血流動力學監(jiān)測常用參數(shù)的臨床應用·繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學系列第14 講).pdf
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· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學系列第14講)·
作者單位:100730 中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和
醫(yī)院
血流動力學監(jiān)測常用參數(shù)的臨床應用
劉大為
血流動力學(hemodynamics)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的
物理學 ,主要通過對作用力、流量和容積等方面的因素分析 ,觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學監(jiān)
測(hemodynamic monitoring)是指依據(jù)物理學的定律 ,結合生
理和病理生理學概念 ,對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行
定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析 ,并將這些數(shù)據(jù)反饋性地
用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。根據(jù)血流動
力學的特點可以把循環(huán)系統(tǒng)分為阻力血管、毛細血管、容量
血管、血容量和心臟 5 個部分。同時應該強調的是 ,臨床常
規(guī)觀察指標 ,如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等 ,也是血流
動力學監(jiān)測所不容忽視的基本參數(shù)。
一、心臟前負荷
臨床上常用的反映心臟前負荷的參數(shù)包括:中心靜脈壓
力(CVP) 、肺動脈嵌頓壓力(PAWP)和心室舒張末容積等。監(jiān)
測CVP對右心容量的調整起到了明確的指導作用 ,但在反
映左心前負荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下 ,PAWP與左心前負荷的變化更具有相關性。但 CVP與 PAWP
都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負荷 ,會受到
心室順應性的影響。所以 ,直接監(jiān)測心室舒張末容積是更好
的反映心臟前負荷的指標。
心臟的前負荷應指心肌收縮時的初長度 ,Starling定律指
出 , “心肌收縮產生的能量是心肌纖維初長度的函數(shù)”。也就
是說 ,心肌的收縮力與心肌纖維收縮的初長度呈正相關。從
心室的整體來講 ,則是心室舒張末容積越大 ,心室收縮時所
做的功也越多 ,每搏輸出量也就越多。當循環(huán)容量增加、靜
脈的回心血量增加 ,心臟的前負荷增大 ,心肌的做功也相應
增加 ,使心輸出量增加 ,從而使得回心血量與心輸出量保持
平衡 ,并維持心室舒張末容積和壓力在正常范圍。
危重病人的前負荷改變往往比較復雜 ,其相關參數(shù)的測
量也可能受到多種因素的影響。一般認為 ,CVP和 PAWP的
正常值在6～12 mm Hg。高于或低于這個范圍都提示前負荷
的相應改變 ,并應進行相應的容量調整。應當注意的是 ,不
同病情或病情的不同階段所要求的前負荷可能不同。如在
心肌梗死時由于心肌順應性的下降 ,則 PAWP可能要求在15
mm Hg左右。同時 ,每個病人的最佳前負荷也可能不同。臨
床上可以根據(jù)前負荷與每搏輸出量之間的關系來大致判斷
前負荷的最佳值 ,如可維持每搏輸出量最大的 PAWP最低值
等方法。循環(huán)容量的不同分布及體內液體在不同體腔間的
移動可能會成為影響心臟負荷的主要因素。如嚴重感染時
可以在全身性水腫嚴重的同時存有循環(huán)容量不足 ,急性呼吸
窘迫綜合征(ARDS)時的肺水腫也不會因為降低前負荷而消
失。由此 ,應注意對前負荷進行連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測及調整。
維持心臟的最佳前負荷狀態(tài)是循環(huán)功能支持的基礎。
二、心臟后負荷
心室的后負荷是指心室在射血過程中所必須克服的阻
力。在心室流出道及心臟瓣膜沒有狹窄的情況下 ,心室后負
荷取決于射血當時的心室壁張力以及阻力血管對射血的阻
力。臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負荷
的主要指標 ,肺循環(huán)阻力 ( PVR) 為監(jiān)測右心室后負荷的
指標。
一般來講 ,心室的后負荷與心輸出量呈負相關。心功能
狀態(tài)不同時 ,心臟對后負荷改變的反應也有所不同。在心功
能正常時 ,如果后負荷突然增加 ,心室的舒張末容積和壓力
會隨之升高。根據(jù) Starling機制代償由于后負荷增加而導致
心肌做功增加�？墒� ,如果后負荷的增加過于突然或過高 ,這種代償往往是不完全的 ,心輸出量也會出現(xiàn)下降。但隨
后 ,心室舒張末容積和壓力會逐漸回復到正常水平 ,心輸出
量也上升到原來范圍。這是因為心臟對后負荷的改變逐漸
適應 ,心肌收縮力增強。當心肌功能受損時 ,后負荷的增加
導致心室的擴大和充盈壓力的增加。心室不能通過心肌收
縮力的增強而完全代償后負荷的增加 ,而只能通過心室舒張
末容積和壓力的增加 ,按 Starling機制增加心室的做功。這
時 ,雖然心輸出量仍然可保持在正常范圍 ,但心室的充盈壓
力升高 ,后負荷的增加導致了明顯的心肌功能抑制。在嚴重
心力衰竭時 ,心室無法通過 Starling 機制增加心肌的做功。
心室后負荷的增加導致心室舒張末容積和壓力增加 ,但是心
肌的做功并不能相應地增加 ,心輸出量不能被維持。這時降
低心室后負荷不僅可增加心輸出量 ,而且可降低心室充盈
壓力。
體循環(huán)阻力受到循環(huán)壓力和心輸出量的影響 ,臨床應用
時要對血流動力學數(shù)據(jù)進行綜合分析 ,不能僅根據(jù)某一個數(shù)
據(jù)的改變進行臨床處理。例如 ,體循環(huán)阻力增加不一定就必
須應用血管擴張藥物。循環(huán)容量不足時可出現(xiàn)體循環(huán)阻力
下降 ,這一方面是由于交感神經興奮 ,阻力血管代償性收縮 ,另一方面由于心輸出量的減少使得體循環(huán)阻力的計算值增
加。補充循環(huán)容量后 ,這兩種原因都可以去除或緩解 ,體循
環(huán)阻力也會相應下降。理論上講 ,降低后負荷有利于心肌功
能的恢復 ,尤其是對心源性休克的病人。但在應用的過程中
一定要注意維持足夠的灌注壓力 ,或與正性肌力藥物聯(lián)合
· 682 · 中華醫(yī)學雜志2002年2月25日第82卷第4期 Natl Med J China , February 25 , 2002 , Vol 82 , No. 4
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.應用 ......
作者單位:100730 中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和
醫(yī)院
血流動力學監(jiān)測常用參數(shù)的臨床應用
劉大為
血流動力學(hemodynamics)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的
物理學 ,主要通過對作用力、流量和容積等方面的因素分析 ,觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學監(jiān)
測(hemodynamic monitoring)是指依據(jù)物理學的定律 ,結合生
理和病理生理學概念 ,對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行
定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析 ,并將這些數(shù)據(jù)反饋性地
用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。根據(jù)血流動
力學的特點可以把循環(huán)系統(tǒng)分為阻力血管、毛細血管、容量
血管、血容量和心臟 5 個部分。同時應該強調的是 ,臨床常
規(guī)觀察指標 ,如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等 ,也是血流
動力學監(jiān)測所不容忽視的基本參數(shù)。
一、心臟前負荷
臨床上常用的反映心臟前負荷的參數(shù)包括:中心靜脈壓
力(CVP) 、肺動脈嵌頓壓力(PAWP)和心室舒張末容積等。監(jiān)
測CVP對右心容量的調整起到了明確的指導作用 ,但在反
映左心前負荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下 ,PAWP與左心前負荷的變化更具有相關性。但 CVP與 PAWP
都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負荷 ,會受到
心室順應性的影響。所以 ,直接監(jiān)測心室舒張末容積是更好
的反映心臟前負荷的指標。
心臟的前負荷應指心肌收縮時的初長度 ,Starling定律指
出 , “心肌收縮產生的能量是心肌纖維初長度的函數(shù)”。也就
是說 ,心肌的收縮力與心肌纖維收縮的初長度呈正相關。從
心室的整體來講 ,則是心室舒張末容積越大 ,心室收縮時所
做的功也越多 ,每搏輸出量也就越多。當循環(huán)容量增加、靜
脈的回心血量增加 ,心臟的前負荷增大 ,心肌的做功也相應
增加 ,使心輸出量增加 ,從而使得回心血量與心輸出量保持
平衡 ,并維持心室舒張末容積和壓力在正常范圍。
危重病人的前負荷改變往往比較復雜 ,其相關參數(shù)的測
量也可能受到多種因素的影響。一般認為 ,CVP和 PAWP的
正常值在6～12 mm Hg。高于或低于這個范圍都提示前負荷
的相應改變 ,并應進行相應的容量調整。應當注意的是 ,不
同病情或病情的不同階段所要求的前負荷可能不同。如在
心肌梗死時由于心肌順應性的下降 ,則 PAWP可能要求在15
mm Hg左右。同時 ,每個病人的最佳前負荷也可能不同。臨
床上可以根據(jù)前負荷與每搏輸出量之間的關系來大致判斷
前負荷的最佳值 ,如可維持每搏輸出量最大的 PAWP最低值
等方法。循環(huán)容量的不同分布及體內液體在不同體腔間的
移動可能會成為影響心臟負荷的主要因素。如嚴重感染時
可以在全身性水腫嚴重的同時存有循環(huán)容量不足 ,急性呼吸
窘迫綜合征(ARDS)時的肺水腫也不會因為降低前負荷而消
失。由此 ,應注意對前負荷進行連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測及調整。
維持心臟的最佳前負荷狀態(tài)是循環(huán)功能支持的基礎。
二、心臟后負荷
心室的后負荷是指心室在射血過程中所必須克服的阻
力。在心室流出道及心臟瓣膜沒有狹窄的情況下 ,心室后負
荷取決于射血當時的心室壁張力以及阻力血管對射血的阻
力。臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負荷
的主要指標 ,肺循環(huán)阻力 ( PVR) 為監(jiān)測右心室后負荷的
指標。
一般來講 ,心室的后負荷與心輸出量呈負相關。心功能
狀態(tài)不同時 ,心臟對后負荷改變的反應也有所不同。在心功
能正常時 ,如果后負荷突然增加 ,心室的舒張末容積和壓力
會隨之升高。根據(jù) Starling機制代償由于后負荷增加而導致
心肌做功增加�？墒� ,如果后負荷的增加過于突然或過高 ,這種代償往往是不完全的 ,心輸出量也會出現(xiàn)下降。但隨
后 ,心室舒張末容積和壓力會逐漸回復到正常水平 ,心輸出
量也上升到原來范圍。這是因為心臟對后負荷的改變逐漸
適應 ,心肌收縮力增強。當心肌功能受損時 ,后負荷的增加
導致心室的擴大和充盈壓力的增加。心室不能通過心肌收
縮力的增強而完全代償后負荷的增加 ,而只能通過心室舒張
末容積和壓力的增加 ,按 Starling機制增加心室的做功。這
時 ,雖然心輸出量仍然可保持在正常范圍 ,但心室的充盈壓
力升高 ,后負荷的增加導致了明顯的心肌功能抑制。在嚴重
心力衰竭時 ,心室無法通過 Starling 機制增加心肌的做功。
心室后負荷的增加導致心室舒張末容積和壓力增加 ,但是心
肌的做功并不能相應地增加 ,心輸出量不能被維持。這時降
低心室后負荷不僅可增加心輸出量 ,而且可降低心室充盈
壓力。
體循環(huán)阻力受到循環(huán)壓力和心輸出量的影響 ,臨床應用
時要對血流動力學數(shù)據(jù)進行綜合分析 ,不能僅根據(jù)某一個數(shù)
據(jù)的改變進行臨床處理。例如 ,體循環(huán)阻力增加不一定就必
須應用血管擴張藥物。循環(huán)容量不足時可出現(xiàn)體循環(huán)阻力
下降 ,這一方面是由于交感神經興奮 ,阻力血管代償性收縮 ,另一方面由于心輸出量的減少使得體循環(huán)阻力的計算值增
加。補充循環(huán)容量后 ,這兩種原因都可以去除或緩解 ,體循
環(huán)阻力也會相應下降。理論上講 ,降低后負荷有利于心肌功
能的恢復 ,尤其是對心源性休克的病人。但在應用的過程中
一定要注意維持足夠的灌注壓力 ,或與正性肌力藥物聯(lián)合
· 682 · 中華醫(yī)學雜志2002年2月25日第82卷第4期 Natl Med J China , February 25 , 2002 , Vol 82 , No. 4
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.應用 ......
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