眼科門診小竅門 .doc
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眼科門診小竅門
作熒光素染色的小技巧
熒光素染色時常常搞的自己手上，病人臉上都是，建議可將棉簽頭扯掉一部分，成絲狀，注意手不要碰到絲狀的尖端以保持無菌，將2%FL點在尖端上，再將下瞼拉開，將尖端蘸在瞼結(jié)膜上即可，不必再用NS沖洗，對觀察角膜FL著色情況很好用，但若是觀察but就不推薦了，(but的FL量國內(nèi)至今未見有標(biāo)準(zhǔn)化報道，但按上述方法顯然會影響結(jié)果)
多角膜表層的病變，較輕的都被漏診。所以我對診斷為結(jié)膜炎的病人都進(jìn)行角膜染色，排除角膜病變后再診斷。這是我從一個老醫(yī)生那里學(xué)來的。
方法確實不錯，不過在制作棉棒的時候還是要特別注意，如然萬一出現(xiàn)了感染，不一定是醫(yī)生無菌操作的問題，那時候誰也說不清楚了。
不過現(xiàn)在有一次性的熒光素試紙條，用之前滴一滴眼藥水，然后放到病人的結(jié)膜囊就可以了，非常方便，也少了很多的麻煩和感染的機會。所以為了保護(hù)自己，還是使用一次性的試紙條好，而且價格也非常便宜。
不要給病人省錢!!!!!!!!!!!!
這很重要，因為要省錢，很多檢查不能做，好的藥物不能用，不漏診才怪。給病人省錢沒人會感激你的，漏診會有人記你一輩子。不用貴藥，很多時候效果也不好。省錢會害人害已的。
1, 出門診做倒睫,瞼內(nèi)翻,眼瞼血管瘤及眼瞼囊腫等小手術(shù)時,如果用U型的Snellen瞼內(nèi)翻夾固定到眼瞼上,可以減少出血,使術(shù)野清晰,操作起來非常舒服.
2, 給患者檢查三面鏡時,點麻藥的次數(shù)和量一定要少,我用的是倍諾喜,一般1--2次,如果次數(shù)多會使角膜上皮混濁,給檢查帶來不便.
淚道加壓沖洗:
秋冬季節(jié),淚道沖洗的多,有的沖洗不暢,加壓沖幾次,效果很好,方法: 淚點擴張器塞住上淚點,下淚點用合適直經(jīng)的沖洗針頭較大壓力沖洗,對一些單純下淚點沖洗不通者很有效,頑固性的不行.
開始時手法要求高,熟練后很好.
在門診做霰粒腫或麥粒腫手術(shù),都是我們年輕醫(yī)生去做,有時候明明給病人去除了,卻偏偏幾天后病人找來,說還是在原部位又長出來了,我在門診碰到過幾次了,有兩次病人因此還把事情鬧大.但是即使給病人重做了,也不會有什么東西發(fā)現(xiàn).如果10天內(nèi)重做的話,可能會發(fā)現(xiàn)紫色的積血.我終于有一次在手術(shù)臺上看到了其中的緣由,那是一個上下眼瞼都有霰粒腫的病人,我首先給病人做了上眼瞼的霰粒腫刮除,然后做下眼瞼的刮除,當(dāng)我做完下眼瞼的手術(shù)給病人包眼的時候,習(xí)慣的一摸上瞼,在上瞼原部位竟鼓起了一包,跟原來一樣大小,這才想到是因為切口整齊的閉合后,積血不能排出而造成,放掉積血后,包塊消失.
在這兒關(guān)于這個門診小手術(shù)有幾點建議給我們年輕的醫(yī)生.
1.術(shù)畢要常規(guī)摸一下病人的眼瞼,確認(rèn)沒有遺漏或可能原出血.
2.術(shù)后立即以紗布按壓,防止出血.
3.一旦出現(xiàn)這種情況,告知病人,可先行熱敷,過2~3周再來復(fù)查,一般多自行吸收,不必急于手術(shù).
檢查上瞼結(jié)膜時，囑病人眼睛向下看，有些病人總是會不知所措的把整個頭低下
我們只需稍微將他的頭固定一下，再告訴病人看著身體下方的某一固定物體，病人很輕松的就能領(lǐng)會，省時省力。
1.上鏡子：(三面鏡、前房角鏡、全網(wǎng)膜鏡等接觸性的鏡子)用粘彈劑或者迪可羅眼膏涂到鏡子上，操作方便。
2.霰粒腫手術(shù)還是建議一次做一個，此手術(shù)出血還是滿多的，手術(shù)后不急著讓患者走，術(shù)者用手給患者摁5分鐘，術(shù)后也讓患者自己摁5分鐘，檢查沒有出血才讓患者走。(一般只要術(shù)者給予止血，就不會有形成血腫的情況。)
3.第一樓說的熒光素染色問題，我沒看明白，用玻璃棒簡單、衛(wèi)生不需要太多技巧的呀
眼底熒光造影時,有的病人不合作,怕光. 有時可以把光關(guān)小,只憑兩個光點照,效果不錯,尤其是用數(shù)碼照相機時.
人經(jīng)常碰到濺入502膠水的患者，只需點的卡因一次，一分鐘后用蘸鹽水的棉簽擦拭即可，角膜上，瞼結(jié)膜上很容易清除，球結(jié)膜上要仔細(xì)辨別，容易和結(jié)膜皺褶混淆遺漏，爭取一次清除干凈。
眼瞼黃色瘤的治療經(jīng)驗
既往的治療多以手術(shù)切除為主，而本人在門診工作中用甘素鈉針皮內(nèi)注射，1次/周，治療大小黃色瘤取得良好的效果。
輕中度眼球萎縮的矯形手術(shù)：以往手術(shù)多予以眼球摘除及義眼臺植入術(shù)。
對于輕中度眼球萎縮的患者施行單純結(jié)膜遮蓋角膜術(shù)(先刮除角膜上皮細(xì)胞，分離結(jié)膜，將結(jié)膜遮蓋角膜并縫合固定于鞏膜)并植入溥形假眼。該手術(shù)小，損傷小，費用低，術(shù)后效果好。
做作熒光素染色時我們是用不帶棉花的棉簽棍包好消毒備用，用時抽一根即可達(dá)到一樓的所說的效果。與用玻璃棒相比有異曲同工之妙，好處就是不須清洗、回收，不足之處就是不如玻璃棒光滑，用時要稍為注意一點，只要翻開下瞼，在結(jié)膜上靠一下即可，不要損傷結(jié)膜。不過，我們用了這么久還沒出現(xiàn)過損傷結(jié)膜情況。
用手持自動驗光儀加快驗光速度
檢查者單手持自動驗光儀對準(zhǔn)受檢兒童的瞳孔。該驗光儀具有自動對焦系統(tǒng),可判定驗光儀位置是否保持水平,與瞳孔距離是否適當(dāng)。檢查者根據(jù)驗光儀的提示調(diào)整位置,同時通過驗光儀的屏幕觀察瞳孔。一旦驗光儀的位置合適并保持1～2秒鐘,檢查結(jié)果即可顯示在屏幕上,并可打印出來。每天使用手持自動驗光儀前,都用模型眼對其進(jìn)行校正。
眼底照影是，注意病人的角膜和睜眼情況。及時合上眼皮，以形成一層淚膜。不至于太干燥，不利于照影圖像的清晰度
治療復(fù)發(fā)性前房出血的關(guān)鍵
眼科鈍傷性前房出血臨床非常常見，大部分治療效果明顯，經(jīng)過加壓包扎患眼，應(yīng)用止血藥一般可以較快治愈，但一部分患者在一周左右可引起再次前房出血，以后易反復(fù)發(fā)作，特別容易引起角膜血染或繼發(fā)青光眼，臨床治療特別棘手。預(yù)防和治療復(fù)發(fā)性前房出血的關(guān)鍵我認(rèn)為是應(yīng)用足量的類固醇激素，可以全身及局部同時應(yīng)用，效果良好。我科里應(yīng)用有十年了，我們初診的前房出血病例無一例再次復(fù)發(fā)出血，預(yù)防效果明顯。治療了十余例外院轉(zhuǎn)來得嚴(yán)重復(fù)發(fā)的病例，經(jīng)我們加用激素治療，很快治愈。
希望同行遇到這樣的難治病例可以試一下。
我記得有文獻(xiàn)上說前房積血者應(yīng)用口服強的松片30-40mg/day，連用5天左右，有類似抗纖溶作用，再出血率降至7%左右。至于其他激素治療是否有類似作用，希望能在此與大家討論。
大家平時查眼底都散瞳嗎 ?可能都是感覺有必要時-----瞳孔太小.屈光間質(zhì)不清時才散瞳.但我建議大家對每個需要檢查眼底的病人[有禁忌癥除外]都散查.因為根據(jù)我自己的經(jīng)驗,散查和小瞳孔看到的結(jié)果有時是不一樣的.尤其是對于眼底比較細(xì)微的病變,不散瞳很容易誤診.有病的可能看不出來,沒問題的可能看著有問題.
療復(fù)發(fā)性前房出血的體會：
1 病人前房出血以后，引起前房復(fù)發(fā)出血的危險期在一周到10 天內(nèi)，在這一危險期間，患者應(yīng)絕對臥床休息。
2 加壓包扎患眼，應(yīng)用止血藥物。
3 類固醇激素 地塞米松 2 mg 結(jié)膜下注射，注意一般不加散瞳劑，有炎癥是可酌加散瞳劑以防瞳孔粘連。地塞米松滴眼液點眼。酌請加用全身用藥，可靜脈滴注或口服。
以上對不對 ......
眼科門診小竅門
作熒光素染色的小技巧
熒光素染色時常常搞的自己手上，病人臉上都是，建議可將棉簽頭扯掉一部分，成絲狀，注意手不要碰到絲狀的尖端以保持無菌，將2%FL點在尖端上，再將下瞼拉開，將尖端蘸在瞼結(jié)膜上即可，不必再用NS沖洗，對觀察角膜FL著色情況很好用，但若是觀察but就不推薦了，(but的FL量國內(nèi)至今未見有標(biāo)準(zhǔn)化報道，但按上述方法顯然會影響結(jié)果)
多角膜表層的病變，較輕的都被漏診。所以我對診斷為結(jié)膜炎的病人都進(jìn)行角膜染色，排除角膜病變后再診斷。這是我從一個老醫(yī)生那里學(xué)來的。
方法確實不錯，不過在制作棉棒的時候還是要特別注意，如然萬一出現(xiàn)了感染，不一定是醫(yī)生無菌操作的問題，那時候誰也說不清楚了。
不過現(xiàn)在有一次性的熒光素試紙條，用之前滴一滴眼藥水，然后放到病人的結(jié)膜囊就可以了，非常方便，也少了很多的麻煩和感染的機會。所以為了保護(hù)自己，還是使用一次性的試紙條好，而且價格也非常便宜。
不要給病人省錢!!!!!!!!!!!!
這很重要，因為要省錢，很多檢查不能做，好的藥物不能用，不漏診才怪。給病人省錢沒人會感激你的，漏診會有人記你一輩子。不用貴藥，很多時候效果也不好。省錢會害人害已的。
1, 出門診做倒睫,瞼內(nèi)翻,眼瞼血管瘤及眼瞼囊腫等小手術(shù)時,如果用U型的Snellen瞼內(nèi)翻夾固定到眼瞼上,可以減少出血,使術(shù)野清晰,操作起來非常舒服.
2, 給患者檢查三面鏡時,點麻藥的次數(shù)和量一定要少,我用的是倍諾喜,一般1--2次,如果次數(shù)多會使角膜上皮混濁,給檢查帶來不便.
淚道加壓沖洗:
秋冬季節(jié),淚道沖洗的多,有的沖洗不暢,加壓沖幾次,效果很好,方法: 淚點擴張器塞住上淚點,下淚點用合適直經(jīng)的沖洗針頭較大壓力沖洗,對一些單純下淚點沖洗不通者很有效,頑固性的不行.
開始時手法要求高,熟練后很好.
在門診做霰粒腫或麥粒腫手術(shù),都是我們年輕醫(yī)生去做,有時候明明給病人去除了,卻偏偏幾天后病人找來,說還是在原部位又長出來了,我在門診碰到過幾次了,有兩次病人因此還把事情鬧大.但是即使給病人重做了,也不會有什么東西發(fā)現(xiàn).如果10天內(nèi)重做的話,可能會發(fā)現(xiàn)紫色的積血.我終于有一次在手術(shù)臺上看到了其中的緣由,那是一個上下眼瞼都有霰粒腫的病人,我首先給病人做了上眼瞼的霰粒腫刮除,然后做下眼瞼的刮除,當(dāng)我做完下眼瞼的手術(shù)給病人包眼的時候,習(xí)慣的一摸上瞼,在上瞼原部位竟鼓起了一包,跟原來一樣大小,這才想到是因為切口整齊的閉合后,積血不能排出而造成,放掉積血后,包塊消失.
在這兒關(guān)于這個門診小手術(shù)有幾點建議給我們年輕的醫(yī)生.
1.術(shù)畢要常規(guī)摸一下病人的眼瞼,確認(rèn)沒有遺漏或可能原出血.
2.術(shù)后立即以紗布按壓,防止出血.
3.一旦出現(xiàn)這種情況,告知病人,可先行熱敷,過2~3周再來復(fù)查,一般多自行吸收,不必急于手術(shù).
檢查上瞼結(jié)膜時，囑病人眼睛向下看，有些病人總是會不知所措的把整個頭低下
我們只需稍微將他的頭固定一下，再告訴病人看著身體下方的某一固定物體，病人很輕松的就能領(lǐng)會，省時省力。
1.上鏡子：(三面鏡、前房角鏡、全網(wǎng)膜鏡等接觸性的鏡子)用粘彈劑或者迪可羅眼膏涂到鏡子上，操作方便。
2.霰粒腫手術(shù)還是建議一次做一個，此手術(shù)出血還是滿多的，手術(shù)后不急著讓患者走，術(shù)者用手給患者摁5分鐘，術(shù)后也讓患者自己摁5分鐘，檢查沒有出血才讓患者走。(一般只要術(shù)者給予止血，就不會有形成血腫的情況。)
3.第一樓說的熒光素染色問題，我沒看明白，用玻璃棒簡單、衛(wèi)生不需要太多技巧的呀
眼底熒光造影時,有的病人不合作,怕光. 有時可以把光關(guān)小,只憑兩個光點照,效果不錯,尤其是用數(shù)碼照相機時.
人經(jīng)常碰到濺入502膠水的患者，只需點的卡因一次，一分鐘后用蘸鹽水的棉簽擦拭即可，角膜上，瞼結(jié)膜上很容易清除，球結(jié)膜上要仔細(xì)辨別，容易和結(jié)膜皺褶混淆遺漏，爭取一次清除干凈。
眼瞼黃色瘤的治療經(jīng)驗
既往的治療多以手術(shù)切除為主，而本人在門診工作中用甘素鈉針皮內(nèi)注射，1次/周，治療大小黃色瘤取得良好的效果。
輕中度眼球萎縮的矯形手術(shù)：以往手術(shù)多予以眼球摘除及義眼臺植入術(shù)。
對于輕中度眼球萎縮的患者施行單純結(jié)膜遮蓋角膜術(shù)(先刮除角膜上皮細(xì)胞，分離結(jié)膜，將結(jié)膜遮蓋角膜并縫合固定于鞏膜)并植入溥形假眼。該手術(shù)小，損傷小，費用低，術(shù)后效果好。
做作熒光素染色時我們是用不帶棉花的棉簽棍包好消毒備用，用時抽一根即可達(dá)到一樓的所說的效果。與用玻璃棒相比有異曲同工之妙，好處就是不須清洗、回收，不足之處就是不如玻璃棒光滑，用時要稍為注意一點，只要翻開下瞼，在結(jié)膜上靠一下即可，不要損傷結(jié)膜。不過，我們用了這么久還沒出現(xiàn)過損傷結(jié)膜情況。
用手持自動驗光儀加快驗光速度
檢查者單手持自動驗光儀對準(zhǔn)受檢兒童的瞳孔。該驗光儀具有自動對焦系統(tǒng),可判定驗光儀位置是否保持水平,與瞳孔距離是否適當(dāng)。檢查者根據(jù)驗光儀的提示調(diào)整位置,同時通過驗光儀的屏幕觀察瞳孔。一旦驗光儀的位置合適并保持1～2秒鐘,檢查結(jié)果即可顯示在屏幕上,并可打印出來。每天使用手持自動驗光儀前,都用模型眼對其進(jìn)行校正。
眼底照影是，注意病人的角膜和睜眼情況。及時合上眼皮，以形成一層淚膜。不至于太干燥，不利于照影圖像的清晰度
治療復(fù)發(fā)性前房出血的關(guān)鍵
眼科鈍傷性前房出血臨床非常常見，大部分治療效果明顯，經(jīng)過加壓包扎患眼，應(yīng)用止血藥一般可以較快治愈，但一部分患者在一周左右可引起再次前房出血，以后易反復(fù)發(fā)作，特別容易引起角膜血染或繼發(fā)青光眼，臨床治療特別棘手。預(yù)防和治療復(fù)發(fā)性前房出血的關(guān)鍵我認(rèn)為是應(yīng)用足量的類固醇激素，可以全身及局部同時應(yīng)用，效果良好。我科里應(yīng)用有十年了，我們初診的前房出血病例無一例再次復(fù)發(fā)出血，預(yù)防效果明顯。治療了十余例外院轉(zhuǎn)來得嚴(yán)重復(fù)發(fā)的病例，經(jīng)我們加用激素治療，很快治愈。
希望同行遇到這樣的難治病例可以試一下。
我記得有文獻(xiàn)上說前房積血者應(yīng)用口服強的松片30-40mg/day，連用5天左右，有類似抗纖溶作用，再出血率降至7%左右。至于其他激素治療是否有類似作用，希望能在此與大家討論。
大家平時查眼底都散瞳嗎 ?可能都是感覺有必要時-----瞳孔太小.屈光間質(zhì)不清時才散瞳.但我建議大家對每個需要檢查眼底的病人[有禁忌癥除外]都散查.因為根據(jù)我自己的經(jīng)驗,散查和小瞳孔看到的結(jié)果有時是不一樣的.尤其是對于眼底比較細(xì)微的病變,不散瞳很容易誤診.有病的可能看不出來,沒問題的可能看著有問題.
療復(fù)發(fā)性前房出血的體會：
1 病人前房出血以后，引起前房復(fù)發(fā)出血的危險期在一周到10 天內(nèi)，在這一危險期間，患者應(yīng)絕對臥床休息。
2 加壓包扎患眼，應(yīng)用止血藥物。
3 類固醇激素 地塞米松 2 mg 結(jié)膜下注射，注意一般不加散瞳劑，有炎癥是可酌加散瞳劑以防瞳孔粘連。地塞米松滴眼液點眼。酌請加用全身用藥，可靜脈滴注或口服。
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