病人—呼吸機(jī)系統(tǒng)的管理 .doc
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參見附件(29kb)。
病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)的管理
病人的一般評估和生理性數(shù)據(jù)的收集為病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)的管理提供了基礎(chǔ)。本章分析的重點是病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)的常規(guī)檢查；氣道壓、流速、容量波形的評估；一般小故障的排除。
正在接受生命支持的病人應(yīng)經(jīng)常被評估以保證他們的安全、舒適。對支持的一個病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)(P-V系統(tǒng))的檢查是對呼吸機(jī)系統(tǒng)和病人對呼吸機(jī)反應(yīng)的書面評估，這些"呼吸機(jī)的檢查"如果執(zhí)行恰當(dāng)可以預(yù)防一些事件的發(fā)生。
P-V系統(tǒng)檢查
行P-V系統(tǒng)檢查的時機(jī)
P-V系統(tǒng)檢查應(yīng)按照規(guī)定的時間有規(guī)律的進(jìn)行。特別是在抽ABG標(biāo)本前或收集血液動力學(xué)、肺功能的數(shù)據(jù)之前。在呼吸機(jī)參數(shù)有任何變化或病情有急性改變時應(yīng)盡快P-V系統(tǒng)檢查。另外，任何時候當(dāng)呼吸機(jī)工作異常時應(yīng)進(jìn)行P-V系統(tǒng)檢查。
P-V系統(tǒng)檢查的內(nèi)容
P-V系統(tǒng)檢查有四個主要組成部分：
① 病人參數(shù)和呼吸機(jī)設(shè)置的確定;
② 醫(yī)囑的記錄、保存;
③ 呼吸機(jī)正常工作的確定;
④ 病人對呼吸機(jī)支持的臨床觀察記錄。
確定病人參數(shù)和呼吸機(jī)設(shè)置
在進(jìn)行P-V系統(tǒng)檢查時必須得包括相關(guān)的病人參數(shù)和查看呼吸機(jī)的設(shè)置。有幾種第三代呼吸機(jī)可以把這些數(shù)據(jù)輸出到打印機(jī)。雖然這樣可以節(jié)約記錄時間，但呼吸師還應(yīng)人工檢查每一個參數(shù)。
不幸的是，一般的觀察氣道壓不能辨別是否存在Auto-PEEP。因為在接受呼吸機(jī)支持的病人上存在Auto-PEEP的情況較多，故辨別其是否存在應(yīng)是P-V系統(tǒng)檢查的常規(guī)組成部分。通常有兩種方法可以察覺Auto-PEEP的存在：第一，觀察通過呼吸機(jī)得到的呼氣流速和壓力波形。在壓力波形的底部，如果呼氣時波形下降緩慢，在下次呼吸開始時仍難達(dá)到基線，就表明這種情況很容易產(chǎn)生Auto-PEEP，但不能肯定它的存在。如要肯定Auto-PEEP的存在，應(yīng)觀察呼氣流速波。如果呼氣流速波在下次機(jī)械呼吸開始時仍未達(dá)到基線，則表明有Auto-PEEP的存在。
因為Auto-PEEP代表了在動態(tài)情況下肺泡和氣道間的壓力差。所以我們應(yīng)該也能在靜態(tài)的情況下鑒別它的存在。就如我們使用吸氣末屏氣來測量吸氣時肺泡內(nèi)壓力一樣，也可以運用呼氣末屏氣來測量呼氣末肺泡內(nèi)壓力。
當(dāng)呼吸機(jī)的呼氣閥開放時，即使有15cmH2O的肺泡壓存在，其呼氣末壓力仍回到0cmH2O。而當(dāng)氣道壓回到基線后立即封閉呼氣閥以創(chuàng)造呼氣末屏氣，使得肺泡和氣道內(nèi)壓力均等，因此可以在壓力表上讀取15cmH2O，也就是Auto-PEEP。
醫(yī)囑的記錄或存檔
呼吸機(jī)支持的醫(yī)囑必須存檔。呼吸機(jī)支持的醫(yī)囑最好包括以下方面：①預(yù)期的PaCO2、PtcCO2和/或PaO2、SpO2 、PtcO2或SaO2；②為了達(dá)到預(yù)期的ABG結(jié)果參數(shù)的變動范圍。(如模式、潮氣量、氣道壓、頻率、FiO2)實際的呼吸機(jī)設(shè)置和醫(yī)囑之間的任何差異均應(yīng)被調(diào)查和解決。一些臨床醫(yī)生建議各參數(shù)均應(yīng)符合最后一次有效醫(yī)囑。
確保呼吸機(jī)正常工作
P-V系統(tǒng)檢查必須應(yīng)包括確保呼吸機(jī)正常工作，這些檢查包括確定呼吸機(jī)是工作的；病人環(huán)路有恰當(dāng)?shù)倪B接；氣道脫開報警功能正常；設(shè)置恰當(dāng)。另外，還應(yīng)使用經(jīng)矯正過的分析儀確定FiO2，記錄吸入氣溫度。最后，在呼吸機(jī)接到病人之前或任何時候環(huán)路被更換，重新裝配，都應(yīng)進(jìn)行OVP。
OVP至少應(yīng)包括環(huán)路完整的試驗和計算壓縮氣體體積。這可以通過手工的方法進(jìn)行，即封閉環(huán)路然后觀察氣道壓上升的幅度。另外，在許多第三代呼吸機(jī)上有自檢的功能，用來確定呼吸機(jī)正常工作，這些自檢相當(dāng)于OVP。
病人的臨床觀察
呼吸師應(yīng)該把重點始終放在病人評估上，而不是簡單地檢查呼吸機(jī)工作狀況和記錄參數(shù)。P-V系統(tǒng)檢查表中列舉了主要病人評估項目。在評估呼吸頻率時，應(yīng)同時包括呼吸機(jī)的和病人觸發(fā)的自主呼吸兩方面。在A/C模式中，呼吸機(jī)一般能顯示病人觸發(fā)的呼吸。在IMV模式中，自主呼吸也能被顯示，但應(yīng)觀察病人的胸部起伏以證實通氣是否有效，同時結(jié)合壓力表上的負(fù)壓顯示或自主呼吸的波形顯示。
副作用和并發(fā)癥
常規(guī)的P-V檢查一般對病人很少有危險，但當(dāng)脫開呼吸機(jī)進(jìn)行檢查時一些重癥的病人很快會出現(xiàn)通氣不足，低氧血癥，心動過緩或/和低血壓等。在脫開之前給病人過度氧合和過度通氣可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。另外，有些呼吸機(jī)在脫開時會產(chǎn)生一個很高的流速，使管道中的沉積物霧化，從而增加了醫(yī)源性感染的風(fēng)險。因此，為了減少這個風(fēng)險，在檢查時應(yīng)堅持恰當(dāng)?shù)腃DC預(yù)防。
流速、容量、壓力波評估
直到近幾年來，呼吸機(jī)才能通過無液壓力計提供即時壓力顯示。最近的技術(shù)發(fā)展使即時數(shù)據(jù)的范圍和準(zhǔn)確性得到了很大的提高。一般地，這些波形的顯示可以是呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)功能的一部分，也可以通過外在的監(jiān)護(hù)儀得到。
辨別模式，確定病人-呼吸機(jī)的同步性
病人觸發(fā)容量切換型呼吸機(jī)病人的具典型流速，容量，壓力波形。上面的流速波若顯示送氣的波形是方波，則是一個恒流發(fā)生器。氣道壓的直線上升和恒流的提供是同步的。容量的直線上升也一樣。病人觸發(fā)呼吸開始，氣道壓和食道壓的同步下降。在觸發(fā)后，氣道壓和食道壓的改變和機(jī)器控制的呼吸相似，表明病人-呼吸機(jī)很同步。
病人同樣接受容量切換型通氣。流速和容量波和正常時一樣，但壓力波不象所期望的一樣是一條上升直線，而是在吸氣的大部分時間里是不穩(wěn)定的下沉線，在吸氣末又快速上升。食道壓力波形可以解釋不穩(wěn)定的氣道壓，食道壓在吸氣時較大幅度下降表明病人有"流速饑渴"，即呼吸機(jī)提供的流速不能滿足病人需要，病人自己必須起動呼吸肌來得到更多的流速。解決的方法是根據(jù)病人的需求增加流速或更改流速波形。
確認(rèn)，調(diào)整觸發(fā)水平
如病人在COPD系統(tǒng)上自主呼吸，其頻率30bpm左右，最大吸氣流速36L/min，自主潮氣量350-400ml。當(dāng)Paw和Pes波幅有較大差異，各次呼吸之間Paw差異±4cm。在Pes上有相應(yīng)的大幅降低。這說明病人需要額外的吸氣作功來打開活瓣。在調(diào)整靈敏度至后的流速，容量，壓力波形，特別壓力波，Paw上的變化變小了，Pes上的波動也合理了。
調(diào)整潮氣量，避免過度膨脹
容量型通氣時的壓力-容量環(huán)對反應(yīng)病人的呼吸機(jī)械很有價值�？傢槕�(yīng)性可以很容易地從壓力-容量環(huán)的傾斜度上算的 ......
病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)的管理
病人的一般評估和生理性數(shù)據(jù)的收集為病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)的管理提供了基礎(chǔ)。本章分析的重點是病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)的常規(guī)檢查；氣道壓、流速、容量波形的評估；一般小故障的排除。
正在接受生命支持的病人應(yīng)經(jīng)常被評估以保證他們的安全、舒適。對支持的一個病人-呼吸機(jī)系統(tǒng)(P-V系統(tǒng))的檢查是對呼吸機(jī)系統(tǒng)和病人對呼吸機(jī)反應(yīng)的書面評估，這些"呼吸機(jī)的檢查"如果執(zhí)行恰當(dāng)可以預(yù)防一些事件的發(fā)生。
P-V系統(tǒng)檢查
行P-V系統(tǒng)檢查的時機(jī)
P-V系統(tǒng)檢查應(yīng)按照規(guī)定的時間有規(guī)律的進(jìn)行。特別是在抽ABG標(biāo)本前或收集血液動力學(xué)、肺功能的數(shù)據(jù)之前。在呼吸機(jī)參數(shù)有任何變化或病情有急性改變時應(yīng)盡快P-V系統(tǒng)檢查。另外，任何時候當(dāng)呼吸機(jī)工作異常時應(yīng)進(jìn)行P-V系統(tǒng)檢查。
P-V系統(tǒng)檢查的內(nèi)容
P-V系統(tǒng)檢查有四個主要組成部分：
① 病人參數(shù)和呼吸機(jī)設(shè)置的確定;
② 醫(yī)囑的記錄、保存;
③ 呼吸機(jī)正常工作的確定;
④ 病人對呼吸機(jī)支持的臨床觀察記錄。
確定病人參數(shù)和呼吸機(jī)設(shè)置
在進(jìn)行P-V系統(tǒng)檢查時必須得包括相關(guān)的病人參數(shù)和查看呼吸機(jī)的設(shè)置。有幾種第三代呼吸機(jī)可以把這些數(shù)據(jù)輸出到打印機(jī)。雖然這樣可以節(jié)約記錄時間，但呼吸師還應(yīng)人工檢查每一個參數(shù)。
不幸的是，一般的觀察氣道壓不能辨別是否存在Auto-PEEP。因為在接受呼吸機(jī)支持的病人上存在Auto-PEEP的情況較多，故辨別其是否存在應(yīng)是P-V系統(tǒng)檢查的常規(guī)組成部分。通常有兩種方法可以察覺Auto-PEEP的存在：第一，觀察通過呼吸機(jī)得到的呼氣流速和壓力波形。在壓力波形的底部，如果呼氣時波形下降緩慢，在下次呼吸開始時仍難達(dá)到基線，就表明這種情況很容易產(chǎn)生Auto-PEEP，但不能肯定它的存在。如要肯定Auto-PEEP的存在，應(yīng)觀察呼氣流速波。如果呼氣流速波在下次機(jī)械呼吸開始時仍未達(dá)到基線，則表明有Auto-PEEP的存在。
因為Auto-PEEP代表了在動態(tài)情況下肺泡和氣道間的壓力差。所以我們應(yīng)該也能在靜態(tài)的情況下鑒別它的存在。就如我們使用吸氣末屏氣來測量吸氣時肺泡內(nèi)壓力一樣，也可以運用呼氣末屏氣來測量呼氣末肺泡內(nèi)壓力。
當(dāng)呼吸機(jī)的呼氣閥開放時，即使有15cmH2O的肺泡壓存在，其呼氣末壓力仍回到0cmH2O。而當(dāng)氣道壓回到基線后立即封閉呼氣閥以創(chuàng)造呼氣末屏氣，使得肺泡和氣道內(nèi)壓力均等，因此可以在壓力表上讀取15cmH2O，也就是Auto-PEEP。
醫(yī)囑的記錄或存檔
呼吸機(jī)支持的醫(yī)囑必須存檔。呼吸機(jī)支持的醫(yī)囑最好包括以下方面：①預(yù)期的PaCO2、PtcCO2和/或PaO2、SpO2 、PtcO2或SaO2；②為了達(dá)到預(yù)期的ABG結(jié)果參數(shù)的變動范圍。(如模式、潮氣量、氣道壓、頻率、FiO2)實際的呼吸機(jī)設(shè)置和醫(yī)囑之間的任何差異均應(yīng)被調(diào)查和解決。一些臨床醫(yī)生建議各參數(shù)均應(yīng)符合最后一次有效醫(yī)囑。
確保呼吸機(jī)正常工作
P-V系統(tǒng)檢查必須應(yīng)包括確保呼吸機(jī)正常工作，這些檢查包括確定呼吸機(jī)是工作的；病人環(huán)路有恰當(dāng)?shù)倪B接；氣道脫開報警功能正常；設(shè)置恰當(dāng)。另外，還應(yīng)使用經(jīng)矯正過的分析儀確定FiO2，記錄吸入氣溫度。最后，在呼吸機(jī)接到病人之前或任何時候環(huán)路被更換，重新裝配，都應(yīng)進(jìn)行OVP。
OVP至少應(yīng)包括環(huán)路完整的試驗和計算壓縮氣體體積。這可以通過手工的方法進(jìn)行，即封閉環(huán)路然后觀察氣道壓上升的幅度。另外，在許多第三代呼吸機(jī)上有自檢的功能，用來確定呼吸機(jī)正常工作，這些自檢相當(dāng)于OVP。
病人的臨床觀察
呼吸師應(yīng)該把重點始終放在病人評估上，而不是簡單地檢查呼吸機(jī)工作狀況和記錄參數(shù)。P-V系統(tǒng)檢查表中列舉了主要病人評估項目。在評估呼吸頻率時，應(yīng)同時包括呼吸機(jī)的和病人觸發(fā)的自主呼吸兩方面。在A/C模式中，呼吸機(jī)一般能顯示病人觸發(fā)的呼吸。在IMV模式中，自主呼吸也能被顯示，但應(yīng)觀察病人的胸部起伏以證實通氣是否有效，同時結(jié)合壓力表上的負(fù)壓顯示或自主呼吸的波形顯示。
副作用和并發(fā)癥
常規(guī)的P-V檢查一般對病人很少有危險，但當(dāng)脫開呼吸機(jī)進(jìn)行檢查時一些重癥的病人很快會出現(xiàn)通氣不足，低氧血癥，心動過緩或/和低血壓等。在脫開之前給病人過度氧合和過度通氣可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。另外，有些呼吸機(jī)在脫開時會產(chǎn)生一個很高的流速，使管道中的沉積物霧化，從而增加了醫(yī)源性感染的風(fēng)險。因此，為了減少這個風(fēng)險，在檢查時應(yīng)堅持恰當(dāng)?shù)腃DC預(yù)防。
流速、容量、壓力波評估
直到近幾年來，呼吸機(jī)才能通過無液壓力計提供即時壓力顯示。最近的技術(shù)發(fā)展使即時數(shù)據(jù)的范圍和準(zhǔn)確性得到了很大的提高。一般地，這些波形的顯示可以是呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)功能的一部分，也可以通過外在的監(jiān)護(hù)儀得到。
辨別模式，確定病人-呼吸機(jī)的同步性
病人觸發(fā)容量切換型呼吸機(jī)病人的具典型流速，容量，壓力波形。上面的流速波若顯示送氣的波形是方波，則是一個恒流發(fā)生器。氣道壓的直線上升和恒流的提供是同步的。容量的直線上升也一樣。病人觸發(fā)呼吸開始，氣道壓和食道壓的同步下降。在觸發(fā)后，氣道壓和食道壓的改變和機(jī)器控制的呼吸相似，表明病人-呼吸機(jī)很同步。
病人同樣接受容量切換型通氣。流速和容量波和正常時一樣，但壓力波不象所期望的一樣是一條上升直線，而是在吸氣的大部分時間里是不穩(wěn)定的下沉線，在吸氣末又快速上升。食道壓力波形可以解釋不穩(wěn)定的氣道壓，食道壓在吸氣時較大幅度下降表明病人有"流速饑渴"，即呼吸機(jī)提供的流速不能滿足病人需要，病人自己必須起動呼吸肌來得到更多的流速。解決的方法是根據(jù)病人的需求增加流速或更改流速波形。
確認(rèn)，調(diào)整觸發(fā)水平
如病人在COPD系統(tǒng)上自主呼吸，其頻率30bpm左右，最大吸氣流速36L/min，自主潮氣量350-400ml。當(dāng)Paw和Pes波幅有較大差異，各次呼吸之間Paw差異±4cm。在Pes上有相應(yīng)的大幅降低。這說明病人需要額外的吸氣作功來打開活瓣。在調(diào)整靈敏度至后的流速，容量，壓力波形，特別壓力波，Paw上的變化變小了，Pes上的波動也合理了。
調(diào)整潮氣量，避免過度膨脹
容量型通氣時的壓力-容量環(huán)對反應(yīng)病人的呼吸機(jī)械很有價值�？傢槕�(yīng)性可以很容易地從壓力-容量環(huán)的傾斜度上算的 ......
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