腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療的中國專家共識(shí)_首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院_楊進(jìn)剛 .doc
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參見附件(7kb)。
腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療的中國專家共識(shí)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 作者：楊進(jìn)剛 2006-10-10
1.前言
腎動(dòng)脈狹窄(RAS)是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是RAS的常見病因。在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。但近十幾年來，動(dòng)脈粥樣硬化性RAS已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。與近年來我國動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率升高的趨勢(shì)相符。
2.流行病學(xué)
年齡≥65歲的人群中有診斷意義的RAS總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。RAS在高危人群(如冠心患者和外周動(dòng)脈疾病患者)中的發(fā)病率較高。在接受心導(dǎo)管檢查的同時(shí)接受腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有意義的腎動(dòng)脈狹窄(≥50%)的發(fā)生率約為11%~18%。
腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是一種進(jìn)行性的疾病。重度狹窄、合并有糖尿病或嚴(yán)重高血壓的患者中更易發(fā)生腎動(dòng)脈閉塞。
3.RAS的后果
(1)腎血管性高血壓
腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第2大病因。雖然高血壓是RAS的主要臨床表現(xiàn)，但是解剖學(xué)上腎動(dòng)脈狹窄的程度與高血壓并無線性關(guān)聯(lián)。
(2)終末期腎病(ESRD)
有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例(12%)被診斷為由RAS引起的ESRD。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。也沒有資料顯示有多少RAS患者因?yàn)镽AS的原因最終需要透析治療。
(3)腎臟萎縮
腎臟萎縮是RAS的一種直接后果，與病變的嚴(yán)重程度和進(jìn)展相關(guān)。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者臨床上表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。進(jìn)展的RAS患者的臨床預(yù)后較差(如腎功能衰竭、腎體積縮小以及生存率降低)
(4)反復(fù)發(fā)作的肺水腫
RAS患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。有血流動(dòng)力學(xué)意義的重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。
(5)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加
RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高的原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷較重。嚴(yán)重RAS患者由于較高水平的血管緊張素Ⅱ，使周圍動(dòng)脈血管收縮，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。
(6)無癥狀RAS
在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的患者中存在有大量的無癥狀RAS，無癥狀的RAS也是RAS的一個(gè)臨床表現(xiàn)。與無RAS的人群相比，無癥狀RAS患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與RAS的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS(≥75%)的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。目前沒有對(duì)比良好的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)價(jià)無癥狀性腎動(dòng)脈疾病患者介入療法(或相關(guān)藥物治療)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，因此對(duì)這些干預(yù)手段的療效還有爭議。
4.提示RAS的臨床情況
出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS
(1)以下幾種高血壓表現(xiàn)：
a) 在30歲之前出現(xiàn)高血壓或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；
b) 急進(jìn)性高血壓(既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性的惡化)；
c) 頑固性高血壓(當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓者)；
d) 惡性高血壓(合并有包括急性腎功能衰竭、急性失代償性充血性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等急性靶器官損傷的高血壓)。
(2)當(dāng)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化(血肌酐升高大于50%)
(3)存在難以解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過1.5cm
(4)突然出現(xiàn)的難以解釋的肺水腫
5.診斷手段
推薦使用雙功超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管顯像(CTA)、核磁共振動(dòng)脈成像(MRA)三種無創(chuàng)手段進(jìn)行RAS的影像學(xué)診斷，當(dāng)臨床上高度懷疑而無創(chuàng)檢查不能得出可靠結(jié)論時(shí)，可應(yīng)用血管造影來確診RAS。目前經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)的適應(yīng)證是有RAS的臨床表現(xiàn)而又無法進(jìn)行無創(chuàng)檢查，或有臨床癥狀且取得患者同意并準(zhǔn)備接受外周動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈造影檢查。
腎動(dòng)脈雙功超聲檢查的準(zhǔn)確性依賴于操作者的水平，并受患者的體型和是否有腸脹氣的影響，但簡便易行。CTA目前較MRA具有更高的空間分辨率而且更易操作，但是由于需要應(yīng)用碘化造影劑，限制了其在腎功能受損患者中的應(yīng)用。以釓為顯影劑的MRA能夠在更少損傷腎臟的情況下對(duì)腎動(dòng)脈、外周血管、腎實(shí)質(zhì)甚至是腎功能提供較好的結(jié)果，但費(fèi)用較高，無法對(duì)植入了金屬支架的患者進(jìn)行顯像。將MRA和CTA與經(jīng)導(dǎo)管的DSA相比較，其敏感性(90%以上)和診斷價(jià)值在大多數(shù)血管段均無明顯差異，觀察者之間和不同形態(tài)的病變間的一致性良好。
不推薦使用卡托普利腎臟核素掃描、選擇性腎靜脈腎素水平測(cè)定、血漿腎素活性和卡托普利試驗(yàn)?zāi)I素活性測(cè)定來確診RAS�？ㄍ衅绽怂仫@像適用于廣大的人群但其對(duì)于腎血管疾病的亞組人群意義較小，在嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或僅單側(cè)腎臟有功能的RAS其應(yīng)用價(jià)值受到限制。
6.藥物治療
ACE抑制劑和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩了腎臟疾病的進(jìn)展。也有證據(jù)表明，利尿劑和β阻滯劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。但藥物治療對(duì)于進(jìn)展期粥樣硬化性腎動(dòng)脈疾病的益處在于包括戒煙、治療其血脂異常和服用阿司匹林的綜合治療。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)也可以降低RAS患者的血壓，但其效果還需要大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)。合并RAS的高血壓患者應(yīng)根據(jù)我國的高血壓指南進(jìn)行治療。
β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。在患有雙側(cè)RAS、孤立腎的RAS或失代償性的充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用ACE抑制劑或ARB有可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭。短暫的腎功能改變?cè)蚩赡苁嵌喾矫娴?......
腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療的中國專家共識(shí)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 作者：楊進(jìn)剛 2006-10-10
1.前言
腎動(dòng)脈狹窄(RAS)是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是RAS的常見病因。在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。但近十幾年來，動(dòng)脈粥樣硬化性RAS已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。與近年來我國動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率升高的趨勢(shì)相符。
2.流行病學(xué)
年齡≥65歲的人群中有診斷意義的RAS總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。RAS在高危人群(如冠心患者和外周動(dòng)脈疾病患者)中的發(fā)病率較高。在接受心導(dǎo)管檢查的同時(shí)接受腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有意義的腎動(dòng)脈狹窄(≥50%)的發(fā)生率約為11%~18%。
腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是一種進(jìn)行性的疾病。重度狹窄、合并有糖尿病或嚴(yán)重高血壓的患者中更易發(fā)生腎動(dòng)脈閉塞。
3.RAS的后果
(1)腎血管性高血壓
腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第2大病因。雖然高血壓是RAS的主要臨床表現(xiàn)，但是解剖學(xué)上腎動(dòng)脈狹窄的程度與高血壓并無線性關(guān)聯(lián)。
(2)終末期腎病(ESRD)
有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例(12%)被診斷為由RAS引起的ESRD。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。也沒有資料顯示有多少RAS患者因?yàn)镽AS的原因最終需要透析治療。
(3)腎臟萎縮
腎臟萎縮是RAS的一種直接后果，與病變的嚴(yán)重程度和進(jìn)展相關(guān)。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者臨床上表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。進(jìn)展的RAS患者的臨床預(yù)后較差(如腎功能衰竭、腎體積縮小以及生存率降低)
(4)反復(fù)發(fā)作的肺水腫
RAS患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。有血流動(dòng)力學(xué)意義的重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。
(5)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加
RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高的原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷較重。嚴(yán)重RAS患者由于較高水平的血管緊張素Ⅱ，使周圍動(dòng)脈血管收縮，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。
(6)無癥狀RAS
在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的患者中存在有大量的無癥狀RAS，無癥狀的RAS也是RAS的一個(gè)臨床表現(xiàn)。與無RAS的人群相比，無癥狀RAS患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與RAS的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS(≥75%)的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。目前沒有對(duì)比良好的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)價(jià)無癥狀性腎動(dòng)脈疾病患者介入療法(或相關(guān)藥物治療)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，因此對(duì)這些干預(yù)手段的療效還有爭議。
4.提示RAS的臨床情況
出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS
(1)以下幾種高血壓表現(xiàn)：
a) 在30歲之前出現(xiàn)高血壓或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；
b) 急進(jìn)性高血壓(既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性的惡化)；
c) 頑固性高血壓(當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓者)；
d) 惡性高血壓(合并有包括急性腎功能衰竭、急性失代償性充血性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等急性靶器官損傷的高血壓)。
(2)當(dāng)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化(血肌酐升高大于50%)
(3)存在難以解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過1.5cm
(4)突然出現(xiàn)的難以解釋的肺水腫
5.診斷手段
推薦使用雙功超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管顯像(CTA)、核磁共振動(dòng)脈成像(MRA)三種無創(chuàng)手段進(jìn)行RAS的影像學(xué)診斷，當(dāng)臨床上高度懷疑而無創(chuàng)檢查不能得出可靠結(jié)論時(shí)，可應(yīng)用血管造影來確診RAS。目前經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)的適應(yīng)證是有RAS的臨床表現(xiàn)而又無法進(jìn)行無創(chuàng)檢查，或有臨床癥狀且取得患者同意并準(zhǔn)備接受外周動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈造影檢查。
腎動(dòng)脈雙功超聲檢查的準(zhǔn)確性依賴于操作者的水平，并受患者的體型和是否有腸脹氣的影響，但簡便易行。CTA目前較MRA具有更高的空間分辨率而且更易操作，但是由于需要應(yīng)用碘化造影劑，限制了其在腎功能受損患者中的應(yīng)用。以釓為顯影劑的MRA能夠在更少損傷腎臟的情況下對(duì)腎動(dòng)脈、外周血管、腎實(shí)質(zhì)甚至是腎功能提供較好的結(jié)果，但費(fèi)用較高，無法對(duì)植入了金屬支架的患者進(jìn)行顯像。將MRA和CTA與經(jīng)導(dǎo)管的DSA相比較，其敏感性(90%以上)和診斷價(jià)值在大多數(shù)血管段均無明顯差異，觀察者之間和不同形態(tài)的病變間的一致性良好。
不推薦使用卡托普利腎臟核素掃描、選擇性腎靜脈腎素水平測(cè)定、血漿腎素活性和卡托普利試驗(yàn)?zāi)I素活性測(cè)定來確診RAS�？ㄍ衅绽怂仫@像適用于廣大的人群但其對(duì)于腎血管疾病的亞組人群意義較小，在嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或僅單側(cè)腎臟有功能的RAS其應(yīng)用價(jià)值受到限制。
6.藥物治療
ACE抑制劑和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩了腎臟疾病的進(jìn)展。也有證據(jù)表明，利尿劑和β阻滯劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。但藥物治療對(duì)于進(jìn)展期粥樣硬化性腎動(dòng)脈疾病的益處在于包括戒煙、治療其血脂異常和服用阿司匹林的綜合治療。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)也可以降低RAS患者的血壓，但其效果還需要大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)。合并RAS的高血壓患者應(yīng)根據(jù)我國的高血壓指南進(jìn)行治療。
β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。在患有雙側(cè)RAS、孤立腎的RAS或失代償性的充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用ACE抑制劑或ARB有可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭。短暫的腎功能改變?cè)蚩赡苁嵌喾矫娴?......
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