靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識_中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會_胡大一孫藝紅執(zhí)筆 .doc
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(26kb)。
靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識
中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會 作者：胡大一 孫藝紅 執(zhí)筆 2006-7-7
編者按：在中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員胡大一教授的倡導下，去年6月中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會首次推出國內(nèi)第一個專家共識——《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識》，并在本站廣泛征集修改意見，引起國內(nèi)外心血管醫(yī)生的強烈反響，并引發(fā)各學科中國專家推出中國特色專家共識的浪潮。近日，為征求廣大醫(yī)生意見，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會再次在本站率先公布《靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識》，希望廣大專家和臨床醫(yī)生再次踴躍參與共識的討論和修改。
前言
靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發(fā)病機制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為3.8%和38.9%。無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是VTE及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預防。
目前中國沒有關(guān)于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)病率的大規(guī)模調(diào)查，國內(nèi)靜脈血栓栓塞性疾病的預防和治療與國際指南存在很大的差距，迫切需要能有指導臨床和規(guī)范化治療的文件來改進我國靜脈血栓栓塞性疾病的防治現(xiàn)狀。
靜脈血栓栓塞的預防
流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致殘是最常見且可預防的院內(nèi)死亡病因，預防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，70-80%在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。
靜脈血栓栓塞的危險因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE危險因素，這些危險因素通�；旌痛嬖凇＠�，髖關(guān)節(jié)骨折患者通常存在年齡較大、下肢近端損傷、手術(shù)修復及術(shù)后需制動數(shù)周等危險因素，因此這類患者有發(fā)生VTE的高度危險。如同時合并腫瘤則發(fā)生VTE的危險更高。對于住院病人應常規(guī)進行VTE危險因素的評價并針對性的采取預防措施。VTE的危險因素，見下表。
表-1 VTE的危險因素
內(nèi)在因素 外部因素
高齡 手術(shù)
肥胖 創(chuàng)傷(大的或下肢創(chuàng)傷)
吸煙 中心靜脈插管
遺傳性或獲得性血栓形成傾向 靜脈曲張
妊娠及產(chǎn)后
含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥
臥床、癱瘓惡性腫瘤
腫瘤治療(激素、化療或放療)
既往VTE病史
急性內(nèi)科疾病
心臟或呼吸衰竭
腸道感染性疾病
腎病綜合征
骨髓異常增生綜合征
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿
危險分層
預防VTE首先應該將病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的標準主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。
外科住院病人
影響外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的因素主要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。見表-2
表-2 外科住院病人危險分層
危險分層 疾病性質(zhì) 其他危險因素*
低度危險
非骨科小手術(shù) 無
單純下肢損傷
良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘
經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)
膝關(guān)節(jié)鏡
中度危險
非骨科、小手術(shù) 無
血管外科大手術(shù)
大型、開放性泌尿科手術(shù)
大型神經(jīng)外科手術(shù)
非大型普外科手術(shù)(40-60歲)
創(chuàng)傷、燒傷有
大型普外科手術(shù)(<40歲)
大型婦科手術(shù)、良性疾病
高度危險
大型婦科手術(shù)、良性疾病 有
擇期脊柱手術(shù)有
惡性腫瘤擴大手術(shù)無
極高危險髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR或THR)
髖部骨折(HFS)
擇期脊柱手術(shù)(多個危險因素)
嚴重創(chuàng)傷
脊柱損傷
膝關(guān)節(jié)鏡(時間長、復雜)
*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。
內(nèi)科住院病人
VTE除了與手術(shù)或創(chuàng)傷等有關(guān)外，事實上50-70%有癥狀的血栓栓塞事件和70-80%致命性PE發(fā)生在非手術(shù)患者。一般內(nèi)科住院患者如不預防時有低到中度發(fā)生VTE的危險，無癥狀DVT的發(fā)生率5-7%，且大多局限于下肢遠端靜脈。但某些嚴重的內(nèi)科疾病患者發(fā)生VTE的危險明顯增加，包括：因充血性心力衰竭(紐約心功能分級III級和IV級)或嚴重呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺疾病惡化)住院的患者，臥床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌癥、靜脈血栓栓塞病史、膿毒癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(中風伴下肢活動不便)以及炎性腸疾病等，許多內(nèi)科患者往往有多種危險因素，也較為復雜。
除住院患者外，其他特殊情況，如長途旅行也會增加VTE的危險，飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮；有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或磺達肝癸鈉。
藥物預防
預防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險/獲益和費用/效益。預防血栓策略不僅能改善患者預后，而且還能降低住院總費用。
一、抗血小板藥物
阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據(jù)表明抗血小板藥物對合并VTE危險的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預防VTE，主要的原因是支持抗血小板藥物的臨床研究規(guī)模小，設計有缺陷，結(jié)果不一致，其療效較其他預防方法差，如低分子肝素。
二、抗凝治療
1.普通肝素
在靜脈血栓的預防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效 ......
靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識
中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會 作者：胡大一 孫藝紅 執(zhí)筆 2006-7-7
編者按：在中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員胡大一教授的倡導下，去年6月中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會首次推出國內(nèi)第一個專家共識——《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識》，并在本站廣泛征集修改意見，引起國內(nèi)外心血管醫(yī)生的強烈反響，并引發(fā)各學科中國專家推出中國特色專家共識的浪潮。近日，為征求廣大醫(yī)生意見，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會再次在本站率先公布《靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識》，希望廣大專家和臨床醫(yī)生再次踴躍參與共識的討論和修改。
前言
靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發(fā)病機制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為3.8%和38.9%。無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是VTE及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預防。
目前中國沒有關(guān)于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)病率的大規(guī)模調(diào)查，國內(nèi)靜脈血栓栓塞性疾病的預防和治療與國際指南存在很大的差距，迫切需要能有指導臨床和規(guī)范化治療的文件來改進我國靜脈血栓栓塞性疾病的防治現(xiàn)狀。
靜脈血栓栓塞的預防
流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致殘是最常見且可預防的院內(nèi)死亡病因，預防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，70-80%在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。
靜脈血栓栓塞的危險因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE危險因素，這些危險因素通�；旌痛嬖凇＠�，髖關(guān)節(jié)骨折患者通常存在年齡較大、下肢近端損傷、手術(shù)修復及術(shù)后需制動數(shù)周等危險因素，因此這類患者有發(fā)生VTE的高度危險。如同時合并腫瘤則發(fā)生VTE的危險更高。對于住院病人應常規(guī)進行VTE危險因素的評價并針對性的采取預防措施。VTE的危險因素，見下表。
表-1 VTE的危險因素
內(nèi)在因素 外部因素
高齡 手術(shù)
肥胖 創(chuàng)傷(大的或下肢創(chuàng)傷)
吸煙 中心靜脈插管
遺傳性或獲得性血栓形成傾向 靜脈曲張
妊娠及產(chǎn)后
含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥
臥床、癱瘓惡性腫瘤
腫瘤治療(激素、化療或放療)
既往VTE病史
急性內(nèi)科疾病
心臟或呼吸衰竭
腸道感染性疾病
腎病綜合征
骨髓異常增生綜合征
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿
危險分層
預防VTE首先應該將病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的標準主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。
外科住院病人
影響外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的因素主要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。見表-2
表-2 外科住院病人危險分層
危險分層 疾病性質(zhì) 其他危險因素*
低度危險
非骨科小手術(shù) 無
單純下肢損傷
良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘
經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)
膝關(guān)節(jié)鏡
中度危險
非骨科、小手術(shù) 無
血管外科大手術(shù)
大型、開放性泌尿科手術(shù)
大型神經(jīng)外科手術(shù)
非大型普外科手術(shù)(40-60歲)
創(chuàng)傷、燒傷有
大型普外科手術(shù)(<40歲)
大型婦科手術(shù)、良性疾病
高度危險
大型婦科手術(shù)、良性疾病 有
擇期脊柱手術(shù)有
惡性腫瘤擴大手術(shù)無
極高危險髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR或THR)
髖部骨折(HFS)
擇期脊柱手術(shù)(多個危險因素)
嚴重創(chuàng)傷
脊柱損傷
膝關(guān)節(jié)鏡(時間長、復雜)
*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。
內(nèi)科住院病人
VTE除了與手術(shù)或創(chuàng)傷等有關(guān)外，事實上50-70%有癥狀的血栓栓塞事件和70-80%致命性PE發(fā)生在非手術(shù)患者。一般內(nèi)科住院患者如不預防時有低到中度發(fā)生VTE的危險，無癥狀DVT的發(fā)生率5-7%，且大多局限于下肢遠端靜脈。但某些嚴重的內(nèi)科疾病患者發(fā)生VTE的危險明顯增加，包括：因充血性心力衰竭(紐約心功能分級III級和IV級)或嚴重呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺疾病惡化)住院的患者，臥床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌癥、靜脈血栓栓塞病史、膿毒癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(中風伴下肢活動不便)以及炎性腸疾病等，許多內(nèi)科患者往往有多種危險因素，也較為復雜。
除住院患者外，其他特殊情況，如長途旅行也會增加VTE的危險，飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮；有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或磺達肝癸鈉。
藥物預防
預防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險/獲益和費用/效益。預防血栓策略不僅能改善患者預后，而且還能降低住院總費用。
一、抗血小板藥物
阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據(jù)表明抗血小板藥物對合并VTE危險的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預防VTE，主要的原因是支持抗血小板藥物的臨床研究規(guī)模小，設計有缺陷，結(jié)果不一致，其療效較其他預防方法差，如低分子肝素。
二、抗凝治療
1.普通肝素
在靜脈血栓的預防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見TXT附件(26kb)。