幽門螺桿菌治療中的困惑.pdf
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· 述評 ·
幽門螺桿菌治療中的困惑
胡伏蓮
9 a 門 螺桿菌( H e l i c o b a c t e r p y l o r i ， 下稱H p ) 發(fā)現(xiàn)至
今已書2 。 年了。2 0 年來， H p 感染治療的研究一直
是H l ) 研完 領(lǐng)域中的熱點(diǎn)， 但目 前仍有許多爭議性
問 R S i C 導(dǎo) 致 治 療 中 的 里 查 只 確 切 而 言 ， H p 感 染 治 療 中 的# ' 要問題是: ( 1 ) 誰應(yīng)該治療( 治療適應(yīng)證問
題) ?( 2 ) t ,何治療( 治療方案問題) ?( 3 ) 如何避免
或克服H p 的耐藥問題?
一、 誰 應(yīng)該治療( H p 感染治療適應(yīng)證)
- ' 于H p 感染治療的適應(yīng)證， 國內(nèi)外都有自己
制訂的標(biāo)準(zhǔn)。我國的H p 科研協(xié)作組于1 9 5 ‘年海南
會 議“ r 如若 干問 題的 共識意見 ” 中 ， 關(guān)于H p 感染治
療的退應(yīng)證， 按4 個(gè)等級處理; ( 1 ) 必須治療: ①消化
性潰瘍病; ②低度惡性的胃粘膜相關(guān)性琳巴樣組織
( M A L T ) 淋巴 瘤; ③早期胃 癌術(shù)后; ( 2 ) 支持治療: ①
胃 炎伴明顯異常者; ②計(jì)劃長期使用或正使用非鑿
體抗頭藥( N S A 1 D ) ; ③有胃 癌家族史。( 3 ) 不支持治
療: ①須防胃 癌為目的者; ②無危險(xiǎn)因素的 個(gè)人希望
治療者o ( 4 ) 不明確: ①功能性消化不良; ②胃腸道
外疾病。
教國聽 制訂的H p 感染治療適應(yīng)證與美國、 歐
洲及亞太吃區(qū)指定標(biāo)準(zhǔn)大致雷同。
2 0 0 0年 歐洲飾研究協(xié)作組于M a a s t r i c h t 關(guān)于
H p 感染的治療有一個(gè)共識報(bào)告， 其中提出了治療的
新觀點(diǎn)。汰為H p 感染的治療問題關(guān)鍵在于①什么
人應(yīng)該治療?②如何治療?O H p 感染是一個(gè)公眾
健康問題 關(guān)于治療適應(yīng)證按3 個(gè)不同層次處理:
①必須治療; ②建議治療; ③不能明確。這與我國
1 9 9 ! ， 年4月海南會議的共識相同。在M a a s t r i c h t 的
共識中， 專家們強(qiáng)調(diào)H p 感染治療的適應(yīng)證應(yīng)該與
推薦治濘的科學(xué)依據(jù)相結(jié)合， 其科學(xué)依據(jù)分為5 個(gè)
等級: ! 級依據(jù)充分， 遞增級別則依據(jù)減少。M a a s -
t r i c h l 識P 強(qiáng)烈 推薦以下飾根除適應(yīng)證: T M A L T
琳巴瘤1 2 7 ) ; < J萎縮性胃炎( 2 級) ; ③胃癌術(shù)后( ( 3
級) ; ④胃場患者一級親屬( 3 級) ; ⑤個(gè)人強(qiáng)烈希望
作者單位: 1 0 0 0 3 4 北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科
治療者( 4級) 。這些適應(yīng)證與我國1 9 9 ! 〕 年海南共
識意見大致相同， 但是在歐洲共識意見中還提出了
相應(yīng)的治療指征: ①功能性消化不良( F D ) ; ②胃食
管反流病( G E R D )③ N S A I D應(yīng)用者。這些是否應(yīng)該
納入治療的適應(yīng)證， 這是目前爭議最多的問題， 以至
造成當(dāng)前治療中的困惑。
1 . 在F D患者中 是否應(yīng)該根除飾的爭辯: 對于
消化不良 患者， 1 9 9 7 年歐洲H p 研究組對那些沒有
預(yù)警癥狀的未經(jīng)研究的H p陽性消化不良 病人曾提
出一項(xiàng)有關(guān)H p 的“ 檢測與治療” 策略。最近英國一
項(xiàng)社會性研究選取年齡在4 0 一 4 9 歲的8 0 0 0 人， 對
上 述策略的有效性進(jìn)行了評價(jià)。此項(xiàng)研究對其中
2 3 2 4 名H p ( 陽 性 ) 者分組進(jìn)行以 安慰劑作對照的H p
根除治療， 并在治療前及2 年后的隨訪中對消化不
良 癥狀進(jìn)行評價(jià)。研究結(jié)果顯示治療前根除H p 組
和對照組消化不良人群的百分比分別為4 3 %和
4 5 %， 而在2 年后， 則分別為2 8 %和3 3 %， 其結(jié)果表
明實(shí)施此項(xiàng)策略可以使消化不良癥狀發(fā)生的相對危
險(xiǎn)度降低1 6 %， 絕對危險(xiǎn)度降低5 %， 然而亦表明根
除H p 對生活質(zhì)量的改善并無顯著性意義。而新近
又提出“ 搜尋與治療” 的新策略。這兩種策略、 兩種
觀點(diǎn)一直存在爭議， 似乎都不完全適合亞洲等H p
感染率高及胃 癌發(fā)病率高的國家與地區(qū)。
關(guān)于F D病人的治療， 近來至少有1 2 個(gè)臨床研
究對F D病人根除飾的效益進(jìn)行了評價(jià)。L a i n e 在
除外反流性疾病后所作的M e t a 分析顯示， 治療成功
的 優(yōu)勢率僅為1 . 0 4 。結(jié)果提示在F D病人中行飾
根除治療用處不大。而另一項(xiàng)由M o a y y e d i 對9 項(xiàng)臨
床研究所作的M e t a 分析顯示， 在F D病人中 根除H p
治療的效果優(yōu)于安慰劑， 相對危險(xiǎn)度下降了9 %， 相
當(dāng)于每1 5 例接受治療者中有1 例消化不良癥狀完
全治愈。
最近， 在德國進(jìn)行的研究對象為8 6 0 例H p 陽性
F D病人的隨機(jī)雙盲并行對照研究， 飾根除組比未
根除組的癥狀減低率增加9 %; 1 年后， 成功根除H p
的病人中癥狀完全緩解率為4 4 . 1 %， 而未根除組為 2 · } } 亙?nèi)?全 麥 Z l p 2 生8理 8 2 立 魚 衛(wèi) N a t t M a d J M ; m A u " u e t 2 0 = 2 V d 8 2 S u n n y
3 5 . 9 % a , ,這表明根除飾 能減輕消化不良 病人的癥
狀， 同時(shí)其益處還包括可修復(fù)胃粘膜 ......
· 述評 ·
幽門螺桿菌治療中的困惑
胡伏蓮
9 a 門 螺桿菌( H e l i c o b a c t e r p y l o r i ， 下稱H p ) 發(fā)現(xiàn)至
今已書2 。 年了。2 0 年來， H p 感染治療的研究一直
是H l ) 研完 領(lǐng)域中的熱點(diǎn)， 但目 前仍有許多爭議性
問 R S i C 導(dǎo) 致 治 療 中 的 里 查 只 確 切 而 言 ， H p 感 染 治 療 中 的# ' 要問題是: ( 1 ) 誰應(yīng)該治療( 治療適應(yīng)證問
題) ?( 2 ) t ,何治療( 治療方案問題) ?( 3 ) 如何避免
或克服H p 的耐藥問題?
一、 誰 應(yīng)該治療( H p 感染治療適應(yīng)證)
- ' 于H p 感染治療的適應(yīng)證， 國內(nèi)外都有自己
制訂的標(biāo)準(zhǔn)。我國的H p 科研協(xié)作組于1 9 5 ‘年海南
會 議“ r 如若 干問 題的 共識意見 ” 中 ， 關(guān)于H p 感染治
療的退應(yīng)證， 按4 個(gè)等級處理; ( 1 ) 必須治療: ①消化
性潰瘍病; ②低度惡性的胃粘膜相關(guān)性琳巴樣組織
( M A L T ) 淋巴 瘤; ③早期胃 癌術(shù)后; ( 2 ) 支持治療: ①
胃 炎伴明顯異常者; ②計(jì)劃長期使用或正使用非鑿
體抗頭藥( N S A 1 D ) ; ③有胃 癌家族史。( 3 ) 不支持治
療: ①須防胃 癌為目的者; ②無危險(xiǎn)因素的 個(gè)人希望
治療者o ( 4 ) 不明確: ①功能性消化不良; ②胃腸道
外疾病。
教國聽 制訂的H p 感染治療適應(yīng)證與美國、 歐
洲及亞太吃區(qū)指定標(biāo)準(zhǔn)大致雷同。
2 0 0 0年 歐洲飾研究協(xié)作組于M a a s t r i c h t 關(guān)于
H p 感染的治療有一個(gè)共識報(bào)告， 其中提出了治療的
新觀點(diǎn)。汰為H p 感染的治療問題關(guān)鍵在于①什么
人應(yīng)該治療?②如何治療?O H p 感染是一個(gè)公眾
健康問題 關(guān)于治療適應(yīng)證按3 個(gè)不同層次處理:
①必須治療; ②建議治療; ③不能明確。這與我國
1 9 9 ! ， 年4月海南會議的共識相同。在M a a s t r i c h t 的
共識中， 專家們強(qiáng)調(diào)H p 感染治療的適應(yīng)證應(yīng)該與
推薦治濘的科學(xué)依據(jù)相結(jié)合， 其科學(xué)依據(jù)分為5 個(gè)
等級: ! 級依據(jù)充分， 遞增級別則依據(jù)減少。M a a s -
t r i c h l 識P 強(qiáng)烈 推薦以下飾根除適應(yīng)證: T M A L T
琳巴瘤1 2 7 ) ; < J萎縮性胃炎( 2 級) ; ③胃癌術(shù)后( ( 3
級) ; ④胃場患者一級親屬( 3 級) ; ⑤個(gè)人強(qiáng)烈希望
作者單位: 1 0 0 0 3 4 北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科
治療者( 4級) 。這些適應(yīng)證與我國1 9 9 ! 〕 年海南共
識意見大致相同， 但是在歐洲共識意見中還提出了
相應(yīng)的治療指征: ①功能性消化不良( F D ) ; ②胃食
管反流病( G E R D )③ N S A I D應(yīng)用者。這些是否應(yīng)該
納入治療的適應(yīng)證， 這是目前爭議最多的問題， 以至
造成當(dāng)前治療中的困惑。
1 . 在F D患者中 是否應(yīng)該根除飾的爭辯: 對于
消化不良 患者， 1 9 9 7 年歐洲H p 研究組對那些沒有
預(yù)警癥狀的未經(jīng)研究的H p陽性消化不良 病人曾提
出一項(xiàng)有關(guān)H p 的“ 檢測與治療” 策略。最近英國一
項(xiàng)社會性研究選取年齡在4 0 一 4 9 歲的8 0 0 0 人， 對
上 述策略的有效性進(jìn)行了評價(jià)。此項(xiàng)研究對其中
2 3 2 4 名H p ( 陽 性 ) 者分組進(jìn)行以 安慰劑作對照的H p
根除治療， 并在治療前及2 年后的隨訪中對消化不
良 癥狀進(jìn)行評價(jià)。研究結(jié)果顯示治療前根除H p 組
和對照組消化不良人群的百分比分別為4 3 %和
4 5 %， 而在2 年后， 則分別為2 8 %和3 3 %， 其結(jié)果表
明實(shí)施此項(xiàng)策略可以使消化不良癥狀發(fā)生的相對危
險(xiǎn)度降低1 6 %， 絕對危險(xiǎn)度降低5 %， 然而亦表明根
除H p 對生活質(zhì)量的改善并無顯著性意義。而新近
又提出“ 搜尋與治療” 的新策略。這兩種策略、 兩種
觀點(diǎn)一直存在爭議， 似乎都不完全適合亞洲等H p
感染率高及胃 癌發(fā)病率高的國家與地區(qū)。
關(guān)于F D病人的治療， 近來至少有1 2 個(gè)臨床研
究對F D病人根除飾的效益進(jìn)行了評價(jià)。L a i n e 在
除外反流性疾病后所作的M e t a 分析顯示， 治療成功
的 優(yōu)勢率僅為1 . 0 4 。結(jié)果提示在F D病人中行飾
根除治療用處不大。而另一項(xiàng)由M o a y y e d i 對9 項(xiàng)臨
床研究所作的M e t a 分析顯示， 在F D病人中 根除H p
治療的效果優(yōu)于安慰劑， 相對危險(xiǎn)度下降了9 %， 相
當(dāng)于每1 5 例接受治療者中有1 例消化不良癥狀完
全治愈。
最近， 在德國進(jìn)行的研究對象為8 6 0 例H p 陽性
F D病人的隨機(jī)雙盲并行對照研究， 飾根除組比未
根除組的癥狀減低率增加9 %; 1 年后， 成功根除H p
的病人中癥狀完全緩解率為4 4 . 1 %， 而未根除組為 2 · } } 亙?nèi)?全 麥 Z l p 2 生8理 8 2 立 魚 衛(wèi) N a t t M a d J M ; m A u " u e t 2 0 = 2 V d 8 2 S u n n y
3 5 . 9 % a , ,這表明根除飾 能減輕消化不良 病人的癥
狀， 同時(shí)其益處還包括可修復(fù)胃粘膜 ......
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