頸椎手術(shù)相關(guān)問題探討 .doc
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參見附件(33kb)。
頸椎手術(shù)相關(guān)問題探討
袁 文
上海長征醫(yī)院骨科 200433
隨著我國人口老齡化趨勢的逐年加劇，以及辦公室工作人員數(shù)量的快速增長，頸椎病患 者的數(shù)量亦在逐年增加。自 20 世紀(jì) 50 年代 Smith Robinson 及 Cloward 等人開展頸前路手術(shù)以 來，頸椎病手術(shù)治療的范圍、手術(shù)技巧、手術(shù)方式不斷發(fā)展，手術(shù)的普及率也日趨廣泛。與 此同時，由手術(shù)治療所帶來的一系列問題也越來越突出。近年來隨著巡證醫(yī)學(xué)( evidence m edicine )的發(fā)展，對頸椎病手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)原則的完善以及術(shù)后并發(fā)癥處理等問 題，認(rèn)識逐漸深入。
一、頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證
并非所有的頸椎病患者都需要手術(shù)治療或者適合手術(shù)治療。脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸 椎病經(jīng) 3 月以上正規(guī)保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復(fù)發(fā)作且臨床癥狀、體征以 及影像學(xué)( CT 或 MRI )表現(xiàn)三者統(tǒng)一的病人群，才具明確的手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)時機(jī)應(yīng)在脊髓 受壓發(fā)生不可逆損害之前，這是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵；但對于保守治療在 4 ～ 6 周病情迅速發(fā) 展者，有學(xué)者認(rèn)為亦應(yīng)進(jìn)行外科干預(yù)；病人神經(jīng)功能及二便功能障礙快速惡化者，應(yīng)盡早手 術(shù)。
對椎動脈型頸椎病的認(rèn)識分岐較大。其手術(shù)治療的適應(yīng)證、效果仍有爭議，對頸椎不穩(wěn) 水平移位≥ 3mm 或成角位移≥ 11 °以上者如伴椎動脈缺血癥狀可行頸前路融合術(shù)；明確的鉤 椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生壓迫椎動脈引起椎動脈缺血癥狀者，可斟情選擇側(cè)前方減壓術(shù)。
二、頸椎病手術(shù)治療的原則
手術(shù)治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經(jīng)組織的減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度以 及病變節(jié)段的穩(wěn)定(植骨融合或固定)。
1. 減壓：頸椎病的致壓因素包括"軟性"的組織如突出的椎間盤、增生肥厚的黃韌帶或 后縱韌帶，"硬性"的組織如增生的骨贅、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等。從解除脊髓及神經(jīng) 根壓力角度而言，直接減壓應(yīng)更加理想；但對于致壓因素廣泛或壓迫嚴(yán)重?zé)o法直接減壓者， 可行間接減壓。減壓應(yīng)盡量徹底，但徹底減壓并非等同于廣泛減壓，應(yīng)同時兼顧頸椎的穩(wěn)定 性。椎間孔容積的擴(kuò)大以及由椎管序列恢復(fù)所產(chǎn)生的椎管容積擴(kuò)大亦屬于間接減壓的范疇。
2. 植骨融合：盡管目前已有頸前路減壓后使用人工椎間盤等來保留椎體間活動度的報道 ，但其臨床觀察時間尚短。植骨融合作為獲得頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的保證仍為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。自體三 面皮質(zhì)骨髂骨植骨是頸前路植骨融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，幾種不同類型的人工骨已應(yīng)用于 臨床。以 BMP 為主要成份的骨誘導(dǎo)因子與自體骨的混合物具有促進(jìn)骨融合的作用，已逐步在 臨床上使用并開始總結(jié)經(jīng)驗；單獨使用塊狀磷酸鈣陶瓷可以獲得骨性融合，但臨床病例尚少 。異體骨植骨由于其融合率和抗原性等問題，已逐漸少用。
3. 固定
為了獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性以便于早期下地活動，減壓植骨后行內(nèi)固定是有益的；內(nèi)固定 還有助于維持頸椎的生理曲度及椎間高度、防止植骨塊塌陷等并發(fā)癥。通過使用內(nèi)固定，植 骨塊脫落、塌陷等并發(fā)癥從以往的 7 ～ 8% 下降至 2 ～ 3% 。頸椎病的內(nèi)固定同樣分為前路固定和 后路固定。前路固定系統(tǒng)包括頸前路鋼板、頸前路 Cage 及人工椎間盤等。頸前路帶鎖鋼板系 統(tǒng)由于采用單皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)，使操作的安全性大大增加。頸前路鋼板固定時鋼板應(yīng)預(yù)彎 ，以適應(yīng)矯正后的頸椎生理曲度；螺釘應(yīng)避免穿透椎體終板或擰入椎間隙。頸前路旋入式 Ca ge 操作方便，具有術(shù)后即刻穩(wěn)定性，但由于終板被破壞可引起遠(yuǎn)期椎節(jié)的塌陷， Cage 脫落、 滑出亦有發(fā)生。嵌入式 Cage 由于保留了椎體終板，可有效防止椎節(jié)塌陷，對于單節(jié)段或非相 鄰間隙減壓者可選擇應(yīng)用。人工椎間盤可有效保留頸椎椎節(jié)間的活動度，但有待于進(jìn)一步積 累臨床經(jīng)驗。
頸后路椎板切除達(dá)三個椎節(jié)以上者可考慮行后路固定。后路側(cè)塊螺釘技術(shù)具有較強(qiáng)的生 物力學(xué)穩(wěn)定性，可滿足一般的頸后路固定患者，但操作時應(yīng)注意避免損傷椎動脈及神經(jīng)根。 椎弓根螺釘技術(shù)生力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于側(cè)塊螺釘技術(shù)但操作技術(shù)要求更高。
4. 恢復(fù)頸椎的生理曲度及椎間高度
恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度的觀點自我們提出后已越來越受到學(xué)者們的重視。椎間 隙高度及生理曲度的恢復(fù)是維持正常頸椎生物力學(xué)性能的基礎(chǔ)，同時，椎間隙高度恢復(fù)后， 椎間孔容積的擴(kuò)大對神經(jīng)根的間接減壓作用亦有明顯的臨床意義；頸椎生理曲度的恢復(fù)可使 椎管容積得以恢復(fù)，可同樣達(dá)到間接減壓的目的。術(shù)中使用椎體間撐開器有利于頸椎生理曲 度及椎間高度的恢復(fù)。
三、頸椎病手術(shù)治療中存在的問題
頸椎病手術(shù)在廣泛開展的同時，由于對頸椎病手術(shù)治療原則把握不嚴(yán)格，以及技術(shù)、條 件等方面存在的不足，目前在手術(shù)治療方面仍然存在許多問題，有些甚至?xí)o患者帶來嚴(yán)重 后果。
1. 減壓不徹底或過分減壓：減壓是獲得良好療效的關(guān)鍵，減壓的原則為徹底去除致壓物 但又應(yīng)盡可能地保留椎節(jié)本身結(jié)構(gòu)。合并有椎體后緣骨贅及后縱韌帶骨化者，致壓因素往往 難以徹底去除；由于技術(shù)操作方面的原因，未能切除增生的后縱韌帶也可導(dǎo)致減壓不徹底； 脫出的髓核組織游離于后縱韌帶下方者，如未施行后縱韌帶切除則有可能造成髓核組織殘留 。因此徹底減壓應(yīng)包括切除病變節(jié)段的骨贅、退變或突出的椎間盤及后縱韌帶組織。此外， 頸后路減壓時在減壓區(qū)域的上下極處，去除的椎板不夠或椎板的尖銳邊緣未去除，可導(dǎo)致二 次致壓。
相反，有些單一節(jié)段病變應(yīng)采用單間隙減壓，但由于術(shù)者缺乏經(jīng)驗而行椎體次全切除， 一方面增加了創(chuàng)傷，另一方面由于融合節(jié)段的增加，也增加了鄰近節(jié)段退變的潛在風(fēng)險。
2. 植骨融合方面：植骨融合方面存在的問題主要有：
( 1 )植骨物塌陷、脫落：不管是使用自體髂骨還是 Cage 或鈦網(wǎng)植骨，由于植骨物修剪 不當(dāng)或術(shù)后固定欠牢靠，均可出現(xiàn)不同程度植骨塊塌陷、脫落， Cage 退出或鈦網(wǎng)滑移。
( 2 )假關(guān)節(jié)形成：盡管隨著鋼板等內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，前路植骨融合后的假關(guān)節(jié)形成 率已顯著下降，但仍有 2 ～ 10% 的患者由于螺釘?shù)乃蓜�、鋼板的斷裂或本身骨質(zhì)疏松等因素而 出現(xiàn)骨不融合。螺釘擰入植骨塊 - 椎體界面上或椎間隙也是術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的原因之一，術(shù) 中透視可避免，關(guān)鍵是應(yīng)引起術(shù)者的足夠重視。長節(jié)段融合者假關(guān)節(jié)形成率高于短節(jié)段者。
( 3 )恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度方面：此方面目前存在的問題主要術(shù)者重視不夠而 導(dǎo)致生理曲度未糾正或椎間高度未恢復(fù)。既往依靠臺下人員徒手牽引來恢復(fù)椎間高度及生理 曲度的方法作用有限；使用 Caspar 撐開器可有效恢復(fù)椎間盤高度及頸椎生理曲度，螺紋式 Ca ge 中前部直徑大于后部直徑的設(shè)計如 CHTF 及 Interfix 有恢復(fù)頸椎曲度的作用，但遠(yuǎn)期的 Cage 下沉?xí)棺倒?jié)高度丟失。 SynCage-C 等嵌入式 Cage 保留了椎體終板的完整性，降低了術(shù)后 Cag e 沉降率，因而有逐步取代螺紋式 Cage 的趨勢。但由于撐開器的使用不當(dāng)，部分病例出現(xiàn)椎 節(jié)過度撐開所導(dǎo)致的術(shù)后頸肩痛或椎體后部結(jié)構(gòu)的過度牽張所導(dǎo)致的穩(wěn)定性下降 ......
頸椎手術(shù)相關(guān)問題探討
袁 文
上海長征醫(yī)院骨科 200433
隨著我國人口老齡化趨勢的逐年加劇，以及辦公室工作人員數(shù)量的快速增長，頸椎病患 者的數(shù)量亦在逐年增加。自 20 世紀(jì) 50 年代 Smith Robinson 及 Cloward 等人開展頸前路手術(shù)以 來，頸椎病手術(shù)治療的范圍、手術(shù)技巧、手術(shù)方式不斷發(fā)展，手術(shù)的普及率也日趨廣泛。與 此同時，由手術(shù)治療所帶來的一系列問題也越來越突出。近年來隨著巡證醫(yī)學(xué)( evidence m edicine )的發(fā)展，對頸椎病手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)原則的完善以及術(shù)后并發(fā)癥處理等問 題，認(rèn)識逐漸深入。
一、頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證
并非所有的頸椎病患者都需要手術(shù)治療或者適合手術(shù)治療。脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸 椎病經(jīng) 3 月以上正規(guī)保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復(fù)發(fā)作且臨床癥狀、體征以 及影像學(xué)( CT 或 MRI )表現(xiàn)三者統(tǒng)一的病人群，才具明確的手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)時機(jī)應(yīng)在脊髓 受壓發(fā)生不可逆損害之前，這是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵；但對于保守治療在 4 ～ 6 周病情迅速發(fā) 展者，有學(xué)者認(rèn)為亦應(yīng)進(jìn)行外科干預(yù)；病人神經(jīng)功能及二便功能障礙快速惡化者，應(yīng)盡早手 術(shù)。
對椎動脈型頸椎病的認(rèn)識分岐較大。其手術(shù)治療的適應(yīng)證、效果仍有爭議，對頸椎不穩(wěn) 水平移位≥ 3mm 或成角位移≥ 11 °以上者如伴椎動脈缺血癥狀可行頸前路融合術(shù)；明確的鉤 椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生壓迫椎動脈引起椎動脈缺血癥狀者，可斟情選擇側(cè)前方減壓術(shù)。
二、頸椎病手術(shù)治療的原則
手術(shù)治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經(jīng)組織的減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度以 及病變節(jié)段的穩(wěn)定(植骨融合或固定)。
1. 減壓：頸椎病的致壓因素包括"軟性"的組織如突出的椎間盤、增生肥厚的黃韌帶或 后縱韌帶，"硬性"的組織如增生的骨贅、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等。從解除脊髓及神經(jīng) 根壓力角度而言，直接減壓應(yīng)更加理想；但對于致壓因素廣泛或壓迫嚴(yán)重?zé)o法直接減壓者， 可行間接減壓。減壓應(yīng)盡量徹底，但徹底減壓并非等同于廣泛減壓，應(yīng)同時兼顧頸椎的穩(wěn)定 性。椎間孔容積的擴(kuò)大以及由椎管序列恢復(fù)所產(chǎn)生的椎管容積擴(kuò)大亦屬于間接減壓的范疇。
2. 植骨融合：盡管目前已有頸前路減壓后使用人工椎間盤等來保留椎體間活動度的報道 ，但其臨床觀察時間尚短。植骨融合作為獲得頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的保證仍為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。自體三 面皮質(zhì)骨髂骨植骨是頸前路植骨融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，幾種不同類型的人工骨已應(yīng)用于 臨床。以 BMP 為主要成份的骨誘導(dǎo)因子與自體骨的混合物具有促進(jìn)骨融合的作用，已逐步在 臨床上使用并開始總結(jié)經(jīng)驗；單獨使用塊狀磷酸鈣陶瓷可以獲得骨性融合，但臨床病例尚少 。異體骨植骨由于其融合率和抗原性等問題，已逐漸少用。
3. 固定
為了獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性以便于早期下地活動，減壓植骨后行內(nèi)固定是有益的；內(nèi)固定 還有助于維持頸椎的生理曲度及椎間高度、防止植骨塊塌陷等并發(fā)癥。通過使用內(nèi)固定，植 骨塊脫落、塌陷等并發(fā)癥從以往的 7 ～ 8% 下降至 2 ～ 3% 。頸椎病的內(nèi)固定同樣分為前路固定和 后路固定。前路固定系統(tǒng)包括頸前路鋼板、頸前路 Cage 及人工椎間盤等。頸前路帶鎖鋼板系 統(tǒng)由于采用單皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)，使操作的安全性大大增加。頸前路鋼板固定時鋼板應(yīng)預(yù)彎 ，以適應(yīng)矯正后的頸椎生理曲度；螺釘應(yīng)避免穿透椎體終板或擰入椎間隙。頸前路旋入式 Ca ge 操作方便，具有術(shù)后即刻穩(wěn)定性，但由于終板被破壞可引起遠(yuǎn)期椎節(jié)的塌陷， Cage 脫落、 滑出亦有發(fā)生。嵌入式 Cage 由于保留了椎體終板，可有效防止椎節(jié)塌陷，對于單節(jié)段或非相 鄰間隙減壓者可選擇應(yīng)用。人工椎間盤可有效保留頸椎椎節(jié)間的活動度，但有待于進(jìn)一步積 累臨床經(jīng)驗。
頸后路椎板切除達(dá)三個椎節(jié)以上者可考慮行后路固定。后路側(cè)塊螺釘技術(shù)具有較強(qiáng)的生 物力學(xué)穩(wěn)定性，可滿足一般的頸后路固定患者，但操作時應(yīng)注意避免損傷椎動脈及神經(jīng)根。 椎弓根螺釘技術(shù)生力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于側(cè)塊螺釘技術(shù)但操作技術(shù)要求更高。
4. 恢復(fù)頸椎的生理曲度及椎間高度
恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度的觀點自我們提出后已越來越受到學(xué)者們的重視。椎間 隙高度及生理曲度的恢復(fù)是維持正常頸椎生物力學(xué)性能的基礎(chǔ)，同時，椎間隙高度恢復(fù)后， 椎間孔容積的擴(kuò)大對神經(jīng)根的間接減壓作用亦有明顯的臨床意義；頸椎生理曲度的恢復(fù)可使 椎管容積得以恢復(fù)，可同樣達(dá)到間接減壓的目的。術(shù)中使用椎體間撐開器有利于頸椎生理曲 度及椎間高度的恢復(fù)。
三、頸椎病手術(shù)治療中存在的問題
頸椎病手術(shù)在廣泛開展的同時，由于對頸椎病手術(shù)治療原則把握不嚴(yán)格，以及技術(shù)、條 件等方面存在的不足，目前在手術(shù)治療方面仍然存在許多問題，有些甚至?xí)o患者帶來嚴(yán)重 后果。
1. 減壓不徹底或過分減壓：減壓是獲得良好療效的關(guān)鍵，減壓的原則為徹底去除致壓物 但又應(yīng)盡可能地保留椎節(jié)本身結(jié)構(gòu)。合并有椎體后緣骨贅及后縱韌帶骨化者，致壓因素往往 難以徹底去除；由于技術(shù)操作方面的原因，未能切除增生的后縱韌帶也可導(dǎo)致減壓不徹底； 脫出的髓核組織游離于后縱韌帶下方者，如未施行后縱韌帶切除則有可能造成髓核組織殘留 。因此徹底減壓應(yīng)包括切除病變節(jié)段的骨贅、退變或突出的椎間盤及后縱韌帶組織。此外， 頸后路減壓時在減壓區(qū)域的上下極處，去除的椎板不夠或椎板的尖銳邊緣未去除，可導(dǎo)致二 次致壓。
相反，有些單一節(jié)段病變應(yīng)采用單間隙減壓，但由于術(shù)者缺乏經(jīng)驗而行椎體次全切除， 一方面增加了創(chuàng)傷，另一方面由于融合節(jié)段的增加，也增加了鄰近節(jié)段退變的潛在風(fēng)險。
2. 植骨融合方面：植骨融合方面存在的問題主要有：
( 1 )植骨物塌陷、脫落：不管是使用自體髂骨還是 Cage 或鈦網(wǎng)植骨，由于植骨物修剪 不當(dāng)或術(shù)后固定欠牢靠，均可出現(xiàn)不同程度植骨塊塌陷、脫落， Cage 退出或鈦網(wǎng)滑移。
( 2 )假關(guān)節(jié)形成：盡管隨著鋼板等內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，前路植骨融合后的假關(guān)節(jié)形成 率已顯著下降，但仍有 2 ～ 10% 的患者由于螺釘?shù)乃蓜�、鋼板的斷裂或本身骨質(zhì)疏松等因素而 出現(xiàn)骨不融合。螺釘擰入植骨塊 - 椎體界面上或椎間隙也是術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的原因之一，術(shù) 中透視可避免，關(guān)鍵是應(yīng)引起術(shù)者的足夠重視。長節(jié)段融合者假關(guān)節(jié)形成率高于短節(jié)段者。
( 3 )恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度方面：此方面目前存在的問題主要術(shù)者重視不夠而 導(dǎo)致生理曲度未糾正或椎間高度未恢復(fù)。既往依靠臺下人員徒手牽引來恢復(fù)椎間高度及生理 曲度的方法作用有限；使用 Caspar 撐開器可有效恢復(fù)椎間盤高度及頸椎生理曲度，螺紋式 Ca ge 中前部直徑大于后部直徑的設(shè)計如 CHTF 及 Interfix 有恢復(fù)頸椎曲度的作用，但遠(yuǎn)期的 Cage 下沉?xí)棺倒?jié)高度丟失。 SynCage-C 等嵌入式 Cage 保留了椎體終板的完整性，降低了術(shù)后 Cag e 沉降率，因而有逐步取代螺紋式 Cage 的趨勢。但由于撐開器的使用不當(dāng)，部分病例出現(xiàn)椎 節(jié)過度撐開所導(dǎo)致的術(shù)后頸肩痛或椎體后部結(jié)構(gòu)的過度牽張所導(dǎo)致的穩(wěn)定性下降 ......
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