慢性心力衰竭的規(guī)范化治療 .doc
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參見附件(27kb)。
慢性心力衰竭的規(guī)范化治療
(一)心力衰竭治療建議概要：
不同心功能分級(jí)心衰的治療：
NYHA心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。
NYHA心功能Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛用或不用。
NYHA心功能Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛。
NYHA心功能Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者則謹(jǐn)慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。
(二)心力衰竭各個(gè)階段的評(píng)價(jià)和治療：
階段A：有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀，例如病人有高血壓、冠心病、糖尿病、使用心臟毒性藥物、心肌病家族史。治療：1、治療高血壓。2、鼓勵(lì)戒煙。3、治療脂質(zhì)異常。4、鼓勵(lì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。5、限酒、藥物。
階段B：結(jié)構(gòu)性心臟病但無(wú)心衰癥狀，例如病人有心梗史、左室收縮功能不良、無(wú)癥狀瓣膜病。治療：1、階段A的所有措施。2、部分病人用ACE抑制劑(見文)。
階段C：結(jié)構(gòu)性心臟病、曾有或正有心衰癥狀：例如病人有已知結(jié)構(gòu)心臟病、呼吸困難、發(fā)力、運(yùn)動(dòng)耐量下降。治療：階段A的所有措施、常規(guī)用藥，利尿劑、ACE抑制劑、β-受體阻滯劑、地高辛、限鹽飲食。
階段D：頑固性心衰需要特殊治療：例如病人經(jīng)過充分治療、休息時(shí)仍有明顯癥狀(如反復(fù)住院或不經(jīng)住院不能出院的患者)。治療：1、階段ABC的所有措施。2、機(jī)械輔助設(shè)備。3、心臟移植。4、持續(xù)靜脈使用正肌性藥物緩解癥狀。6、臨終關(guān)懷。
(三)心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)：
1、所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原有過液體潴留者，均應(yīng)給與利尿劑。NYHA心功能1級(jí)患者一般不需要應(yīng)用利尿劑。
2、應(yīng)用利尿劑后心衰癥狀得到控制，臨床癥狀穩(wěn)定，也不能將利尿劑作為單一治療手段。一般應(yīng)與ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。
3、氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰患者，如有顯著的液體潴留，特別當(dāng)腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑。
4、利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米計(jì)量不受限制。
5、每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑的指標(biāo)。
6、一旦病情控制(肺羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可最小有效劑量長(zhǎng)期維持，一般需終身使用。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。
7、利尿劑用量不當(dāng)可能改變其他治療心衰的藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足至液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加β-受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACE抑制劑和AngⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)的腎功能不全的危險(xiǎn)。
8、在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥二患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑用量。如患者有持續(xù)液體主流，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期內(nèi)使用增加腎灌注的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。
9、出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，常伴有心力衰竭惡化，可用以下方法：1)、靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續(xù)靜點(diǎn)。2)、2種或2種以上的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。3)、應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺。
(四)ACE抑制劑在心衰時(shí)的應(yīng)用要點(diǎn):
1、全部收縮性心衰患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無(wú)癥狀心衰，但EF小于45%者，除非有禁忌癥或不能耐受的患者。
2、必須告知患者：療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病發(fā)展的危險(xiǎn)。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)現(xiàn)，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。
3、ACE抑制劑需要無(wú)限期、終身應(yīng)用。
4、ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需要補(bǔ)充鉀鹽。ACE抑制劑也可與β-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。
5、ACE抑制劑禁忌癥或須慎用的情況：對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰或人身婦女，絕對(duì)禁止應(yīng)用ACE抑制劑。以下情況須慎用：1)、雙腎動(dòng)脈狹窄。2)、血肌酐水平顯著增高大于225umol/L。3)、高血鉀證>5.5mmol/L。4、低血壓(收縮壓<90)：低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后在決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。
6、ACE抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔3到7天劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。根據(jù)ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量不根據(jù)患者治療的反應(yīng)來(lái)決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，或目標(biāo)劑量，一旦達(dá)到最大耐受劑量后，可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。
(五)β-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：
1、所有慢性收縮性心衰患者，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，EF值<40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β-阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。
2、應(yīng)告知患者：癥狀常在治療2到3個(gè)月后才能出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止病情進(jìn)展。不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。
3、β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心衰患者，包括難治性心衰需要靜脈給藥的患者。
4、NYHA心功能4級(jí)心衰患者，需要在病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈給藥；無(wú)液體潴留并且體重恒定)后 ......
慢性心力衰竭的規(guī)范化治療
(一)心力衰竭治療建議概要：
不同心功能分級(jí)心衰的治療：
NYHA心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。
NYHA心功能Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛用或不用。
NYHA心功能Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛。
NYHA心功能Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者則謹(jǐn)慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。
(二)心力衰竭各個(gè)階段的評(píng)價(jià)和治療：
階段A：有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀，例如病人有高血壓、冠心病、糖尿病、使用心臟毒性藥物、心肌病家族史。治療：1、治療高血壓。2、鼓勵(lì)戒煙。3、治療脂質(zhì)異常。4、鼓勵(lì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。5、限酒、藥物。
階段B：結(jié)構(gòu)性心臟病但無(wú)心衰癥狀，例如病人有心梗史、左室收縮功能不良、無(wú)癥狀瓣膜病。治療：1、階段A的所有措施。2、部分病人用ACE抑制劑(見文)。
階段C：結(jié)構(gòu)性心臟病、曾有或正有心衰癥狀：例如病人有已知結(jié)構(gòu)心臟病、呼吸困難、發(fā)力、運(yùn)動(dòng)耐量下降。治療：階段A的所有措施、常規(guī)用藥，利尿劑、ACE抑制劑、β-受體阻滯劑、地高辛、限鹽飲食。
階段D：頑固性心衰需要特殊治療：例如病人經(jīng)過充分治療、休息時(shí)仍有明顯癥狀(如反復(fù)住院或不經(jīng)住院不能出院的患者)。治療：1、階段ABC的所有措施。2、機(jī)械輔助設(shè)備。3、心臟移植。4、持續(xù)靜脈使用正肌性藥物緩解癥狀。6、臨終關(guān)懷。
(三)心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)：
1、所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原有過液體潴留者，均應(yīng)給與利尿劑。NYHA心功能1級(jí)患者一般不需要應(yīng)用利尿劑。
2、應(yīng)用利尿劑后心衰癥狀得到控制，臨床癥狀穩(wěn)定，也不能將利尿劑作為單一治療手段。一般應(yīng)與ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。
3、氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰患者，如有顯著的液體潴留，特別當(dāng)腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑。
4、利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米計(jì)量不受限制。
5、每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑的指標(biāo)。
6、一旦病情控制(肺羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可最小有效劑量長(zhǎng)期維持，一般需終身使用。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。
7、利尿劑用量不當(dāng)可能改變其他治療心衰的藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足至液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加β-受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACE抑制劑和AngⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)的腎功能不全的危險(xiǎn)。
8、在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥二患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑用量。如患者有持續(xù)液體主流，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期內(nèi)使用增加腎灌注的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。
9、出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，常伴有心力衰竭惡化，可用以下方法：1)、靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續(xù)靜點(diǎn)。2)、2種或2種以上的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。3)、應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺。
(四)ACE抑制劑在心衰時(shí)的應(yīng)用要點(diǎn):
1、全部收縮性心衰患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無(wú)癥狀心衰，但EF小于45%者，除非有禁忌癥或不能耐受的患者。
2、必須告知患者：療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病發(fā)展的危險(xiǎn)。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)現(xiàn)，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。
3、ACE抑制劑需要無(wú)限期、終身應(yīng)用。
4、ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需要補(bǔ)充鉀鹽。ACE抑制劑也可與β-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。
5、ACE抑制劑禁忌癥或須慎用的情況：對(duì)ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰或人身婦女，絕對(duì)禁止應(yīng)用ACE抑制劑。以下情況須慎用：1)、雙腎動(dòng)脈狹窄。2)、血肌酐水平顯著增高大于225umol/L。3)、高血鉀證>5.5mmol/L。4、低血壓(收縮壓<90)：低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后在決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。
6、ACE抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔3到7天劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。根據(jù)ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量不根據(jù)患者治療的反應(yīng)來(lái)決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，或目標(biāo)劑量，一旦達(dá)到最大耐受劑量后，可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。
(五)β-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)：
1、所有慢性收縮性心衰患者，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，EF值<40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β-阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。
2、應(yīng)告知患者：癥狀常在治療2到3個(gè)月后才能出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止病情進(jìn)展。不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。
3、β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心衰患者，包括難治性心衰需要靜脈給藥的患者。
4、NYHA心功能4級(jí)心衰患者，需要在病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈給藥；無(wú)液體潴留并且體重恒定)后 ......
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