導(dǎo)和控制醫(yī)生對某類藥品的使用，也是我國首次為某一類藥品制訂使用指南；
第二部分
合理使用抗生素
合理使用抗生素的原則
* 確認(rèn)抗生素藥效，"對癥"選用抗生素；
* 經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，結(jié)合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；
* 了解藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理用藥方案；
* 針對患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。
* 針對患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。
一
確認(rèn)抗生素藥效
對癥選用抗生素
(一)?內(nèi)酰胺類
1、青霉素類
* 青霉素 對葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥!
* 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對? -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ......
合理使用抗菌藥
暨南大學(xué)附一院
湯 泰 秦
第一部分：
合理使用抗生素
問題的提出
抗抗生素(an-tibiotics)原意是指這樣的一種化學(xué)物質(zhì)，它由某種有機(jī)體(一般來說是某種微生物)所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對別種微生物有抑制或殺滅作用�？股匾罁�(jù)它們的作用對象以及功能的不同，可分為抗細(xì)菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素。
抗菌藥(antibacte-rials)是指一類對細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。
* 因?yàn)樵瓉韥碓从谖⑸锏目股噩F(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成，因此國內(nèi)外都有學(xué)者主張"凡是抑制細(xì)菌生長繁殖或殺滅細(xì)菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥"。比如不列顛百科辭典就把喹諾酮類列為抗生素(antibiotics)。但早期抗菌藥磺胺類一般按習(xí)慣仍稱為抗菌藥，而不稱抗生素。
* 1928年，英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明青霉素，1940年用于臨床，開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元。幾十年來，青霉素挽救了數(shù)以千百萬計(jì)的生命，使人類平均壽命從40歲提高到了65歲。
* 然而僅僅60年間，很多細(xì)菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥，有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥。
例如，耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎"刀槍不入" ；綠膿桿菌對阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%；多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴(yán)重的威脅。
20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染,50多萬人死亡。
* 耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果，并且細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥開發(fā)的速度，如不遏止，人類將進(jìn)入"后抗生素時(shí)代"，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對細(xì)菌性感染束手無策的黑暗時(shí)代!
為何細(xì)菌對抗生素的耐藥如此嚴(yán)重？
* 美國哈佛大學(xué)的研究人員針對46477份兒童病歷的一項(xiàng)調(diào)查表明， 當(dāng)前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個(gè)兒童一年間接受3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。在美國，醫(yī)生每天的抗菌藥物處方中有50%是不必要的。
美國在1982年～1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%，其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難，僅1992年全美就有13300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。
* 法國每年大約有900萬～1000萬人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實(shí)際上，只有約22.2%的咽炎屬于細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。此外，醫(yī)生也常對鼻炎、支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯(cuò)用抗生素治療。
* 中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。
根據(jù)對全國14家綜合性醫(yī)院的專項(xiàng)調(diào)查顯示，在最常用的15種藥物中，10種是抗生素，住院患者50%左右的費(fèi)用是用在抗生素上。在相當(dāng)一部分的醫(yī)生處方單上，患者的疾病不論是細(xì)菌性感染還是病毒性感染，或者是發(fā)熱，都千篇一律地使用抗生素，使患者的耐藥性大為增加。而且，使用的抗生素也越來越高級，形成一個(gè)惡性循環(huán)，
這種抗生素濫用造成我國的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出：我國臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌等多種耐藥菌外，喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅20多年，可其耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性。凱福隆、頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應(yīng)用已日趨普遍，抗生素品種的選用明顯超前。
造成我國抗生素濫用的原因:
一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。這導(dǎo)致醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查，抗生素藥敏試驗(yàn)過少；抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防性用藥時(shí)間過長；不了解抗生素藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在給藥劑量、途徑、間隔時(shí)間上存在不規(guī)范操作。
二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化。
濫用抗生素導(dǎo)致的另一嚴(yán)重惡果是院內(nèi)感染率已高達(dá)40%左右。
如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素48小時(shí)后就會(huì)出現(xiàn)，這在老年護(hù)理院、康復(fù)院內(nèi)尤為突出。如果是免疫力低下的患者，會(huì)直接導(dǎo)致死亡。
* 中國、世界；
* 各國人民、政府......
* 對于"不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴(yán)重惡果"這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見的時(shí)候了!
我國政府為制止濫用抗生素采取的措施：
* 2004年7月1日起，抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥；
* 國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)下發(fā)的《關(guān)于開展抗菌藥物合理使用的宣傳活動(dòng)的通知》，就是為了加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的素質(zhì)，也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識(shí)。
* 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)在其聯(lián)合制定、發(fā)布的"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"前言中指出："抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》" (附后)
* 衛(wèi)生部正在起草《合理使用抗生素指南》，不久將會(huì)出臺(tái)。
這將是我國政府首次使用行政手段指導(dǎo)和控制醫(yī)生對某類藥品的使用，也是我國首次為某一類藥品制訂使用指南；
第二部分
合理使用抗生素
合理使用抗生素的原則
* 確認(rèn)抗生素藥效，"對癥"選用抗生素；
* 經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，結(jié)合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；
* 了解藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理用藥方案；
* 針對患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。
* 針對患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。
一
確認(rèn)抗生素藥效
對癥選用抗生素
(一)?內(nèi)酰胺類
1、青霉素類
* 青霉素 對葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥!
* 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對? -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ......
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