聚焦卒中與高血壓 .doc
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聚焦卒中與高血壓
《柳葉刀》卒中亞洲醫(yī)學高峰論壇及第十屆國際高血壓及相關(guān)疾病研討會于2008年11月14日至16日在北京舉行。前者首次登陸中國,以"卒中在亞洲"為主題,涉及卒中的流行病學、診斷、防治、康復及服務(wù)等眾多方面;后者著重探討了高血壓防治及卒中管理的策略。會議邀請了眾多國內(nèi)外卒中及高血壓領(lǐng)域的頂尖專家及相關(guān)�？漆t(yī)師作為講者,與2000余名參會者分享了卒中及高血壓領(lǐng)域的最新進展。
專家視點
澳大利亞國家卒中研究所的杰弗里·唐南(Geoffrey Donnan)教授在接受本報記者采訪時稱,靜脈溶栓治療是改善急性卒中患者轉(zhuǎn)歸的最有效手段。治療時間作為影響卒中轉(zhuǎn)歸的最重要因素,臨床長期遵循嚴格的3 h時間窗。最近歐洲急性卒中協(xié)作組研究(ECASS) Ⅲ明確表明,卒中患者即使在癥狀發(fā)生后4.5 h接受治療仍能獲益。
明年即將開展的一項Ⅲ期臨床研究(EXTEND研究),將把治療時間窗進一步延長至9 h。通過半暗帶顯像選擇患者后,隨機給予那些有足夠半暗帶的患者靜注組織型纖溶酶原激活劑(tPA)或安慰劑治療。該研究計劃入組400例患者,觀察3個月后的臨床轉(zhuǎn)歸。若研究結(jié)果為陽性,將可能改變臨床實踐行為。這項研究由澳大利亞發(fā)起,也將在亞洲或歐洲同時進行。
Donnan教授還指出,卒中的預防尤為重要,預防勝于治療。在全國普及卒中單元,對于急性卒中,以及卒中的一、二級預防都很有意義。目前,在澳大利亞部分地區(qū)卒中單元較普及,但尚未應(yīng)用到100%的患者,因此需要繼續(xù)努力。對于中國而言,卒中單元的普及程度與部分國家還有差距,但這種狀況正在改變。(張麗麗)
高同型半胱氨酸致病"十宗罪":神經(jīng)管缺陷 血管疾病 高血壓 抑制血管生成 腫瘤 神經(jīng)退行性疾病 抑郁 酒精中毒 2型糖尿病 類風濕關(guān)節(jié)炎
摘自《默克老年病學手冊》(曦潔)
"H型高血壓"--卒中的雙重危險
美國伊利諾伊大學芝加哥分校公共衛(wèi)生學院流行病學及生物統(tǒng)計學系 徐希平
我國作為卒中高發(fā)國,長期以來預防卒中是心腦血管病防治的重點。高血壓治療率和控制率低是導致我國卒中高發(fā)的重要原因。然而,由于患者常同時合并多種危險因素,單純控制血壓往往無法達到預防卒中的理想效果。因此,國內(nèi)外相關(guān)指南均強調(diào),在控制血壓的同時應(yīng)積極干預其他危險因素。
H型高血壓=高血壓+高同型半胱氨酸血癥
我國人群高血壓患病率與美國相近,但血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平卻遠高于美國。近期研究發(fā)現(xiàn),我國高血壓人群平均Hcy水平為15 μmol/L,約91%的男性和63%的女性血漿Hcy高于10 μmol/L,屬于高Hcy血癥。這類合并Hcy升高的原發(fā)性高血壓,被稱為"H型高血壓"。
英國學者分析現(xiàn)有流行病學資料后發(fā)現(xiàn),高血壓和高Hcy血癥是卒中最重要的危險因素。血漿Hcy升高作為心腦血管病的獨立危險因素,與心腦血管事件發(fā)生風險呈正相關(guān)。薈萃分析表明,血漿Hcy升高5 μmol/L,卒中風險增加59%;Hcy降低3 μmol/L可減少卒中風險約24%。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),高Hcy人群卒中風險增加87%。
此外,高血壓和高Hcy血癥在促進心血管事件發(fā)生中存在明顯的協(xié)同作用。有研究表明,高血壓合并高Hcy血癥患者的心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高出約3倍,較正常人高出12~25倍。
H型高血壓的治療策略=降壓+降同型半胱氨酸
"H型高血壓"的命名強調(diào)了高血壓與高Hcy血癥的雙重危害,所以H型高血壓治療也應(yīng)當雙管齊下。重要的是,構(gòu)成H型高血壓的2個危險因素都是可以控制的,若同時有效控制上述因素,就可能使我國卒中發(fā)生率和死亡率大幅降低。
降壓藥在我國的應(yīng)用越來越普遍,預防卒中的效果也十分明確。我國4項臨床試驗的綜合分析表明,收縮壓每降低9 mmHg和(或)舒張壓每降低4 mmHg,可使卒中風險降低36% 。
降低Hcy最安全有效的途徑是補充葉酸,但對于長期服用葉酸能否降低心腦血管事件風險仍頗有爭議。
心臟預后預防評價(HOPE)2研究作為其中樣本量最大、觀察期較長的隨機對照研究,共入選5522例年齡≥55歲的心腦血管疾病或糖尿病患者,平均治療5年后發(fā)現(xiàn),葉酸組的平均Hcy水平較安慰劑組降低3.3 μmol/L。盡管兩組心血管事件復合終點發(fā)生率無顯著差異,但葉酸組卒中風險較安慰劑組顯著降低25%。
補充葉酸=預防卒中
病理學和流行病學研究均提示,Hcy與腦血管病變關(guān)系更為密切,因此在現(xiàn)階段臨床試驗缺乏足夠大樣本量的情況下,應(yīng)將葉酸預防卒中的療效進行單獨分析。我們團隊與國內(nèi)外學者合作,將業(yè)已發(fā)表的全部8項、涉及1.6萬余例受試者的補充葉酸預防卒中的隨機對照試驗進行了薈萃分析。結(jié)果表明,補充葉酸總體上能顯著降低18%的卒中風險,使無卒中病史者卒中風險顯著下降25%。根據(jù)人群特點及替代終點變化進行分層后發(fā)現(xiàn),補充葉酸在預期獲益人群中取得了顯著的陽性結(jié)果,而對于其他人群則療效不確定。
此外,補充葉酸的效果也因人群是否接受了食物葉酸強化而有差異,對于未接受食物葉酸強化的人群,補充葉酸可將卒中發(fā)生率降低25%,當血漿Hcy水平下降>20%時,該比例可降低23%,服用葉酸>3年可降低29%。上述證據(jù)表明,給予適當人群補充葉酸可作為卒中一級預防措施,通過顯著降低Hcy水平來減少卒中風險。最近發(fā)表的歐洲缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作防治指南已將該薈萃分析結(jié)果作為重要證據(jù)來引用。
我國預防卒中的新探索=葉酸+ACEI
根據(jù)前文提及的薈萃分析結(jié)果,我國人群應(yīng)當是補充葉酸預防卒中最恰當且獲益最大的人群之一。事實上,在我國林縣進行的補充含葉酸維生素的研究也證實了這一點。該研究結(jié)果顯示,治療組腦血管病死亡率下降37%,且男性患者獲益更多(死亡率下降達58%)。我們有理由推測,將降壓藥與葉酸組成復方制劑能更好地預防卒中發(fā)生。最近發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)上的女性抗氧化劑和葉酸心血管保護研究(WAFACS研究)的亞組分析提示,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合葉酸可能有益于降低心血管事件風險。
基于大量研究結(jié)果并結(jié)合我國H型高血壓高發(fā)的現(xiàn)狀,我國開發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)保護的一類新藥--依那普利葉酸片,目前正在組織開展該藥的大規(guī)模前瞻性隨機對照Ⅳ期臨床研究,旨在進一步為控制H型高血壓,預防卒中提供更新、更充足的證據(jù)。
圖 原發(fā)性高血壓時鈉過多和鉀缺乏是導致動脈和小動脈平滑肌張力增加的分子途徑
每年5月17日是世界高血壓日,明年的主題是"鹽和高血壓--2個沉默的殺手"。眾所周知,鹽是高血壓重要的易患因素,個體間對鹽負荷或限鹽后呈現(xiàn)的血壓反應(yīng)卻不盡相同,即存在鹽敏感性差異。鹽敏感性是聯(lián)系鹽與高血壓的遺傳基礎(chǔ),也是原發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表型。
鹽敏感性:不容忽視的高血壓易患因素
西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 牟建軍 劉治全
每年5月17日是世界高血壓日,明年的主題是"鹽和高血壓--2個沉默的殺手"。眾所周知,鹽是高血壓重要的易患因素,個體間對鹽負荷或限鹽后呈現(xiàn)的血壓反應(yīng)卻不盡相同,即存在鹽敏感性差異 ......
聚焦卒中與高血壓
《柳葉刀》卒中亞洲醫(yī)學高峰論壇及第十屆國際高血壓及相關(guān)疾病研討會于2008年11月14日至16日在北京舉行。前者首次登陸中國,以"卒中在亞洲"為主題,涉及卒中的流行病學、診斷、防治、康復及服務(wù)等眾多方面;后者著重探討了高血壓防治及卒中管理的策略。會議邀請了眾多國內(nèi)外卒中及高血壓領(lǐng)域的頂尖專家及相關(guān)�？漆t(yī)師作為講者,與2000余名參會者分享了卒中及高血壓領(lǐng)域的最新進展。
專家視點
澳大利亞國家卒中研究所的杰弗里·唐南(Geoffrey Donnan)教授在接受本報記者采訪時稱,靜脈溶栓治療是改善急性卒中患者轉(zhuǎn)歸的最有效手段。治療時間作為影響卒中轉(zhuǎn)歸的最重要因素,臨床長期遵循嚴格的3 h時間窗。最近歐洲急性卒中協(xié)作組研究(ECASS) Ⅲ明確表明,卒中患者即使在癥狀發(fā)生后4.5 h接受治療仍能獲益。
明年即將開展的一項Ⅲ期臨床研究(EXTEND研究),將把治療時間窗進一步延長至9 h。通過半暗帶顯像選擇患者后,隨機給予那些有足夠半暗帶的患者靜注組織型纖溶酶原激活劑(tPA)或安慰劑治療。該研究計劃入組400例患者,觀察3個月后的臨床轉(zhuǎn)歸。若研究結(jié)果為陽性,將可能改變臨床實踐行為。這項研究由澳大利亞發(fā)起,也將在亞洲或歐洲同時進行。
Donnan教授還指出,卒中的預防尤為重要,預防勝于治療。在全國普及卒中單元,對于急性卒中,以及卒中的一、二級預防都很有意義。目前,在澳大利亞部分地區(qū)卒中單元較普及,但尚未應(yīng)用到100%的患者,因此需要繼續(xù)努力。對于中國而言,卒中單元的普及程度與部分國家還有差距,但這種狀況正在改變。(張麗麗)
高同型半胱氨酸致病"十宗罪":神經(jīng)管缺陷 血管疾病 高血壓 抑制血管生成 腫瘤 神經(jīng)退行性疾病 抑郁 酒精中毒 2型糖尿病 類風濕關(guān)節(jié)炎
摘自《默克老年病學手冊》(曦潔)
"H型高血壓"--卒中的雙重危險
美國伊利諾伊大學芝加哥分校公共衛(wèi)生學院流行病學及生物統(tǒng)計學系 徐希平
我國作為卒中高發(fā)國,長期以來預防卒中是心腦血管病防治的重點。高血壓治療率和控制率低是導致我國卒中高發(fā)的重要原因。然而,由于患者常同時合并多種危險因素,單純控制血壓往往無法達到預防卒中的理想效果。因此,國內(nèi)外相關(guān)指南均強調(diào),在控制血壓的同時應(yīng)積極干預其他危險因素。
H型高血壓=高血壓+高同型半胱氨酸血癥
我國人群高血壓患病率與美國相近,但血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平卻遠高于美國。近期研究發(fā)現(xiàn),我國高血壓人群平均Hcy水平為15 μmol/L,約91%的男性和63%的女性血漿Hcy高于10 μmol/L,屬于高Hcy血癥。這類合并Hcy升高的原發(fā)性高血壓,被稱為"H型高血壓"。
英國學者分析現(xiàn)有流行病學資料后發(fā)現(xiàn),高血壓和高Hcy血癥是卒中最重要的危險因素。血漿Hcy升高作為心腦血管病的獨立危險因素,與心腦血管事件發(fā)生風險呈正相關(guān)。薈萃分析表明,血漿Hcy升高5 μmol/L,卒中風險增加59%;Hcy降低3 μmol/L可減少卒中風險約24%。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),高Hcy人群卒中風險增加87%。
此外,高血壓和高Hcy血癥在促進心血管事件發(fā)生中存在明顯的協(xié)同作用。有研究表明,高血壓合并高Hcy血癥患者的心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高出約3倍,較正常人高出12~25倍。
H型高血壓的治療策略=降壓+降同型半胱氨酸
"H型高血壓"的命名強調(diào)了高血壓與高Hcy血癥的雙重危害,所以H型高血壓治療也應(yīng)當雙管齊下。重要的是,構(gòu)成H型高血壓的2個危險因素都是可以控制的,若同時有效控制上述因素,就可能使我國卒中發(fā)生率和死亡率大幅降低。
降壓藥在我國的應(yīng)用越來越普遍,預防卒中的效果也十分明確。我國4項臨床試驗的綜合分析表明,收縮壓每降低9 mmHg和(或)舒張壓每降低4 mmHg,可使卒中風險降低36% 。
降低Hcy最安全有效的途徑是補充葉酸,但對于長期服用葉酸能否降低心腦血管事件風險仍頗有爭議。
心臟預后預防評價(HOPE)2研究作為其中樣本量最大、觀察期較長的隨機對照研究,共入選5522例年齡≥55歲的心腦血管疾病或糖尿病患者,平均治療5年后發(fā)現(xiàn),葉酸組的平均Hcy水平較安慰劑組降低3.3 μmol/L。盡管兩組心血管事件復合終點發(fā)生率無顯著差異,但葉酸組卒中風險較安慰劑組顯著降低25%。
補充葉酸=預防卒中
病理學和流行病學研究均提示,Hcy與腦血管病變關(guān)系更為密切,因此在現(xiàn)階段臨床試驗缺乏足夠大樣本量的情況下,應(yīng)將葉酸預防卒中的療效進行單獨分析。我們團隊與國內(nèi)外學者合作,將業(yè)已發(fā)表的全部8項、涉及1.6萬余例受試者的補充葉酸預防卒中的隨機對照試驗進行了薈萃分析。結(jié)果表明,補充葉酸總體上能顯著降低18%的卒中風險,使無卒中病史者卒中風險顯著下降25%。根據(jù)人群特點及替代終點變化進行分層后發(fā)現(xiàn),補充葉酸在預期獲益人群中取得了顯著的陽性結(jié)果,而對于其他人群則療效不確定。
此外,補充葉酸的效果也因人群是否接受了食物葉酸強化而有差異,對于未接受食物葉酸強化的人群,補充葉酸可將卒中發(fā)生率降低25%,當血漿Hcy水平下降>20%時,該比例可降低23%,服用葉酸>3年可降低29%。上述證據(jù)表明,給予適當人群補充葉酸可作為卒中一級預防措施,通過顯著降低Hcy水平來減少卒中風險。最近發(fā)表的歐洲缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作防治指南已將該薈萃分析結(jié)果作為重要證據(jù)來引用。
我國預防卒中的新探索=葉酸+ACEI
根據(jù)前文提及的薈萃分析結(jié)果,我國人群應(yīng)當是補充葉酸預防卒中最恰當且獲益最大的人群之一。事實上,在我國林縣進行的補充含葉酸維生素的研究也證實了這一點。該研究結(jié)果顯示,治療組腦血管病死亡率下降37%,且男性患者獲益更多(死亡率下降達58%)。我們有理由推測,將降壓藥與葉酸組成復方制劑能更好地預防卒中發(fā)生。最近發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)上的女性抗氧化劑和葉酸心血管保護研究(WAFACS研究)的亞組分析提示,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合葉酸可能有益于降低心血管事件風險。
基于大量研究結(jié)果并結(jié)合我國H型高血壓高發(fā)的現(xiàn)狀,我國開發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)保護的一類新藥--依那普利葉酸片,目前正在組織開展該藥的大規(guī)模前瞻性隨機對照Ⅳ期臨床研究,旨在進一步為控制H型高血壓,預防卒中提供更新、更充足的證據(jù)。
圖 原發(fā)性高血壓時鈉過多和鉀缺乏是導致動脈和小動脈平滑肌張力增加的分子途徑
每年5月17日是世界高血壓日,明年的主題是"鹽和高血壓--2個沉默的殺手"。眾所周知,鹽是高血壓重要的易患因素,個體間對鹽負荷或限鹽后呈現(xiàn)的血壓反應(yīng)卻不盡相同,即存在鹽敏感性差異。鹽敏感性是聯(lián)系鹽與高血壓的遺傳基礎(chǔ),也是原發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表型。
鹽敏感性:不容忽視的高血壓易患因素
西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 牟建軍 劉治全
每年5月17日是世界高血壓日,明年的主題是"鹽和高血壓--2個沉默的殺手"。眾所周知,鹽是高血壓重要的易患因素,個體間對鹽負荷或限鹽后呈現(xiàn)的血壓反應(yīng)卻不盡相同,即存在鹽敏感性差異 ......
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