幽門(mén)螺桿菌感染的一線(xiàn)及補(bǔ)救療法.pdf
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中 華l k ' K AZ2 0 0 2 2通A 里 8 2 貧宜匹二J s 1 T M e d 1 C h i m J A u R U a t 2 0 0 2 , V o l 9 2 , 匆 l } [
· 專(zhuān)題報(bào)告·
幽門(mén)螺桿菌感染的一線(xiàn)及補(bǔ)救療法
夏華祥 _ 毛 振宇
人類(lèi)胃內(nèi)H p 感染是胃炎的主要原因， 與9 0 %的消化性
潰 瘍 肴 藏并 且 是 胃 痛 的 始 動(dòng) 因 素 之 一1 。 已 經(jīng) 確 定 根 除 感
染 解 決F 7 炎， 可以 治 愈 演 瘍 阻 止胃 痛的 發(fā) 展 [ [ 2 1 。目 前, H p 感
染的根除治療已經(jīng)成為臨床的規(guī)范化治療， 而且有幾種有效
的 療法被推薦為 一線(xiàn)或補(bǔ)救療法[ 3 . 4 1 現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。
一 ‘ 一 線(xiàn) 推 薦 療 法 一 1 . 鑄劑三聯(lián)療法: 主要包括秘復(fù)合物( 特指膠體拘椽酸
秘, C B S ) 、 甲硝哇和四環(huán)素( B U T ) ， 或阿莫西林( B M A ) 服用2
周( 稱(chēng)為 經(jīng)典三 聯(lián)療法) ， 是1 9 9 0 年就推薦的【 s a 1 o B u r 優(yōu)于
B M A ， 二者 的 根除率分別為8 4 %和7 3 % [ 8 ) ， 盡管如此秘劑
為基礎(chǔ)的經(jīng)典三聯(lián)療法仍然是比較縈瑣而且引起相當(dāng)可觀
的副作用。
2 . 質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法: 質(zhì)子泵抑制劑
( P P I ) 最早是由B e - b [ 等[ 9 1 提出的。此種療法是在P P I 基礎(chǔ)
上加以廠(chǎng) 三種抗生素中的兩種: 阿莫西林、 硝基咪哇類(lèi)( 甲硝
哇或替硝哇) 和大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)( 克拉禪素、 阿奇霉素、 羅紅霉素
或 娜 旋 雄 素) [ 4 . ] 0 . 2 5 ] 。 盡 管 推 薦的P P I 為基礎(chǔ)的 三 聯(lián)療法時(shí)
間是7 天， 由于在人群中廣泛流行的耐藥問(wèn)題使得經(jīng)常延至
1 4 天[ m . 劉 當(dāng) 使用爪 十 硝基咪哇類(lèi)時(shí)可使用減量克拉霉
* ( 2 5 0 n g ) 1 ^ . 1 2 . 1 4 1 0 在一個(gè)國(guó) 際隨機(jī)雙盲 對(duì)照實(shí)驗(yàn)中， 7 8 7
例患者隨機(jī)接受P P I ( 奧美拉哇2 [ 1 - W . 日2 次) 和安慰劑或兩
利 咬 亢 生家每日2次， 共I 周: 甲硝哇( 4 0 0 m g ) ， 阿莫西林
( I 。 9 ) ， 克 拉祥素( 2 5 0 u , g 或5 0 0 m g ) 。已經(jīng)證實(shí)奧美拉哇 +
甲 硝哇和 克拉每素( 2 5 0 i n g 或， 刃 叫) 與奧美拉哇+ 阿莫西林
+ 克拉霉索5 0 0 m g， 都可以達(dá)到9 0 %以上的根除率， 而且只
有極低的副作用。奧美拉哇+阿莫西林+甲硝哇或克拉霉
素2 5 0 n , g 的 根 除 率 分 別為7 9 % 和8 4 % [ 1 2 1 0
奧美拉哇是P P I 中最常被臨床研究的。與含奧美拉噢
的三聯(lián)療法相對(duì)照， 其他的P P I 類(lèi)如蘭索拉哇、 潘妥拉哇、 雷
貝 拉哇以及埃索美拉哇等都呈現(xiàn)相似的根除率[ 3 , < , I s m l
當(dāng)使用H 2 受體拮抗劑( 雷尼替丁、 法莫替丁或尼扎替丁) 替
代 三 聯(lián) 療 法 中 的P P I 時(shí) ， 飾根 除 率 輕 度 下 降 [ [ 3 . 4 , 1 5 2 0 ] 3拘攤酸秘為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法: 雷尼替丁秘( R B ( ) 作為
一種新型的杭酸劑具有特殊的理化特性， R B C具有比P P I 弱
的抗酸作用. 但是作為秘劑具有更強(qiáng)的根除細(xì)菌的作用。與
抗生 素 聯(lián) 合恨 除H p 高 度 有效且安 全「 別。 含」 i B C 的 三 聯(lián)療
法包括克拉霉素和阿莫西林或硝基咪睦類(lèi) 顯示出與P P I 三
聯(lián)相同甚至高于它的療效[ [ 4 , 3 0 . 3 7 ] 。而且， 盡管延長(zhǎng)療程并不
增加根除率[ [ 4 , 3 7 ] ， 卻顯示出 對(duì)于 耐藥菌株比P P I 三 聯(lián)更強(qiáng)的
效果。
二、 可選擇的補(bǔ)救療法
在臨床上高達(dá)2 0 %的病人應(yīng)用一線(xiàn)療法根除H p 失敗。
導(dǎo)致失敗的原因包括病人的不順從性， 對(duì)于處方藥物的不充
分的時(shí)間和劑量的治療。另外， 特別指出的是. 細(xì)菌對(duì)硝基
咪 哩類(lèi)和 / 或大環(huán)內(nèi) 酷類(lèi)藥物的耐藥性[ 3 - 7 , 3 8 , 3 9 ] 。通常在發(fā)
達(dá)國(guó) 家， 對(duì)甲硝哇耐藥的H p 菌株的流行在2 0%一 6 0 %之
間， 在發(fā)展中國(guó)家達(dá)5 0%一 9 0 %。更重要的是， 在過(guò)去1 0 年
中 呈 上 升 趨勢(shì) [ }1 。 盡管H p 對(duì)克 拉祥素耐藥的 流行趨 勢(shì)
相 對(duì)較慢( 通常巧 %) ， 這個(gè)比 率還是被證實(shí)在上升〔 4 3 ] 。 另
外， 經(jīng)濟(jì)因家還應(yīng)被考慮在內(nèi)， 特別是在發(fā)展中國(guó)家， 克拉霉
素和P P I 類(lèi)許多病人不能承受或根本得不到[ 7 , } l 。由于這
些 原因， 可 選 擇的 補(bǔ) 救 療 法 還 需要 進(jìn) 一步 評(píng)價(jià) 〔 4 0 . M ] ( 表1 ) 0
在以秘劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法加上一個(gè)P P I 或H 2 受體拮
抗劑的四聯(lián)療法可以用作二線(xiàn)療法( 表1 ) . l a h e i l 等” e l a 分
析顯示， 四聯(lián)療法含P I ， 的根除率為8 2 %( 2 6 例) ， 含1 1 2 受體
拮 抗劑的 根除率為8 0 % ( 1 1 例) ) [ 3 5 1 ， 治療的周期應(yīng)限制于7
天內(nèi) 或更短， 延長(zhǎng)周期( 1 4 天) 是不必要的[ m l。在過(guò)去的 幾
年內(nèi)， 也有一些其他的有關(guān)四聯(lián)組合的報(bào)道( 表I ) .
峽喃噢酮在7 0年代的中國(guó)被廣泛應(yīng)用于十二指腸演瘍
的 治 療「 7 5 1 。 它 根 除H p 的 有 效 率己 被 證 實(shí)， 大多 數(shù) 研 究證 實(shí)
根除率超過(guò)8 0 % [ 4 ' 7 - 5 1 . 5 9 ] ( 表1 ) 0最近進(jìn)行的中國(guó)的一個(gè)多
中心臨床研究， 蕭樹(shù)東等觀察了一周吠喃哇酮為基礎(chǔ)的不同
三聯(lián)療法的根除率， 與奧美拉哇和阿莫西林組合為8 6 ， 與
秘劑和克拉霉素組合為7 8 ， 與奧美拉哇和克拉霉素組合
為6 9 % [ w 7 。 在這個(gè)研究中， 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率為
6 5 % I m ' o 左氧氛沙星和莫西沙星是新型的氛唾諾酮類(lèi)抗生素， 具
有廣譜的抗菌活性。已被證實(shí)左氧氟沙星與雷貝拉哇和阿
莫西林或替硝哇組合7 天療法根除率高達(dá)0 0% [ 州。 類(lèi)似的
是， 莫西沙星4 0 0 m g 每日1 次+ 蘭索拉哇3 f tg 每日衛(wèi) 次十
克拉霉素5 0 0 . g 日2 次的三聯(lián)療法也可達(dá)9 0 %的根除率。
利福布丁是利福霉素的一種衍生物， 被廣泛用于人類(lèi)免
疫缺陷病毒感染患者的鳥(niǎo)分枝桿菌的感染。近來(lái)， 這種藥被
作為一 種補(bǔ) 救療法 用于 常 規(guī)治療失敗的 病人[ 6W 7 ( 表1 )
作名笨任 : 香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院生 華 8 Y 全 玉 麥 2 0 0 2 生8 ) 噬8 2 立 里旦 止 Y m l M e d 1 O p i n e A u a > d J 2 0 0 1 . V d 8 2 S u o a l me n
衰1 可選擇性治療和補(bǔ)救治療在無(wú)根治史患者和治療失敗患者中的效果
F d 時(shí)間( 日) 根治率( 9 6 )
9 2 ( 4 6 / 5 0 )
9 0 ( 4 5 / 5 0 )
0 0( 3 6 / 叨)
8 5 ( 5 1 / 6 0 )
9 0 ( 3 6 / 4 0 )
8 8 ( 5 3 / 6 0 )
8 2 ( 4 9 / 6 0 )
腸( 1 9 3 1 1 2 5 )
8 2 ( 4 9 / 6 0 )
8 5 ( 5 1 / 印)
9 0 ( 1 1 0 / 1 1 2 )
9 0 ( 1 9 8 / 2 1 9 )
9 3 ( 1 5 5 1 1 6 9 )
腸( 5 0 / 陰)
的( 7 4 / 8 3 )
9 3 ( 7 4 / 即)
9 5 ( 5 3 / 5 6 )
困( 7 1 / 即)
9 0 ( 5 4 / 翻)
......
· 專(zhuān)題報(bào)告·
幽門(mén)螺桿菌感染的一線(xiàn)及補(bǔ)救療法
夏華祥 _ 毛 振宇
人類(lèi)胃內(nèi)H p 感染是胃炎的主要原因， 與9 0 %的消化性
潰 瘍 肴 藏并 且 是 胃 痛 的 始 動(dòng) 因 素 之 一1 。 已 經(jīng) 確 定 根 除 感
染 解 決F 7 炎， 可以 治 愈 演 瘍 阻 止胃 痛的 發(fā) 展 [ [ 2 1 。目 前, H p 感
染的根除治療已經(jīng)成為臨床的規(guī)范化治療， 而且有幾種有效
的 療法被推薦為 一線(xiàn)或補(bǔ)救療法[ 3 . 4 1 現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。
一 ‘ 一 線(xiàn) 推 薦 療 法 一 1 . 鑄劑三聯(lián)療法: 主要包括秘復(fù)合物( 特指膠體拘椽酸
秘, C B S ) 、 甲硝哇和四環(huán)素( B U T ) ， 或阿莫西林( B M A ) 服用2
周( 稱(chēng)為 經(jīng)典三 聯(lián)療法) ， 是1 9 9 0 年就推薦的【 s a 1 o B u r 優(yōu)于
B M A ， 二者 的 根除率分別為8 4 %和7 3 % [ 8 ) ， 盡管如此秘劑
為基礎(chǔ)的經(jīng)典三聯(lián)療法仍然是比較縈瑣而且引起相當(dāng)可觀
的副作用。
2 . 質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法: 質(zhì)子泵抑制劑
( P P I ) 最早是由B e - b [ 等[ 9 1 提出的。此種療法是在P P I 基礎(chǔ)
上加以廠(chǎng) 三種抗生素中的兩種: 阿莫西林、 硝基咪哇類(lèi)( 甲硝
哇或替硝哇) 和大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)( 克拉禪素、 阿奇霉素、 羅紅霉素
或 娜 旋 雄 素) [ 4 . ] 0 . 2 5 ] 。 盡 管 推 薦的P P I 為基礎(chǔ)的 三 聯(lián)療法時(shí)
間是7 天， 由于在人群中廣泛流行的耐藥問(wèn)題使得經(jīng)常延至
1 4 天[ m . 劉 當(dāng) 使用爪 十 硝基咪哇類(lèi)時(shí)可使用減量克拉霉
* ( 2 5 0 n g ) 1 ^ . 1 2 . 1 4 1 0 在一個(gè)國(guó) 際隨機(jī)雙盲 對(duì)照實(shí)驗(yàn)中， 7 8 7
例患者隨機(jī)接受P P I ( 奧美拉哇2 [ 1 - W . 日2 次) 和安慰劑或兩
利 咬 亢 生家每日2次， 共I 周: 甲硝哇( 4 0 0 m g ) ， 阿莫西林
( I 。 9 ) ， 克 拉祥素( 2 5 0 u , g 或5 0 0 m g ) 。已經(jīng)證實(shí)奧美拉哇 +
甲 硝哇和 克拉每素( 2 5 0 i n g 或， 刃 叫) 與奧美拉哇+ 阿莫西林
+ 克拉霉索5 0 0 m g， 都可以達(dá)到9 0 %以上的根除率， 而且只
有極低的副作用。奧美拉哇+阿莫西林+甲硝哇或克拉霉
素2 5 0 n , g 的 根 除 率 分 別為7 9 % 和8 4 % [ 1 2 1 0
奧美拉哇是P P I 中最常被臨床研究的。與含奧美拉噢
的三聯(lián)療法相對(duì)照， 其他的P P I 類(lèi)如蘭索拉哇、 潘妥拉哇、 雷
貝 拉哇以及埃索美拉哇等都呈現(xiàn)相似的根除率[ 3 , < , I s m l
當(dāng)使用H 2 受體拮抗劑( 雷尼替丁、 法莫替丁或尼扎替丁) 替
代 三 聯(lián) 療 法 中 的P P I 時(shí) ， 飾根 除 率 輕 度 下 降 [ [ 3 . 4 , 1 5 2 0 ] 3拘攤酸秘為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法: 雷尼替丁秘( R B ( ) 作為
一種新型的杭酸劑具有特殊的理化特性， R B C具有比P P I 弱
的抗酸作用. 但是作為秘劑具有更強(qiáng)的根除細(xì)菌的作用。與
抗生 素 聯(lián) 合恨 除H p 高 度 有效且安 全「 別。 含」 i B C 的 三 聯(lián)療
法包括克拉霉素和阿莫西林或硝基咪睦類(lèi) 顯示出與P P I 三
聯(lián)相同甚至高于它的療效[ [ 4 , 3 0 . 3 7 ] 。而且， 盡管延長(zhǎng)療程并不
增加根除率[ [ 4 , 3 7 ] ， 卻顯示出 對(duì)于 耐藥菌株比P P I 三 聯(lián)更強(qiáng)的
效果。
二、 可選擇的補(bǔ)救療法
在臨床上高達(dá)2 0 %的病人應(yīng)用一線(xiàn)療法根除H p 失敗。
導(dǎo)致失敗的原因包括病人的不順從性， 對(duì)于處方藥物的不充
分的時(shí)間和劑量的治療。另外， 特別指出的是. 細(xì)菌對(duì)硝基
咪 哩類(lèi)和 / 或大環(huán)內(nèi) 酷類(lèi)藥物的耐藥性[ 3 - 7 , 3 8 , 3 9 ] 。通常在發(fā)
達(dá)國(guó) 家， 對(duì)甲硝哇耐藥的H p 菌株的流行在2 0%一 6 0 %之
間， 在發(fā)展中國(guó)家達(dá)5 0%一 9 0 %。更重要的是， 在過(guò)去1 0 年
中 呈 上 升 趨勢(shì) [ }1 。 盡管H p 對(duì)克 拉祥素耐藥的 流行趨 勢(shì)
相 對(duì)較慢( 通常巧 %) ， 這個(gè)比 率還是被證實(shí)在上升〔 4 3 ] 。 另
外， 經(jīng)濟(jì)因家還應(yīng)被考慮在內(nèi)， 特別是在發(fā)展中國(guó)家， 克拉霉
素和P P I 類(lèi)許多病人不能承受或根本得不到[ 7 , } l 。由于這
些 原因， 可 選 擇的 補(bǔ) 救 療 法 還 需要 進(jìn) 一步 評(píng)價(jià) 〔 4 0 . M ] ( 表1 ) 0
在以秘劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法加上一個(gè)P P I 或H 2 受體拮
抗劑的四聯(lián)療法可以用作二線(xiàn)療法( 表1 ) . l a h e i l 等” e l a 分
析顯示， 四聯(lián)療法含P I ， 的根除率為8 2 %( 2 6 例) ， 含1 1 2 受體
拮 抗劑的 根除率為8 0 % ( 1 1 例) ) [ 3 5 1 ， 治療的周期應(yīng)限制于7
天內(nèi) 或更短， 延長(zhǎng)周期( 1 4 天) 是不必要的[ m l。在過(guò)去的 幾
年內(nèi)， 也有一些其他的有關(guān)四聯(lián)組合的報(bào)道( 表I ) .
峽喃噢酮在7 0年代的中國(guó)被廣泛應(yīng)用于十二指腸演瘍
的 治 療「 7 5 1 。 它 根 除H p 的 有 效 率己 被 證 實(shí)， 大多 數(shù) 研 究證 實(shí)
根除率超過(guò)8 0 % [ 4 ' 7 - 5 1 . 5 9 ] ( 表1 ) 0最近進(jìn)行的中國(guó)的一個(gè)多
中心臨床研究， 蕭樹(shù)東等觀察了一周吠喃哇酮為基礎(chǔ)的不同
三聯(lián)療法的根除率， 與奧美拉哇和阿莫西林組合為8 6 ， 與
秘劑和克拉霉素組合為7 8 ， 與奧美拉哇和克拉霉素組合
為6 9 % [ w 7 。 在這個(gè)研究中， 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率為
6 5 % I m ' o 左氧氛沙星和莫西沙星是新型的氛唾諾酮類(lèi)抗生素， 具
有廣譜的抗菌活性。已被證實(shí)左氧氟沙星與雷貝拉哇和阿
莫西林或替硝哇組合7 天療法根除率高達(dá)0 0% [ 州。 類(lèi)似的
是， 莫西沙星4 0 0 m g 每日1 次+ 蘭索拉哇3 f tg 每日衛(wèi) 次十
克拉霉素5 0 0 . g 日2 次的三聯(lián)療法也可達(dá)9 0 %的根除率。
利福布丁是利福霉素的一種衍生物， 被廣泛用于人類(lèi)免
疫缺陷病毒感染患者的鳥(niǎo)分枝桿菌的感染。近來(lái)， 這種藥被
作為一 種補(bǔ) 救療法 用于 常 規(guī)治療失敗的 病人[ 6W 7 ( 表1 )
作名笨任 : 香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院生 華 8 Y 全 玉 麥 2 0 0 2 生8 ) 噬8 2 立 里旦 止 Y m l M e d 1 O p i n e A u a > d J 2 0 0 1 . V d 8 2 S u o a l me n
衰1 可選擇性治療和補(bǔ)救治療在無(wú)根治史患者和治療失敗患者中的效果
F d 時(shí)間( 日) 根治率( 9 6 )
9 2 ( 4 6 / 5 0 )
9 0 ( 4 5 / 5 0 )
0 0( 3 6 / 叨)
8 5 ( 5 1 / 6 0 )
9 0 ( 3 6 / 4 0 )
8 8 ( 5 3 / 6 0 )
8 2 ( 4 9 / 6 0 )
腸( 1 9 3 1 1 2 5 )
8 2 ( 4 9 / 6 0 )
8 5 ( 5 1 / 印)
9 0 ( 1 1 0 / 1 1 2 )
9 0 ( 1 9 8 / 2 1 9 )
9 3 ( 1 5 5 1 1 6 9 )
腸( 5 0 / 陰)
的( 7 4 / 8 3 )
9 3 ( 7 4 / 即)
9 5 ( 5 3 / 5 6 )
困( 7 1 / 即)
9 0 ( 5 4 / 翻)
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