腰椎間盤病的再手術(shù)治療 .doc
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腰椎間盤病的再手術(shù)治療
郭昭慶
北京大學第三醫(yī)院骨科 100083
隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步，因腰椎間盤病而需手術(shù)治療的患者也日漸增多。術(shù)后大多數(shù) 患者取得了滿意的療效，但也有部分患者因療效欠佳而需再手術(shù)治療。
腰椎的再手術(shù)率
盡管目前尚沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但 Malter 等的一組腰椎術(shù)后 5 年隨訪的病例研究表明 ，約 15% 的患者接受料再手術(shù)治療。且其發(fā)生率與首次的術(shù)式、年齡等相關(guān) ( 表 1 ， 2) 。
表 1 退變性腰椎疾病的五年再手術(shù)率
表 2 退變性腰椎疾病的再手術(shù)率( HuRW, 1997 )
再手術(shù)的原因
(一) 機械性原因：
1. 復發(fā)的間盤突出；
2. 節(jié)段性不穩(wěn)定：醫(yī)源性不穩(wěn)定，融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定的松動斷裂等；
3. 再發(fā)的腰椎管狹窄。
(二) 非機械性原因：
1. 瘢痕形成；
2. 椎間盤炎；
3. 心理因素；
4. 其它全身因素。
再手術(shù)的術(shù)前評價
(一)疼痛緩解時間
(二)疼痛的性質(zhì)
一、間盤切除術(shù)后的再手術(shù)
(一)再手術(shù)原因
1. 前次手術(shù)減壓不徹底：( 1 )減壓不充分；( 2 )節(jié)段錯誤。
特點是以腿痛為主，疼痛的部位及嚴重程度基本同術(shù)前、臨床體征及影像學表現(xiàn)基本同 術(shù)前。術(shù)后無癥狀緩解時間。
2. 前次手術(shù)節(jié)段復發(fā)突出：
下腰椎間盤切除術(shù)后復發(fā)的發(fā)生率約為 5%-10% ，大多發(fā)生在同側(cè)，少數(shù)發(fā)生在對側(cè)。發(fā) 生于同側(cè)的復發(fā)間盤突出，其疼痛部位與體征術(shù)前基本一致。但癥狀復發(fā)前有至少 6 個月的 無癥狀或癥狀緩解期。
同側(cè)的間盤突出復發(fā)應(yīng)與瘢痕粘連鑒別。 CTM 及 Gadolinium 增強的 MRI 有助于鑒別。
3. 其它節(jié)段的間盤突出：
以腿痛為主，癥狀及體征不同于術(shù)前。影像學有助于診斷。
(二)再手術(shù)的適應(yīng)癥
與首次手術(shù)的適應(yīng)癥相同：有馬尾神經(jīng)損害時為絕對適應(yīng)癥；相對適應(yīng)癥為經(jīng)正規(guī)保守 治療后，仍有持續(xù)或進行性加重的腿痛癥狀，并對工作生活有影響者。硬膜下或硬膜外瘢痕 形成不是手術(shù)適應(yīng)癥。
(三)術(shù)式
對于復發(fā)間盤突出癥的手術(shù)，間盤切除術(shù)后是否需要同時行融合術(shù)目前仍有爭議。對于 大多數(shù)病例，目前尚沒有證據(jù)表明，加用融合術(shù)會有利于癥狀的緩解。但對少數(shù)伴有明顯間 盤退變及嚴重間盤源性腰痛的病例，應(yīng)考慮加做融合術(shù)。此外，對有多次復發(fā)間盤突出的患 者，最好加做椎體間融合。
二、腰椎術(shù)后不穩(wěn)定的再手術(shù)
腰椎術(shù)后不穩(wěn)定大多為醫(yī)源性，主要包括：術(shù)中關(guān)節(jié)突切除過多，內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié) 形成等。癥狀主要為腰痛，也可伴有腿痛，特點是臥床休息或靜息時癥狀減輕，下地活動時 加重。雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除 1 / 2 以上，內(nèi)固定出現(xiàn)松動、斷裂或拔出可能出現(xiàn)術(shù)后不穩(wěn)定。
盡管尚未公認，但一般認為，伸屈側(cè)位片上，相對滑移超過 12% 或成角大于 11 度，或進 展性的側(cè)彎、滑椎被認為是不穩(wěn)定的征象。而在 L5-S1 ， 25% 的滑移或 19 度的成角被認為有節(jié) 段性不穩(wěn)。
但并非所有的不穩(wěn)定都產(chǎn)生癥狀，再手術(shù)前應(yīng)仔細鑒別癥狀與影像學不穩(wěn)定的關(guān)系，只 有兩者間存在明顯的因果關(guān)系時，再手術(shù)才可能取得較好的療效。
腰椎后路內(nèi)固定失敗的原因主要包括：假關(guān)節(jié)形成；前柱不完整，如椎體腫瘤，不穩(wěn)定 性的椎體骨折；骨質(zhì)疏松等。
(一)腰椎融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成
腰椎的假關(guān)節(jié)發(fā)生率從 5% 到 68% 不等，主要與融合的技術(shù)﹑融合術(shù)的適應(yīng)癥掌握及假關(guān) 節(jié)形成的檢測手段有關(guān)。假關(guān)節(jié)形成主要是因為手術(shù)技術(shù)不得當，內(nèi)固定或外固定器材未能 很好地固定脊柱所引起的。植骨床局部的不良因素也是假關(guān)節(jié)的原因之一。
假關(guān)節(jié)形成的主要癥狀為腰椎不穩(wěn)定的癥狀。物理學檢查有時僅可發(fā)現(xiàn)病人有壓痛及活 動受限等，常沒有特殊性。平片仍是最廣泛應(yīng)用的檢查手段。連續(xù)性骨小梁穿過植骨部位常 提示已達到堅強融合。在有椎弓根內(nèi)固定及肌肉保護的情況下，伸屈側(cè)位片上并不一定能反 映出假關(guān)節(jié)部位有很大的活動度。 CT 矢狀面和冠狀面的三維重建( 3D )是較之其它影像學方 法更可靠的檢查手段，是診斷假關(guān)節(jié)所必需的。
再手術(shù)的病例需慎重選擇。除非有進行性加重的不穩(wěn)定或進行性加重的疼痛和神經(jīng)功能 缺失，在術(shù)后 1 年內(nèi)，可能達到堅強融合之前，不考慮作翻修融合術(shù)。
從技術(shù)難度、手術(shù)入路及病例選擇等方面來看 ......
腰椎間盤病的再手術(shù)治療
郭昭慶
北京大學第三醫(yī)院骨科 100083
隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步，因腰椎間盤病而需手術(shù)治療的患者也日漸增多。術(shù)后大多數(shù) 患者取得了滿意的療效，但也有部分患者因療效欠佳而需再手術(shù)治療。
腰椎的再手術(shù)率
盡管目前尚沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但 Malter 等的一組腰椎術(shù)后 5 年隨訪的病例研究表明 ，約 15% 的患者接受料再手術(shù)治療。且其發(fā)生率與首次的術(shù)式、年齡等相關(guān) ( 表 1 ， 2) 。
表 1 退變性腰椎疾病的五年再手術(shù)率
表 2 退變性腰椎疾病的再手術(shù)率( HuRW, 1997 )
再手術(shù)的原因
(一) 機械性原因：
1. 復發(fā)的間盤突出；
2. 節(jié)段性不穩(wěn)定：醫(yī)源性不穩(wěn)定，融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定的松動斷裂等；
3. 再發(fā)的腰椎管狹窄。
(二) 非機械性原因：
1. 瘢痕形成；
2. 椎間盤炎；
3. 心理因素；
4. 其它全身因素。
再手術(shù)的術(shù)前評價
(一)疼痛緩解時間
(二)疼痛的性質(zhì)
一、間盤切除術(shù)后的再手術(shù)
(一)再手術(shù)原因
1. 前次手術(shù)減壓不徹底：( 1 )減壓不充分；( 2 )節(jié)段錯誤。
特點是以腿痛為主，疼痛的部位及嚴重程度基本同術(shù)前、臨床體征及影像學表現(xiàn)基本同 術(shù)前。術(shù)后無癥狀緩解時間。
2. 前次手術(shù)節(jié)段復發(fā)突出：
下腰椎間盤切除術(shù)后復發(fā)的發(fā)生率約為 5%-10% ，大多發(fā)生在同側(cè)，少數(shù)發(fā)生在對側(cè)。發(fā) 生于同側(cè)的復發(fā)間盤突出，其疼痛部位與體征術(shù)前基本一致。但癥狀復發(fā)前有至少 6 個月的 無癥狀或癥狀緩解期。
同側(cè)的間盤突出復發(fā)應(yīng)與瘢痕粘連鑒別。 CTM 及 Gadolinium 增強的 MRI 有助于鑒別。
3. 其它節(jié)段的間盤突出：
以腿痛為主，癥狀及體征不同于術(shù)前。影像學有助于診斷。
(二)再手術(shù)的適應(yīng)癥
與首次手術(shù)的適應(yīng)癥相同：有馬尾神經(jīng)損害時為絕對適應(yīng)癥；相對適應(yīng)癥為經(jīng)正規(guī)保守 治療后，仍有持續(xù)或進行性加重的腿痛癥狀，并對工作生活有影響者。硬膜下或硬膜外瘢痕 形成不是手術(shù)適應(yīng)癥。
(三)術(shù)式
對于復發(fā)間盤突出癥的手術(shù)，間盤切除術(shù)后是否需要同時行融合術(shù)目前仍有爭議。對于 大多數(shù)病例，目前尚沒有證據(jù)表明，加用融合術(shù)會有利于癥狀的緩解。但對少數(shù)伴有明顯間 盤退變及嚴重間盤源性腰痛的病例，應(yīng)考慮加做融合術(shù)。此外，對有多次復發(fā)間盤突出的患 者，最好加做椎體間融合。
二、腰椎術(shù)后不穩(wěn)定的再手術(shù)
腰椎術(shù)后不穩(wěn)定大多為醫(yī)源性，主要包括：術(shù)中關(guān)節(jié)突切除過多，內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié) 形成等。癥狀主要為腰痛，也可伴有腿痛，特點是臥床休息或靜息時癥狀減輕，下地活動時 加重。雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除 1 / 2 以上，內(nèi)固定出現(xiàn)松動、斷裂或拔出可能出現(xiàn)術(shù)后不穩(wěn)定。
盡管尚未公認，但一般認為，伸屈側(cè)位片上，相對滑移超過 12% 或成角大于 11 度，或進 展性的側(cè)彎、滑椎被認為是不穩(wěn)定的征象。而在 L5-S1 ， 25% 的滑移或 19 度的成角被認為有節(jié) 段性不穩(wěn)。
但并非所有的不穩(wěn)定都產(chǎn)生癥狀，再手術(shù)前應(yīng)仔細鑒別癥狀與影像學不穩(wěn)定的關(guān)系，只 有兩者間存在明顯的因果關(guān)系時，再手術(shù)才可能取得較好的療效。
腰椎后路內(nèi)固定失敗的原因主要包括：假關(guān)節(jié)形成；前柱不完整，如椎體腫瘤，不穩(wěn)定 性的椎體骨折；骨質(zhì)疏松等。
(一)腰椎融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成
腰椎的假關(guān)節(jié)發(fā)生率從 5% 到 68% 不等，主要與融合的技術(shù)﹑融合術(shù)的適應(yīng)癥掌握及假關(guān) 節(jié)形成的檢測手段有關(guān)。假關(guān)節(jié)形成主要是因為手術(shù)技術(shù)不得當，內(nèi)固定或外固定器材未能 很好地固定脊柱所引起的。植骨床局部的不良因素也是假關(guān)節(jié)的原因之一。
假關(guān)節(jié)形成的主要癥狀為腰椎不穩(wěn)定的癥狀。物理學檢查有時僅可發(fā)現(xiàn)病人有壓痛及活 動受限等，常沒有特殊性。平片仍是最廣泛應(yīng)用的檢查手段。連續(xù)性骨小梁穿過植骨部位常 提示已達到堅強融合。在有椎弓根內(nèi)固定及肌肉保護的情況下，伸屈側(cè)位片上并不一定能反 映出假關(guān)節(jié)部位有很大的活動度。 CT 矢狀面和冠狀面的三維重建( 3D )是較之其它影像學方 法更可靠的檢查手段，是診斷假關(guān)節(jié)所必需的。
再手術(shù)的病例需慎重選擇。除非有進行性加重的不穩(wěn)定或進行性加重的疼痛和神經(jīng)功能 缺失，在術(shù)后 1 年內(nèi)，可能達到堅強融合之前，不考慮作翻修融合術(shù)。
從技術(shù)難度、手術(shù)入路及病例選擇等方面來看 ......
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