第19講呼吸重癥監(jiān)護室的管理 .doc
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參見附件(172kb)。
呼吸重癥監(jiān)護室的管理
李善群
第一節(jié)、呼吸監(jiān)護室的設(shè)置
一、設(shè)立呼吸重癥監(jiān)護室的必要性及重要性
呼吸重癥監(jiān)護室(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)是適應呼吸系統(tǒng)危重疾病的強化醫(yī)療需要而在近20年發(fā)展起來的一門新型臨床醫(yī)學�？�。它不同于搶救病人而臨時成立的搶救小組，要求由受過專門訓練的醫(yī)護人員在具備先進的監(jiān)護設(shè)備和治療技術(shù)的獨立場所對呼吸系統(tǒng)危重疾病及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護，并開展高水平的氣道管理、機械通氣及各種呼吸支持等治療技術(shù)手段，最大程度地體現(xiàn)當今呼吸監(jiān)護和呼吸治療的最高水準。由于呼吸系統(tǒng)危重疾病，特別是各種呼吸系統(tǒng)疾病致呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病中極為常見的危重疾病，而治療呼吸系統(tǒng)危重疾病的呼吸監(jiān)測和支持技術(shù)又較為復雜，其專業(yè)技術(shù)特點突出；當許多病人發(fā)生呼吸衰竭時機體各系統(tǒng)出現(xiàn)一系列的生理功能紊亂，機體不僅存在缺氧和(或)二氧化碳潴留，肺動脈高壓，而且可影響心、腦、肝、腎、胃腸道等重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡，病人病情嚴重，涉及面廣，因此有必要設(shè)立專門從事呼吸系統(tǒng)危重疾病強化治療的RICU，并從人員、裝備和技術(shù)手段等方面給予充分保證，對于滿足社會醫(yī)療的需要，提高呼吸系統(tǒng)危重疾病搶救水平，促進呼吸專業(yè)的學術(shù)發(fā)展及技術(shù)的輻射尤為重要。
二、RICU發(fā)展背景
當今重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)的發(fā)展起源于國外十九世紀的術(shù)后恢復室，并隨著時間的推移在組織結(jié)構(gòu)上逐漸發(fā)展和完善，1863年Florence Nightingale 發(fā)現(xiàn)英國許多大醫(yī)院的手術(shù)室(中心)旁設(shè)立術(shù)后病人恢復病房，這被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，開辟了醫(yī)學上的新紀元，使醫(yī)院從對病人進行護理、并提供住所轉(zhuǎn)變成為重新指導協(xié)調(diào)一個具有相當高水平治療的介入。它不但改變當時醫(yī)院只為病人休息和瀕死病人停放提供場所的任務，而且被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源。第二次世界大戰(zhàn)期間，危重病人和手術(shù)病人急劇增加，而醫(yī)護人員及醫(yī)療設(shè)備的大量短缺，不得不集中有限的人力和監(jiān)護搶救設(shè)備形成特殊治療病房，其結(jié)果顯著降低術(shù)后病人的并發(fā)癥及死亡率，使特殊治療病房的地位尤顯重要。1949～1950年及1953年丹麥和1955年新英格蘭的臨床流行病學資料顯示綜合ICU開始取代術(shù)后恢復室而發(fā)揮巨大的作用。國外自50年代北歐流行小兒麻痹癥，開展了較大規(guī)模的呼吸支持治療，從此呼吸支持在歐美等國家得到廣泛的開展，許多大中型醫(yī)院普遍設(shè)立了RICU或附屬于綜合ICU內(nèi)的呼吸監(jiān)護病床，在氣道管理、機械通氣、呼吸生理、氣體代謝分析等方面已具備了相當?shù)募夹g(shù)基礎(chǔ)。國內(nèi)于70年代開始，對COPD、慢性肺源性心臟病合并呼吸衰竭進行了大規(guī)模而又有成效的防治研究，并在部分有條件的大型醫(yī)院設(shè)立了呼吸監(jiān)護病床或呼吸監(jiān)護室，開展了機械通氣、無創(chuàng)性呼吸動力學及各種心臟-血液動力學的監(jiān)測等技術(shù)，使COPD呼吸衰竭的死亡率明顯降低，由此，建立和發(fā)展了中國的RICU。盡管國內(nèi)目前設(shè)立的RICU的基本格局符合國際標準，但在人員配制、設(shè)備條件、所開展的重癥監(jiān)護水平、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控及防治等方面與先進國家的醫(yī)療水平有較明顯的差距。為了提高國內(nèi)RICU的監(jiān)護及治療水平，有必要依據(jù)各地具體情況，在有限的人力、財力支持下，建立一定數(shù)量的RICU，并在管理上建立一套行之有效的規(guī)章制度，最大程度地發(fā)揮RICU的功能。
RICU的建立，對于搶救呼吸衰竭等危重病人發(fā)揮了重要的作用，但搶救成功率的高低除與醫(yī)護水平、臨床呼吸生理-循環(huán)監(jiān)測水平有關(guān)外，還受RICU管理效率的影響；一個管理效率高的RICU可幫助搶救水平的發(fā)揮，提高搶救成功率。
三、RICU的設(shè)置和布局
(一)、RICU的服務對象
長期以來，人們始終在探討那些呼吸系統(tǒng)危重病人能在RICU的監(jiān)護和治療過程中受
益，1984年美國Knaus等人的前瞻性研究報告認為RICU只能幫助病情中等或中等偏重的病人，病情不重或瀕于死亡的病人則價值不大，另外，發(fā)生危重疾病至獲得開始治療的時間及生理紊亂得到救治的時間也在很大程度上影響病人的預后。因此，RICU只能收治有治療價值的危重病人，而對部分瀕于死亡的且治療價值不大的病人，則只能延緩病人的死亡，而不能減少死亡的發(fā)生率；由于我國經(jīng)濟發(fā)展尚較落后，各地的醫(yī)療技術(shù)水平高低不一，病人的經(jīng)濟承受能力差異明顯，有必要根據(jù)各地的醫(yī)療、經(jīng)濟發(fā)展水平，結(jié)合倫理要求，制定相應的RICU收治標準。
常見的收治標準：
1、 需行呼吸管理和(或)機械通氣、呼吸支持的病人
2、 各種呼吸衰竭的病人
3、 嚴重的支氣管哮喘或支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人
4、 嚴重的肺部感染病人
5、 有窒息可能的活動性大咯血病人
6、 危及生命的頑固性或張力性氣胸病人
7、 各種呼吸系統(tǒng)疾病伴多臟器功能障礙病人
8、 各種呼吸系統(tǒng)疾病伴休克病人
9、 急性肺血管疾患致右心功能障礙的病人
而下列情況不屬于RICU的收治標準
1、 無急性癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人
2、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的康復治療
3、 腦死亡病人
4、 急性傳染病病人
5、 無治療價值或放棄搶救病人
(二)、危重病人的收治途徑：
RICU的病人來源主要有四種途徑，一是呼吸科病房的危重病人轉(zhuǎn)入，二是由急診科轉(zhuǎn)入，三是由非呼吸科病房的其他臨床科室轉(zhuǎn)入，四是經(jīng)RICU醫(yī)生會診后由外院轉(zhuǎn)入。
呼吸科病房急診入院其他臨床科室外院
RICU
呼吸科病房其他臨床科室
出院
(三)、RICU的組織形式及功能
RICU是臨床醫(yī)療的一種特殊組織形式，是在這樣特殊的場所對危重病人進行強化醫(yī)療的需要。通過將高水平的監(jiān)護與各種檢查技術(shù)結(jié)合于床旁，連續(xù)監(jiān)測，了解病人出現(xiàn)的各種危及生命的異常情況，指導治療，并為治療效果的判斷提供依據(jù)。
一)、RICU包括下面三個主體部分
1、 訓練有素的呼吸�？漆t(yī)生和護士，具有全面、扎實的臨床基本功，能對病人進行呼吸監(jiān)護和實施各種呼吸支持，24小時隨時應召且善于隨時配合搶救。經(jīng)過專門訓練，具有一定理論和臨床實踐的呼吸治療師能熟練地負責氧療、呼吸機的使用和維護、胸部理療及霧化治療。專職的技術(shù)人員負責隨時保養(yǎng)和維修RICU內(nèi)使用的各種監(jiān)護、治療儀器。
2、 先進的監(jiān)測系統(tǒng)和技術(shù)，能進行動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)護，并及時反饋治療效果。
3、 應用各種支持技術(shù)，如機械通氣、理療、霧化、營養(yǎng)支持、呼吸肌鍛煉等進行長時間的支持，為治療原發(fā)疾病爭得時間。
二)、RICU的基本功能
1、 通過嚴密監(jiān)護，對危重病人各器官系統(tǒng)，特別是呼吸系統(tǒng)功能作出全面的動態(tài)觀察，減少并發(fā)癥和降低死亡率。
2、 在臨床實踐中不斷評價、發(fā)展和完善現(xiàn)有的治療理論和技術(shù)，發(fā)展新的理論和技術(shù)。
3、 針對臨床搶救過程中存在的難點、疑點，進行臨床和基礎(chǔ)研究，尋找危重的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律 ......
呼吸重癥監(jiān)護室的管理
李善群
第一節(jié)、呼吸監(jiān)護室的設(shè)置
一、設(shè)立呼吸重癥監(jiān)護室的必要性及重要性
呼吸重癥監(jiān)護室(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)是適應呼吸系統(tǒng)危重疾病的強化醫(yī)療需要而在近20年發(fā)展起來的一門新型臨床醫(yī)學�？�。它不同于搶救病人而臨時成立的搶救小組，要求由受過專門訓練的醫(yī)護人員在具備先進的監(jiān)護設(shè)備和治療技術(shù)的獨立場所對呼吸系統(tǒng)危重疾病及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護，并開展高水平的氣道管理、機械通氣及各種呼吸支持等治療技術(shù)手段，最大程度地體現(xiàn)當今呼吸監(jiān)護和呼吸治療的最高水準。由于呼吸系統(tǒng)危重疾病，特別是各種呼吸系統(tǒng)疾病致呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)疾病中極為常見的危重疾病，而治療呼吸系統(tǒng)危重疾病的呼吸監(jiān)測和支持技術(shù)又較為復雜，其專業(yè)技術(shù)特點突出；當許多病人發(fā)生呼吸衰竭時機體各系統(tǒng)出現(xiàn)一系列的生理功能紊亂，機體不僅存在缺氧和(或)二氧化碳潴留，肺動脈高壓，而且可影響心、腦、肝、腎、胃腸道等重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡，病人病情嚴重，涉及面廣，因此有必要設(shè)立專門從事呼吸系統(tǒng)危重疾病強化治療的RICU，并從人員、裝備和技術(shù)手段等方面給予充分保證，對于滿足社會醫(yī)療的需要，提高呼吸系統(tǒng)危重疾病搶救水平，促進呼吸專業(yè)的學術(shù)發(fā)展及技術(shù)的輻射尤為重要。
二、RICU發(fā)展背景
當今重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)的發(fā)展起源于國外十九世紀的術(shù)后恢復室，并隨著時間的推移在組織結(jié)構(gòu)上逐漸發(fā)展和完善，1863年Florence Nightingale 發(fā)現(xiàn)英國許多大醫(yī)院的手術(shù)室(中心)旁設(shè)立術(shù)后病人恢復病房，這被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，開辟了醫(yī)學上的新紀元，使醫(yī)院從對病人進行護理、并提供住所轉(zhuǎn)變成為重新指導協(xié)調(diào)一個具有相當高水平治療的介入。它不但改變當時醫(yī)院只為病人休息和瀕死病人停放提供場所的任務，而且被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源。第二次世界大戰(zhàn)期間，危重病人和手術(shù)病人急劇增加，而醫(yī)護人員及醫(yī)療設(shè)備的大量短缺，不得不集中有限的人力和監(jiān)護搶救設(shè)備形成特殊治療病房，其結(jié)果顯著降低術(shù)后病人的并發(fā)癥及死亡率，使特殊治療病房的地位尤顯重要。1949～1950年及1953年丹麥和1955年新英格蘭的臨床流行病學資料顯示綜合ICU開始取代術(shù)后恢復室而發(fā)揮巨大的作用。國外自50年代北歐流行小兒麻痹癥，開展了較大規(guī)模的呼吸支持治療，從此呼吸支持在歐美等國家得到廣泛的開展，許多大中型醫(yī)院普遍設(shè)立了RICU或附屬于綜合ICU內(nèi)的呼吸監(jiān)護病床，在氣道管理、機械通氣、呼吸生理、氣體代謝分析等方面已具備了相當?shù)募夹g(shù)基礎(chǔ)。國內(nèi)于70年代開始，對COPD、慢性肺源性心臟病合并呼吸衰竭進行了大規(guī)模而又有成效的防治研究，并在部分有條件的大型醫(yī)院設(shè)立了呼吸監(jiān)護病床或呼吸監(jiān)護室，開展了機械通氣、無創(chuàng)性呼吸動力學及各種心臟-血液動力學的監(jiān)測等技術(shù)，使COPD呼吸衰竭的死亡率明顯降低，由此，建立和發(fā)展了中國的RICU。盡管國內(nèi)目前設(shè)立的RICU的基本格局符合國際標準，但在人員配制、設(shè)備條件、所開展的重癥監(jiān)護水平、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控及防治等方面與先進國家的醫(yī)療水平有較明顯的差距。為了提高國內(nèi)RICU的監(jiān)護及治療水平，有必要依據(jù)各地具體情況，在有限的人力、財力支持下，建立一定數(shù)量的RICU，并在管理上建立一套行之有效的規(guī)章制度，最大程度地發(fā)揮RICU的功能。
RICU的建立，對于搶救呼吸衰竭等危重病人發(fā)揮了重要的作用，但搶救成功率的高低除與醫(yī)護水平、臨床呼吸生理-循環(huán)監(jiān)測水平有關(guān)外，還受RICU管理效率的影響；一個管理效率高的RICU可幫助搶救水平的發(fā)揮，提高搶救成功率。
三、RICU的設(shè)置和布局
(一)、RICU的服務對象
長期以來，人們始終在探討那些呼吸系統(tǒng)危重病人能在RICU的監(jiān)護和治療過程中受
益，1984年美國Knaus等人的前瞻性研究報告認為RICU只能幫助病情中等或中等偏重的病人，病情不重或瀕于死亡的病人則價值不大，另外，發(fā)生危重疾病至獲得開始治療的時間及生理紊亂得到救治的時間也在很大程度上影響病人的預后。因此，RICU只能收治有治療價值的危重病人，而對部分瀕于死亡的且治療價值不大的病人，則只能延緩病人的死亡，而不能減少死亡的發(fā)生率；由于我國經(jīng)濟發(fā)展尚較落后，各地的醫(yī)療技術(shù)水平高低不一，病人的經(jīng)濟承受能力差異明顯，有必要根據(jù)各地的醫(yī)療、經(jīng)濟發(fā)展水平，結(jié)合倫理要求，制定相應的RICU收治標準。
常見的收治標準：
1、 需行呼吸管理和(或)機械通氣、呼吸支持的病人
2、 各種呼吸衰竭的病人
3、 嚴重的支氣管哮喘或支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的病人
4、 嚴重的肺部感染病人
5、 有窒息可能的活動性大咯血病人
6、 危及生命的頑固性或張力性氣胸病人
7、 各種呼吸系統(tǒng)疾病伴多臟器功能障礙病人
8、 各種呼吸系統(tǒng)疾病伴休克病人
9、 急性肺血管疾患致右心功能障礙的病人
而下列情況不屬于RICU的收治標準
1、 無急性癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人
2、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的康復治療
3、 腦死亡病人
4、 急性傳染病病人
5、 無治療價值或放棄搶救病人
(二)、危重病人的收治途徑：
RICU的病人來源主要有四種途徑，一是呼吸科病房的危重病人轉(zhuǎn)入，二是由急診科轉(zhuǎn)入，三是由非呼吸科病房的其他臨床科室轉(zhuǎn)入，四是經(jīng)RICU醫(yī)生會診后由外院轉(zhuǎn)入。
呼吸科病房急診入院其他臨床科室外院
RICU
呼吸科病房其他臨床科室
出院
(三)、RICU的組織形式及功能
RICU是臨床醫(yī)療的一種特殊組織形式，是在這樣特殊的場所對危重病人進行強化醫(yī)療的需要。通過將高水平的監(jiān)護與各種檢查技術(shù)結(jié)合于床旁，連續(xù)監(jiān)測，了解病人出現(xiàn)的各種危及生命的異常情況，指導治療，并為治療效果的判斷提供依據(jù)。
一)、RICU包括下面三個主體部分
1、 訓練有素的呼吸�？漆t(yī)生和護士，具有全面、扎實的臨床基本功，能對病人進行呼吸監(jiān)護和實施各種呼吸支持，24小時隨時應召且善于隨時配合搶救。經(jīng)過專門訓練，具有一定理論和臨床實踐的呼吸治療師能熟練地負責氧療、呼吸機的使用和維護、胸部理療及霧化治療。專職的技術(shù)人員負責隨時保養(yǎng)和維修RICU內(nèi)使用的各種監(jiān)護、治療儀器。
2、 先進的監(jiān)測系統(tǒng)和技術(shù)，能進行動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)護，并及時反饋治療效果。
3、 應用各種支持技術(shù)，如機械通氣、理療、霧化、營養(yǎng)支持、呼吸肌鍛煉等進行長時間的支持，為治療原發(fā)疾病爭得時間。
二)、RICU的基本功能
1、 通過嚴密監(jiān)護，對危重病人各器官系統(tǒng)，特別是呼吸系統(tǒng)功能作出全面的動態(tài)觀察，減少并發(fā)癥和降低死亡率。
2、 在臨床實踐中不斷評價、發(fā)展和完善現(xiàn)有的治療理論和技術(shù)，發(fā)展新的理論和技術(shù)。
3、 針對臨床搶救過程中存在的難點、疑點，進行臨床和基礎(chǔ)研究，尋找危重的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律 ......
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