在臨床思維指導(dǎo)下充分運(yùn)用聽(tīng)診技能 曾昭耆.ppt
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參見(jiàn)附件(1602kb)。
在臨床思維指導(dǎo)下
充分運(yùn)用聽(tīng)診技能
曾昭耆
案例1：她為什么頭暈？
50歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè)乳腺癌做過(guò)乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴(kuò)血管治療(口服/輸液)無(wú)效。在三級(jí)醫(yī)院做過(guò)超聲心動(dòng)圖，未見(jiàn)異常。其后到社區(qū)診所診視，全科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè)110/70mmHg，左側(cè)70/50mmHg，心率76/分，律齊無(wú)雜音。因未能明確診斷，故請(qǐng)我會(huì)診。
鎖骨下、頸總、頸外動(dòng)脈聽(tīng)診處
左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈處可聞及Ⅳ級(jí)雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)(示意圖及雜音)
問(wèn)題 --
? "為什么先聽(tīng)左鎖骨下"？
(那不是"常規(guī)心臟聽(tīng)診部位"呀？)
- 因?yàn)槊】赡芫驮谀抢?
? "怎么會(huì)想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？"
(頭暈的病人那么多!)
- 需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維......
(講述)
從本例看，病人確實(shí)有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化。
社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等的體征，是值得肯定的。其重要性在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，才可能解決問(wèn)題。可惜在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等時(shí)，未能思考形成的機(jī)理。同側(cè)血壓連測(cè)數(shù)次，結(jié)果也不完全相同。兩側(cè)血壓不同也常見(jiàn)，但差別一般5-10毫米汞柱。
對(duì)于兩側(cè)血壓明顯差異者(超過(guò)40mmHg)，應(yīng)該懷疑病側(cè)血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽(tīng)診。(與鎖骨下、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈有關(guān))
(動(dòng)畫(huà)：鎖骨下動(dòng)脈?腋動(dòng)脈?肱動(dòng)脈)
(講述)
聽(tīng)診器是醫(yī)生最常用的工具之一，在某些情況下幾乎成了醫(yī)生的"代名詞"。但如果去問(wèn)一位醫(yī)生"聽(tīng)診器有什么用？"他沒(méi)準(zhǔn)會(huì)說(shuō)：就是聽(tīng)聽(tīng)心肺，量量血壓，頂多還可以聽(tīng)聽(tīng)腸鳴音。不能認(rèn)為他說(shuō)的完全不對(duì)，因?yàn)橥ǔ＿@些的確是聽(tīng)診器的主要用途。但是，隨著一些診斷儀器使用的普遍化，有的醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來(lái)代替肺部聽(tīng)診，用超聲心動(dòng)圖來(lái)代替心臟聽(tīng)診了。從目前的實(shí)際情況看，即使醫(yī)生們?nèi)栽诼?tīng)心肺，恐怕其中也有人不是非常認(rèn)真，甚至并沒(méi)有真正掌握到應(yīng)有的技巧，并不能分辨出各種雜音和羅音的特點(diǎn)。
何況，聽(tīng)診器不但仍舊有用，而且從以上病例可以看出，它的功用決不僅僅是聽(tīng)心肺和測(cè)血壓。
聽(tīng)診器的用途？
? 聽(tīng)心肺
? 量血壓
? 聽(tīng)腸鳴音......
不用了??!
案例2：
42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某�？漆t(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病人找到我，當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無(wú)雜音，心率110/分。問(wèn)她是否覺(jué)心慌？答：不心慌。我查：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T(mén)3、T4、TSH，得到證實(shí)。
甲狀腺聽(tīng)診
甲亢患者的甲狀腺上下極有時(shí)可聞及血管雜音
(胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè))
(講述)
有人問(wèn)我："為什么一開(kāi)始就懷疑甲亢？"道理很簡(jiǎn)單，首先是，心房纖顫最常見(jiàn)的病因是甲亢、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病或心肌退行性變�；颊吣贻p，初次發(fā)房顫時(shí)才32歲，絕對(duì)可除外老年性病變；心臟無(wú)雜音，可除外風(fēng)心病，因此必須考慮甲亢(原因不明的房顫患者中，10%由甲亢引起)。雖然初步查體沒(méi)發(fā)現(xiàn)甲亢體征，但她心率110/分而沒(méi)有心悸感，提示平日心率就快，已經(jīng)習(xí)慣了。從這點(diǎn)也強(qiáng)力提示甲亢。帶著高度懷疑認(rèn)真檢查，終于查出了甲狀腺雜音，再選擇特異性的T3、T4、TSH檢查，從而得到確診。說(shuō)明用臨床思維來(lái)指導(dǎo)查體是很重要的。
慢性心房纖顫常見(jiàn)病因
? 伴有心血管病：心衰、冠心病、高血壓(左室肥厚)、心肌病、風(fēng)心病、病竇、先心病、心包炎、心動(dòng)過(guò)速
? 甲狀腺功能亢進(jìn)(高甲狀腺素血癥)：發(fā)生率10%~15%
? 特發(fā)性(孤立性)房顫：見(jiàn)于年輕患者
機(jī)理
甲狀腺激素+兒茶酚胺(協(xié)同效應(yīng))：
兒茶酚胺作用?，心臟β-腎上腺素能受體數(shù)目?
聽(tīng)什么 --
會(huì)發(fā)聲的臟器/部位：
? 心臟：跳動(dòng)速度、節(jié)律、力量/音調(diào)、血流雜音(動(dòng)力學(xué)/瓣膜/異常結(jié)構(gòu))、心包
? 肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音(氣管、支氣管、肺泡/異常結(jié)構(gòu))、胸膜
? 胃腸：蠕動(dòng)、氣流(腸鳴音)
? 血管雜音：大血管(血流受阻)、小血管(血流增加)
? 關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折面摩擦......
怎么聽(tīng)--
? 鐘型體件：低調(diào)音 (輕觸體表)
- 二尖瓣狹窄雜音
- 血管雜音
? 膜型體件：高調(diào)音 (緊觸體表)
- 主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音
- 呼吸音
- 腸鳴音
(講述)
聽(tīng)血管雜音不受一般醫(yī)生重視，但在疾病的診斷和長(zhǎng)期管理中可以起到重要作用。
血管雜音的診斷作用
? 腎動(dòng)脈雜音 --
一例40歲男性高血壓患者 ......
在臨床思維指導(dǎo)下
充分運(yùn)用聽(tīng)診技能
曾昭耆
案例1：她為什么頭暈？
50歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè)乳腺癌做過(guò)乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴(kuò)血管治療(口服/輸液)無(wú)效。在三級(jí)醫(yī)院做過(guò)超聲心動(dòng)圖，未見(jiàn)異常。其后到社區(qū)診所診視，全科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè)110/70mmHg，左側(cè)70/50mmHg，心率76/分，律齊無(wú)雜音。因未能明確診斷，故請(qǐng)我會(huì)診。
鎖骨下、頸總、頸外動(dòng)脈聽(tīng)診處
左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈處可聞及Ⅳ級(jí)雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)(示意圖及雜音)
問(wèn)題 --
? "為什么先聽(tīng)左鎖骨下"？
(那不是"常規(guī)心臟聽(tīng)診部位"呀？)
- 因?yàn)槊】赡芫驮谀抢?
? "怎么會(huì)想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？"
(頭暈的病人那么多!)
- 需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維......
(講述)
從本例看，病人確實(shí)有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化。
社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等的體征，是值得肯定的。其重要性在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，才可能解決問(wèn)題。可惜在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等時(shí)，未能思考形成的機(jī)理。同側(cè)血壓連測(cè)數(shù)次，結(jié)果也不完全相同。兩側(cè)血壓不同也常見(jiàn)，但差別一般5-10毫米汞柱。
對(duì)于兩側(cè)血壓明顯差異者(超過(guò)40mmHg)，應(yīng)該懷疑病側(cè)血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽(tīng)診。(與鎖骨下、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈有關(guān))
(動(dòng)畫(huà)：鎖骨下動(dòng)脈?腋動(dòng)脈?肱動(dòng)脈)
(講述)
聽(tīng)診器是醫(yī)生最常用的工具之一，在某些情況下幾乎成了醫(yī)生的"代名詞"。但如果去問(wèn)一位醫(yī)生"聽(tīng)診器有什么用？"他沒(méi)準(zhǔn)會(huì)說(shuō)：就是聽(tīng)聽(tīng)心肺，量量血壓，頂多還可以聽(tīng)聽(tīng)腸鳴音。不能認(rèn)為他說(shuō)的完全不對(duì)，因?yàn)橥ǔ＿@些的確是聽(tīng)診器的主要用途。但是，隨著一些診斷儀器使用的普遍化，有的醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來(lái)代替肺部聽(tīng)診，用超聲心動(dòng)圖來(lái)代替心臟聽(tīng)診了。從目前的實(shí)際情況看，即使醫(yī)生們?nèi)栽诼?tīng)心肺，恐怕其中也有人不是非常認(rèn)真，甚至并沒(méi)有真正掌握到應(yīng)有的技巧，并不能分辨出各種雜音和羅音的特點(diǎn)。
何況，聽(tīng)診器不但仍舊有用，而且從以上病例可以看出，它的功用決不僅僅是聽(tīng)心肺和測(cè)血壓。
聽(tīng)診器的用途？
? 聽(tīng)心肺
? 量血壓
? 聽(tīng)腸鳴音......
不用了??!
案例2：
42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某�？漆t(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病人找到我，當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無(wú)雜音，心率110/分。問(wèn)她是否覺(jué)心慌？答：不心慌。我查：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T(mén)3、T4、TSH，得到證實(shí)。
甲狀腺聽(tīng)診
甲亢患者的甲狀腺上下極有時(shí)可聞及血管雜音
(胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè))
(講述)
有人問(wèn)我："為什么一開(kāi)始就懷疑甲亢？"道理很簡(jiǎn)單，首先是，心房纖顫最常見(jiàn)的病因是甲亢、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病或心肌退行性變�；颊吣贻p，初次發(fā)房顫時(shí)才32歲，絕對(duì)可除外老年性病變；心臟無(wú)雜音，可除外風(fēng)心病，因此必須考慮甲亢(原因不明的房顫患者中，10%由甲亢引起)。雖然初步查體沒(méi)發(fā)現(xiàn)甲亢體征，但她心率110/分而沒(méi)有心悸感，提示平日心率就快，已經(jīng)習(xí)慣了。從這點(diǎn)也強(qiáng)力提示甲亢。帶著高度懷疑認(rèn)真檢查，終于查出了甲狀腺雜音，再選擇特異性的T3、T4、TSH檢查，從而得到確診。說(shuō)明用臨床思維來(lái)指導(dǎo)查體是很重要的。
慢性心房纖顫常見(jiàn)病因
? 伴有心血管病：心衰、冠心病、高血壓(左室肥厚)、心肌病、風(fēng)心病、病竇、先心病、心包炎、心動(dòng)過(guò)速
? 甲狀腺功能亢進(jìn)(高甲狀腺素血癥)：發(fā)生率10%~15%
? 特發(fā)性(孤立性)房顫：見(jiàn)于年輕患者
機(jī)理
甲狀腺激素+兒茶酚胺(協(xié)同效應(yīng))：
兒茶酚胺作用?，心臟β-腎上腺素能受體數(shù)目?
聽(tīng)什么 --
會(huì)發(fā)聲的臟器/部位：
? 心臟：跳動(dòng)速度、節(jié)律、力量/音調(diào)、血流雜音(動(dòng)力學(xué)/瓣膜/異常結(jié)構(gòu))、心包
? 肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音(氣管、支氣管、肺泡/異常結(jié)構(gòu))、胸膜
? 胃腸：蠕動(dòng)、氣流(腸鳴音)
? 血管雜音：大血管(血流受阻)、小血管(血流增加)
? 關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折面摩擦......
怎么聽(tīng)--
? 鐘型體件：低調(diào)音 (輕觸體表)
- 二尖瓣狹窄雜音
- 血管雜音
? 膜型體件：高調(diào)音 (緊觸體表)
- 主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音
- 呼吸音
- 腸鳴音
(講述)
聽(tīng)血管雜音不受一般醫(yī)生重視，但在疾病的診斷和長(zhǎng)期管理中可以起到重要作用。
血管雜音的診斷作用
? 腎動(dòng)脈雜音 --
一例40歲男性高血壓患者 ......
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