心房顫動(dòng)診療的中國(guó)專家共識(shí) .doc
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心房顫動(dòng)診療的中國(guó)專家共識(shí)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 作者：楊進(jìn)剛 2006-10-22
心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。特點(diǎn)是心房的規(guī)則有序的電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動(dòng)、單環(huán)路折返機(jī)制、多環(huán)路折返機(jī)制，也包括炎癥介質(zhì)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)等等。不同人群其房顫的發(fā)病機(jī)制并不相同，不同發(fā)病機(jī)制的房顫對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也不相同。
一、 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和危害
在普通人群中心房顫動(dòng)的患病率約為0.4%～1.0%。心房顫動(dòng)的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人群可高達(dá)8%。40歲以下者心房顫動(dòng)的發(fā)病率為0.1%/年，80歲以上的男性和女性心房顫動(dòng)的發(fā)病率分別為2%/年和1.5%/年。
心房顫動(dòng)患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是女性患者。與竇性心律者相比，心房顫動(dòng)患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)心房顫動(dòng)者的2～7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無(wú)癥狀的腦卒中，伴隨心房顫動(dòng)的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。與年齡匹配的對(duì)照者相比，心房顫動(dòng)的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍；與非風(fēng)濕性心房顫動(dòng)患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。心房顫動(dòng)患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50～59歲患者因心房顫動(dòng)所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。
心力衰竭患者中心房顫動(dòng)發(fā)生率增加，心房顫動(dòng)使心功能惡化。心功能Ⅰ級(jí)的患者(NYHA分級(jí))，心房顫動(dòng)的發(fā)生率≤5%，隨著心功能惡化，心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加，在心功能Ⅳ級(jí)的患者中，有近一半患者發(fā)生心房顫動(dòng)。合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者。
在心功能障礙和心室率持續(xù)性增快的患者中，心房顫動(dòng)還可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病。在心動(dòng)過(guò)速得以控制后，原來(lái)擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常，預(yù)后尚可。
二、我國(guó)心房顫動(dòng)的流行病學(xué)特點(diǎn)
根據(jù)我國(guó)的資料，中國(guó)心房顫動(dòng)的患病率約為0.61%，估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)心房顫動(dòng)患者。其中1/3為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，2/3為持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)。在所有心房顫動(dòng)患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性心房顫動(dòng)所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%。中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9%。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的心房顫動(dòng)在中國(guó)仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?br/>
心房顫動(dòng)的總患病率、年齡分組、性別分組、病因分組后的患病率均和國(guó)外相關(guān)資料的趨勢(shì)接近。中國(guó)因心房顫動(dòng)而住院的患者也有增加的趨勢(shì)。隨著我國(guó)人口的老齡化，心房顫動(dòng)的負(fù)擔(dān)無(wú)疑會(huì)越來(lái)越重。
我國(guó)心房顫動(dòng)患者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國(guó)外類似。在平均70歲的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%，與歐美國(guó)家相似(4%～6%)。住院患者心房顫動(dòng)的腦卒中患病率達(dá)24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢(shì)，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%。
目前國(guó)內(nèi)心房顫動(dòng)患者的服藥率極低，應(yīng)用華法林抗凝與指南存在巨大差距；不僅自然人群應(yīng)用抗凝治療的比例很低，住院患者也很少接受規(guī)范抗凝治療，還有很多患者應(yīng)用抗凝治療但沒有監(jiān)測(cè)。腦卒中發(fā)病率高和抗凝藥物服藥率低，是中國(guó)心房顫動(dòng)患者的特點(diǎn)。
二、 心房顫動(dòng)的定義和分類
心房顫動(dòng)的分類繁簡(jiǎn)不一， 迄今尚無(wú)普遍滿意的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，使各研究之間可比性差，在很大程度上影響了心房顫動(dòng)研究的交流和發(fā)展。推薦將心房顫動(dòng)分為初發(fā)心房顫動(dòng)(initial event)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal AF)、持續(xù)性心房顫動(dòng)(persistent AF)及永久性心房顫動(dòng)(permanent AF)。
初發(fā)心房顫動(dòng)：為首次發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性心房顫動(dòng)：指持續(xù)時(shí)間< 7d 的心房顫動(dòng)，一般< 48 h，多為自限性。持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間>7天的心房顫動(dòng)，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性心房顫動(dòng)：復(fù)律失敗或復(fù)律后 24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)，可以是心房顫動(dòng)的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的心房顫動(dòng)發(fā)展而來(lái)，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的心房顫動(dòng)也歸于此類。有些心房顫動(dòng)患者，不能得到心房顫動(dòng)的病史，尤其無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發(fā)生的(recent onset)或新近發(fā)現(xiàn)(recent discovered)心房顫動(dòng)來(lái)命名，對(duì)于這種心房顫動(dòng)，我們很難判定其持續(xù)時(shí)間，也不能確定以前是否存在沒有被發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)發(fā)作。一個(gè)患者有可能存在多種心房顫動(dòng)的類型，如其可能有多次陣發(fā)性心房顫動(dòng)和偶爾發(fā)作的持續(xù)性心房顫動(dòng)。
繼發(fā)性心房顫動(dòng)是指在急性心肌梗死(MI)、心臟手術(shù)后、心包炎、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺栓塞、肺炎和其他急性肺臟疾病時(shí)發(fā)生的心房顫動(dòng)，此時(shí)首先應(yīng)當(dāng)處理的是原發(fā)病。
孤立性心房顫動(dòng)是指年齡小于60歲，沒有臨床或心臟超聲的心肺疾病的證據(jù)，包括高血壓。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后較好。但需注意，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者因年齡增加并出現(xiàn)左房增大等心臟結(jié)構(gòu)的異常時(shí)，不再隸屬于這一類別。
非瓣膜性心房顫動(dòng)是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生心房顫動(dòng)。
三、 心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)、診斷與初步評(píng)價(jià)
1.臨床癥狀
心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀。心房顫動(dòng)患者的癥狀與發(fā)作時(shí)的心室率、心功能、伴隨的疾病、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。永久性心房顫動(dòng)患者的癥狀隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減弱甚至消失。部分心房顫動(dòng)患者無(wú)任何癥狀,有些在發(fā)生心房顫動(dòng)的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
2.病史和體格檢查
心房顫動(dòng)的診斷依據(jù)包括病史和體格檢查，需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實(shí)。對(duì)心房顫動(dòng)患者的初次評(píng)估包括判斷心房顫動(dòng)的類型，明確原因，尋找與心房顫動(dòng)有關(guān)的心臟和心臟以外因素，以及以前診治的情況。如評(píng)價(jià)患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀常提示存在心房顫動(dòng)。
3.心電圖表現(xiàn)
心房顫動(dòng)時(shí)心電圖表現(xiàn)為 P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波。
心房顫動(dòng)患者發(fā)生長(zhǎng)間歇較為常見，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動(dòng)延遲或不能下傳引起長(zhǎng) RR 間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng) RR間期，不能輕易地診斷為心房顫動(dòng)合并高度房室傳導(dǎo)阻滯�；颊咴谇逍褷顟B(tài)下頻發(fā) RR 間期≥3.0 s，同時(shí)伴有與長(zhǎng) RR間期相關(guān)癥狀者 ......
心房顫動(dòng)診療的中國(guó)專家共識(shí)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 作者：楊進(jìn)剛 2006-10-22
心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。特點(diǎn)是心房的規(guī)則有序的電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動(dòng)、單環(huán)路折返機(jī)制、多環(huán)路折返機(jī)制，也包括炎癥介質(zhì)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)等等。不同人群其房顫的發(fā)病機(jī)制并不相同，不同發(fā)病機(jī)制的房顫對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也不相同。
一、 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和危害
在普通人群中心房顫動(dòng)的患病率約為0.4%～1.0%。心房顫動(dòng)的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人群可高達(dá)8%。40歲以下者心房顫動(dòng)的發(fā)病率為0.1%/年，80歲以上的男性和女性心房顫動(dòng)的發(fā)病率分別為2%/年和1.5%/年。
心房顫動(dòng)患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是女性患者。與竇性心律者相比，心房顫動(dòng)患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)心房顫動(dòng)者的2～7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無(wú)癥狀的腦卒中，伴隨心房顫動(dòng)的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。與年齡匹配的對(duì)照者相比，心房顫動(dòng)的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍；與非風(fēng)濕性心房顫動(dòng)患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。心房顫動(dòng)患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50～59歲患者因心房顫動(dòng)所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。
心力衰竭患者中心房顫動(dòng)發(fā)生率增加，心房顫動(dòng)使心功能惡化。心功能Ⅰ級(jí)的患者(NYHA分級(jí))，心房顫動(dòng)的發(fā)生率≤5%，隨著心功能惡化，心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加，在心功能Ⅳ級(jí)的患者中，有近一半患者發(fā)生心房顫動(dòng)。合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者。
在心功能障礙和心室率持續(xù)性增快的患者中，心房顫動(dòng)還可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病。在心動(dòng)過(guò)速得以控制后，原來(lái)擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常，預(yù)后尚可。
二、我國(guó)心房顫動(dòng)的流行病學(xué)特點(diǎn)
根據(jù)我國(guó)的資料，中國(guó)心房顫動(dòng)的患病率約為0.61%，估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)心房顫動(dòng)患者。其中1/3為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，2/3為持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)。在所有心房顫動(dòng)患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性心房顫動(dòng)所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%。中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9%。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的心房顫動(dòng)在中國(guó)仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?br/>
心房顫動(dòng)的總患病率、年齡分組、性別分組、病因分組后的患病率均和國(guó)外相關(guān)資料的趨勢(shì)接近。中國(guó)因心房顫動(dòng)而住院的患者也有增加的趨勢(shì)。隨著我國(guó)人口的老齡化，心房顫動(dòng)的負(fù)擔(dān)無(wú)疑會(huì)越來(lái)越重。
我國(guó)心房顫動(dòng)患者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國(guó)外類似。在平均70歲的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%，與歐美國(guó)家相似(4%～6%)。住院患者心房顫動(dòng)的腦卒中患病率達(dá)24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢(shì)，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%。
目前國(guó)內(nèi)心房顫動(dòng)患者的服藥率極低，應(yīng)用華法林抗凝與指南存在巨大差距；不僅自然人群應(yīng)用抗凝治療的比例很低，住院患者也很少接受規(guī)范抗凝治療，還有很多患者應(yīng)用抗凝治療但沒有監(jiān)測(cè)。腦卒中發(fā)病率高和抗凝藥物服藥率低，是中國(guó)心房顫動(dòng)患者的特點(diǎn)。
二、 心房顫動(dòng)的定義和分類
心房顫動(dòng)的分類繁簡(jiǎn)不一， 迄今尚無(wú)普遍滿意的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，使各研究之間可比性差，在很大程度上影響了心房顫動(dòng)研究的交流和發(fā)展。推薦將心房顫動(dòng)分為初發(fā)心房顫動(dòng)(initial event)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal AF)、持續(xù)性心房顫動(dòng)(persistent AF)及永久性心房顫動(dòng)(permanent AF)。
初發(fā)心房顫動(dòng)：為首次發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性心房顫動(dòng)：指持續(xù)時(shí)間< 7d 的心房顫動(dòng)，一般< 48 h，多為自限性。持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間>7天的心房顫動(dòng)，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性心房顫動(dòng)：復(fù)律失敗或復(fù)律后 24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)，可以是心房顫動(dòng)的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的心房顫動(dòng)發(fā)展而來(lái)，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的心房顫動(dòng)也歸于此類。有些心房顫動(dòng)患者，不能得到心房顫動(dòng)的病史，尤其無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發(fā)生的(recent onset)或新近發(fā)現(xiàn)(recent discovered)心房顫動(dòng)來(lái)命名，對(duì)于這種心房顫動(dòng)，我們很難判定其持續(xù)時(shí)間，也不能確定以前是否存在沒有被發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)發(fā)作。一個(gè)患者有可能存在多種心房顫動(dòng)的類型，如其可能有多次陣發(fā)性心房顫動(dòng)和偶爾發(fā)作的持續(xù)性心房顫動(dòng)。
繼發(fā)性心房顫動(dòng)是指在急性心肌梗死(MI)、心臟手術(shù)后、心包炎、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺栓塞、肺炎和其他急性肺臟疾病時(shí)發(fā)生的心房顫動(dòng)，此時(shí)首先應(yīng)當(dāng)處理的是原發(fā)病。
孤立性心房顫動(dòng)是指年齡小于60歲，沒有臨床或心臟超聲的心肺疾病的證據(jù)，包括高血壓。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后較好。但需注意，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者因年齡增加并出現(xiàn)左房增大等心臟結(jié)構(gòu)的異常時(shí)，不再隸屬于這一類別。
非瓣膜性心房顫動(dòng)是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生心房顫動(dòng)。
三、 心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)、診斷與初步評(píng)價(jià)
1.臨床癥狀
心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀。心房顫動(dòng)患者的癥狀與發(fā)作時(shí)的心室率、心功能、伴隨的疾病、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。永久性心房顫動(dòng)患者的癥狀隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減弱甚至消失。部分心房顫動(dòng)患者無(wú)任何癥狀,有些在發(fā)生心房顫動(dòng)的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
2.病史和體格檢查
心房顫動(dòng)的診斷依據(jù)包括病史和體格檢查，需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實(shí)。對(duì)心房顫動(dòng)患者的初次評(píng)估包括判斷心房顫動(dòng)的類型，明確原因，尋找與心房顫動(dòng)有關(guān)的心臟和心臟以外因素，以及以前診治的情況。如評(píng)價(jià)患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀常提示存在心房顫動(dòng)。
3.心電圖表現(xiàn)
心房顫動(dòng)時(shí)心電圖表現(xiàn)為 P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波。
心房顫動(dòng)患者發(fā)生長(zhǎng)間歇較為常見，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動(dòng)延遲或不能下傳引起長(zhǎng) RR 間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng) RR間期，不能輕易地診斷為心房顫動(dòng)合并高度房室傳導(dǎo)阻滯�；颊咴谇逍褷顟B(tài)下頻發(fā) RR 間期≥3.0 s，同時(shí)伴有與長(zhǎng) RR間期相關(guān)癥狀者 ......
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