日本抗心律失常指南.pdf
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致死性心律失常的最新治療法
專輯(一)
心律失常是臨床上經(jīng)常遭遇到的心臟異常 ,其中致死性心律失常 ,由于伴有血流動(dòng)力學(xué)改變 ,而發(fā)生暈厥、猝死 ,危及生命。近年 ,有關(guān)心律失常的發(fā)生機(jī)理及治療 ,均有令人矚目的進(jìn)展�！度�
本臨床》雜志 2002 年第 60 卷第 7 期 ,特集 ———不整脈 ———致死性不整脈 の最新治療法 を中心 に,用整集 ,分總論、最新基礎(chǔ)研究進(jìn)展、致死性心律失常的預(yù)防和對(duì)策和各種病態(tài)時(shí)的心律失常的治
療四個(gè)主題 ,載文共 27 篇 ,從基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)際對(duì)心律失常 ,尤其致死性心律失常做了系統(tǒng)、細(xì)
致地探討 ,頗值得心血管內(nèi)、外科醫(yī)生的參考。本雜志選擇其中 20 篇 ,分兩期刊完。全輯由大連醫(yī)
科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院心血管內(nèi)科翻譯 ,柯若儀教授主審。
日本及其他國家抗心律失常治療指南
荻原陽子 等
隨著心律失常發(fā)生機(jī)制基本生理學(xué)知識(shí)的
積累、診斷技術(shù)的進(jìn)步、抗心律失常藥的開發(fā)及
非藥物療法的進(jìn)展等 ,致使近年心律失常的治
療得以飛速發(fā)展。特別是藥物療法 ,自 1956 年
奎尼丁在日本開始使用以來 ,已開發(fā)了大量抗
心律失常藥 ,目前應(yīng)用于臨床的達(dá) 20 種以上 ,此間 1989 年發(fā)表了 CAST(Cardiac Arrhythmia
Suppression Trial) ,造成臨床上諸多混亂和不
安。但CAST所提問題使人們注意了抗心律失
常藥的正確使用 ,激發(fā)研制新的無副作用的抗
心律失常藥 ,特別是促進(jìn)了非藥物療法的發(fā)展 ,其意義重大 ,目前考慮抗心律失常治療時(shí) ,不能
忘記這一劃時(shí)代的舉措。
CAST后所產(chǎn)生的大的主流之一是 Sicilian
Gambit 的新的藥物治療戰(zhàn)略。從通道水平闡
明了關(guān)于心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制 ,進(jìn)而由
于臨床藥理學(xué)的進(jìn)步使抗心律失常藥的作用機(jī)
制也開始從通道水平來闡明。
在日本非藥物療法中 ,1974 年保險(xiǎn)允許用
起搏器治療緩慢性心律失常。對(duì)快速性心律失
常的治療自 50 年代起以藥物治療為中心 ,CAST以后非藥物療法的位置大幅提高。為了
根治快速性心律失常 ,1970 年到 1980 年開展
了外科手術(shù) ,而 80 年代開發(fā)了導(dǎo)管射頻消融和
置入型除顫器 ,90 年代迅速普及。心性猝死多
為室顫、室速 ,目前置入型除顫器是最強(qiáng)有力的
猝死預(yù)防方法。
目前已制定了心律失常治療指南。各國以
美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)發(fā)表的指南較為有名 ,已成為中心。本文首先概述 Sicilian Gambit 的
藥物治療方略 ,然后介紹各國的指南和 AHA
指南 ,最后概述日本的指南。
一、 Sicil ian Gambit
抗心律失常的分類 ,多年來沿用的是
Vaughan Williams 分類 ,隨著時(shí)間的推移發(fā)現(xiàn)
了許多不足。到1989 年 CAST結(jié)果出臺(tái) ,抗心
律失常藥的使用讓世界范圍甚為擔(dān)心。從以往
的經(jīng)驗(yàn)治療中走出 ,更合乎理論的以病理生理
學(xué)為基礎(chǔ)地選擇藥物的提案在 Sicilian Gambit
會(huì)議上產(chǎn)生了。
第一次會(huì)議是 1990 年在意大利西西里島
召開 ,Sicilian Gambit 的名稱即為會(huì)議召開地地
名 ,國際象棋中皇后的 Gambit (開始的行動(dòng))意
味著戰(zhàn)略上的序幕拉開。第 1 次會(huì)議論述了合
理使用抗心律失常治療的基本概念 ,提出取代
Vaughan Williams分類的新分類方案。即 ①確
· 79 · 日本醫(yī)學(xué)介紹2003 年第24 卷第3 期
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.定“心律失常的機(jī)制” ; ②治療最容易反應(yīng)的電
生理學(xué)指標(biāo)“受攻擊因素”得到共識(shí); ③找出治
療作為“靶點(diǎn)”的細(xì)胞水平的通道或受體 ,最終
目的是 ④從“分類表”中選出作用于靶點(diǎn)的“藥
物” ,這樣一個(gè)理論過程。
例如 ,房顫和室顫的機(jī)制是折返 ,折返在維
持電生理學(xué)的因素當(dāng)中 ,特別是容易治療的因
素(受攻擊因素)是“傳導(dǎo)性”和“不應(yīng)期”二因
素。對(duì)“傳導(dǎo)性”的靶分子是 Na 通道。但是
CAST的結(jié)果已明確指出 Na 通道阻斷劑相關(guān)
的傳導(dǎo)抑制會(huì)誘發(fā)致心律失常作用。這樣另一
個(gè)受攻擊因素就是“不應(yīng)期”的靶分子 ,復(fù)極過
程延遲的 K通道阻斷劑大有希望。但是 K通
道阻斷劑使用時(shí) ,在竇性心律時(shí)明顯延長 QT
間期 ,能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速。
在1993 年第 2 次會(huì)議上認(rèn)識(shí)到以 K通道
為靶點(diǎn)的治療戰(zhàn)略失敗 ,在第 1 次會(huì)議上形成
的傾向基礎(chǔ)的論點(diǎn)受到批評(píng) ,對(duì)基礎(chǔ)概念如何
應(yīng)用于臨床實(shí)際進(jìn)行了討論。因此在一覽表中
加上了臨床效果和心電圖指標(biāo)的項(xiàng)目。此后 K
通道的研究取得進(jìn)展 ,如今 K通道阻斷劑再度
受到關(guān)注。
1996年第 3 次會(huì)議上雖然沒能推出特定
方向的藥物開發(fā) ,但討論了以房顫為中心的新
的研究進(jìn)展 ,使電重構(gòu)概念用于治療。電重構(gòu)
從分子、細(xì)胞水平進(jìn)行解釋 ,明確了抑制靶分子
并以此為目標(biāo)進(jìn)行了藥物的開發(fā)。
2000年 10 月第 4 次會(huì)議召開 ,新的見解
出臺(tái) ,特別是各種因子(血管緊張素 Ⅱ、兒茶酚
胺、醛固酮、細(xì)胞因子、自由基等)在重構(gòu)修復(fù)過
程中得到證實(shí) ,特別是重構(gòu)生成的通道、間隙結(jié)
合、受體分子水平的異常如何糾正也做了討
論。
以 Sicilian Gambit 為基礎(chǔ) ,后述的日本《抗
心律失常藥物指南》是在 2000 年 4 月發(fā)表的。
二、各國的指南
AHA發(fā)表的指南系列(ACC/ AHA 實(shí)踐指
南) ,包括“指南” ( Guideline for …)與“管理” (A
statement for …)兩種。前者以推薦內(nèi)容做一般
性分類( Ⅰ類:一般認(rèn)為有效 , Ⅱ類:有效性不
定 , Ⅲ類:一般認(rèn)為無效) ,以指導(dǎo)�？漆t(yī)生為對(duì)
象。而后者無分類推薦 ,內(nèi)容供非專科醫(yī)生參
考。屬前者的與心律失常治療相關(guān)的現(xiàn)在有 3
個(gè) ,后者中與心律失常相關(guān)的是《房顫患者的管
理》 (1996) 。作為下述日本房顫藥物治療指南
的參考 ,以下介紹 3 種指南。
11 《臨床心內(nèi)電生理學(xué)檢查與導(dǎo)管射頻消
融》 (1995) 關(guān)于心內(nèi)電生理學(xué)研究的指南 ,最
初于 1989 年發(fā)行 ,此后因心律失常治療的進(jìn)
步 ,1995 年進(jìn)行了修訂 ......
專輯(一)
心律失常是臨床上經(jīng)常遭遇到的心臟異常 ,其中致死性心律失常 ,由于伴有血流動(dòng)力學(xué)改變 ,而發(fā)生暈厥、猝死 ,危及生命。近年 ,有關(guān)心律失常的發(fā)生機(jī)理及治療 ,均有令人矚目的進(jìn)展�！度�
本臨床》雜志 2002 年第 60 卷第 7 期 ,特集 ———不整脈 ———致死性不整脈 の最新治療法 を中心 に,用整集 ,分總論、最新基礎(chǔ)研究進(jìn)展、致死性心律失常的預(yù)防和對(duì)策和各種病態(tài)時(shí)的心律失常的治
療四個(gè)主題 ,載文共 27 篇 ,從基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)際對(duì)心律失常 ,尤其致死性心律失常做了系統(tǒng)、細(xì)
致地探討 ,頗值得心血管內(nèi)、外科醫(yī)生的參考。本雜志選擇其中 20 篇 ,分兩期刊完。全輯由大連醫(yī)
科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院心血管內(nèi)科翻譯 ,柯若儀教授主審。
日本及其他國家抗心律失常治療指南
荻原陽子 等
隨著心律失常發(fā)生機(jī)制基本生理學(xué)知識(shí)的
積累、診斷技術(shù)的進(jìn)步、抗心律失常藥的開發(fā)及
非藥物療法的進(jìn)展等 ,致使近年心律失常的治
療得以飛速發(fā)展。特別是藥物療法 ,自 1956 年
奎尼丁在日本開始使用以來 ,已開發(fā)了大量抗
心律失常藥 ,目前應(yīng)用于臨床的達(dá) 20 種以上 ,此間 1989 年發(fā)表了 CAST(Cardiac Arrhythmia
Suppression Trial) ,造成臨床上諸多混亂和不
安。但CAST所提問題使人們注意了抗心律失
常藥的正確使用 ,激發(fā)研制新的無副作用的抗
心律失常藥 ,特別是促進(jìn)了非藥物療法的發(fā)展 ,其意義重大 ,目前考慮抗心律失常治療時(shí) ,不能
忘記這一劃時(shí)代的舉措。
CAST后所產(chǎn)生的大的主流之一是 Sicilian
Gambit 的新的藥物治療戰(zhàn)略。從通道水平闡
明了關(guān)于心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制 ,進(jìn)而由
于臨床藥理學(xué)的進(jìn)步使抗心律失常藥的作用機(jī)
制也開始從通道水平來闡明。
在日本非藥物療法中 ,1974 年保險(xiǎn)允許用
起搏器治療緩慢性心律失常。對(duì)快速性心律失
常的治療自 50 年代起以藥物治療為中心 ,CAST以后非藥物療法的位置大幅提高。為了
根治快速性心律失常 ,1970 年到 1980 年開展
了外科手術(shù) ,而 80 年代開發(fā)了導(dǎo)管射頻消融和
置入型除顫器 ,90 年代迅速普及。心性猝死多
為室顫、室速 ,目前置入型除顫器是最強(qiáng)有力的
猝死預(yù)防方法。
目前已制定了心律失常治療指南。各國以
美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)發(fā)表的指南較為有名 ,已成為中心。本文首先概述 Sicilian Gambit 的
藥物治療方略 ,然后介紹各國的指南和 AHA
指南 ,最后概述日本的指南。
一、 Sicil ian Gambit
抗心律失常的分類 ,多年來沿用的是
Vaughan Williams 分類 ,隨著時(shí)間的推移發(fā)現(xiàn)
了許多不足。到1989 年 CAST結(jié)果出臺(tái) ,抗心
律失常藥的使用讓世界范圍甚為擔(dān)心。從以往
的經(jīng)驗(yàn)治療中走出 ,更合乎理論的以病理生理
學(xué)為基礎(chǔ)地選擇藥物的提案在 Sicilian Gambit
會(huì)議上產(chǎn)生了。
第一次會(huì)議是 1990 年在意大利西西里島
召開 ,Sicilian Gambit 的名稱即為會(huì)議召開地地
名 ,國際象棋中皇后的 Gambit (開始的行動(dòng))意
味著戰(zhàn)略上的序幕拉開。第 1 次會(huì)議論述了合
理使用抗心律失常治療的基本概念 ,提出取代
Vaughan Williams分類的新分類方案。即 ①確
· 79 · 日本醫(yī)學(xué)介紹2003 年第24 卷第3 期
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.定“心律失常的機(jī)制” ; ②治療最容易反應(yīng)的電
生理學(xué)指標(biāo)“受攻擊因素”得到共識(shí); ③找出治
療作為“靶點(diǎn)”的細(xì)胞水平的通道或受體 ,最終
目的是 ④從“分類表”中選出作用于靶點(diǎn)的“藥
物” ,這樣一個(gè)理論過程。
例如 ,房顫和室顫的機(jī)制是折返 ,折返在維
持電生理學(xué)的因素當(dāng)中 ,特別是容易治療的因
素(受攻擊因素)是“傳導(dǎo)性”和“不應(yīng)期”二因
素。對(duì)“傳導(dǎo)性”的靶分子是 Na 通道。但是
CAST的結(jié)果已明確指出 Na 通道阻斷劑相關(guān)
的傳導(dǎo)抑制會(huì)誘發(fā)致心律失常作用。這樣另一
個(gè)受攻擊因素就是“不應(yīng)期”的靶分子 ,復(fù)極過
程延遲的 K通道阻斷劑大有希望。但是 K通
道阻斷劑使用時(shí) ,在竇性心律時(shí)明顯延長 QT
間期 ,能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速。
在1993 年第 2 次會(huì)議上認(rèn)識(shí)到以 K通道
為靶點(diǎn)的治療戰(zhàn)略失敗 ,在第 1 次會(huì)議上形成
的傾向基礎(chǔ)的論點(diǎn)受到批評(píng) ,對(duì)基礎(chǔ)概念如何
應(yīng)用于臨床實(shí)際進(jìn)行了討論。因此在一覽表中
加上了臨床效果和心電圖指標(biāo)的項(xiàng)目。此后 K
通道的研究取得進(jìn)展 ,如今 K通道阻斷劑再度
受到關(guān)注。
1996年第 3 次會(huì)議上雖然沒能推出特定
方向的藥物開發(fā) ,但討論了以房顫為中心的新
的研究進(jìn)展 ,使電重構(gòu)概念用于治療。電重構(gòu)
從分子、細(xì)胞水平進(jìn)行解釋 ,明確了抑制靶分子
并以此為目標(biāo)進(jìn)行了藥物的開發(fā)。
2000年 10 月第 4 次會(huì)議召開 ,新的見解
出臺(tái) ,特別是各種因子(血管緊張素 Ⅱ、兒茶酚
胺、醛固酮、細(xì)胞因子、自由基等)在重構(gòu)修復(fù)過
程中得到證實(shí) ,特別是重構(gòu)生成的通道、間隙結(jié)
合、受體分子水平的異常如何糾正也做了討
論。
以 Sicilian Gambit 為基礎(chǔ) ,后述的日本《抗
心律失常藥物指南》是在 2000 年 4 月發(fā)表的。
二、各國的指南
AHA發(fā)表的指南系列(ACC/ AHA 實(shí)踐指
南) ,包括“指南” ( Guideline for …)與“管理” (A
statement for …)兩種。前者以推薦內(nèi)容做一般
性分類( Ⅰ類:一般認(rèn)為有效 , Ⅱ類:有效性不
定 , Ⅲ類:一般認(rèn)為無效) ,以指導(dǎo)�？漆t(yī)生為對(duì)
象。而后者無分類推薦 ,內(nèi)容供非專科醫(yī)生參
考。屬前者的與心律失常治療相關(guān)的現(xiàn)在有 3
個(gè) ,后者中與心律失常相關(guān)的是《房顫患者的管
理》 (1996) 。作為下述日本房顫藥物治療指南
的參考 ,以下介紹 3 種指南。
11 《臨床心內(nèi)電生理學(xué)檢查與導(dǎo)管射頻消
融》 (1995) 關(guān)于心內(nèi)電生理學(xué)研究的指南 ,最
初于 1989 年發(fā)行 ,此后因心律失常治療的進(jìn)
步 ,1995 年進(jìn)行了修訂 ......
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