[中醫(yī)]程門雪等會(huì)診中風(fēng)重癥案 .doc
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】程門雪等會(huì)診中風(fēng)重癥案
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本例病者夏理彬是近代著名醫(yī)家夏應(yīng)堂先生之子，又為程門雪先生早年弟子。60歲時(shí)患中 風(fēng)，1965年 2 月27日入院， 3 月 1 日組織上海中醫(yī)界名流進(jìn)行會(huì)診，每日 1 次，共九次，終使患者脫離險(xiǎn)境，轉(zhuǎn)危為安，漸趨康復(fù)，以后又為人民服務(wù)多年，后再次復(fù)發(fā)，則終因年老而不救。
由于夏是程門雪先生之弟子，故程老頗為負(fù)責(zé)，肯出主張，發(fā)言獨(dú)多。從這份會(huì)診病案中我們可以揣摩程老的辨證思路，學(xué)習(xí)他立法用藥的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將經(jīng)何時(shí)希先生整理的會(huì)整記錄摘抄如下，以饗讀者。
第一次會(huì)診﹕1965年 3 月 1 日
程門雪：病屬中風(fēng)，首先分清閉脫，目前癥屬于閉。昨有腳冷、遺尿、面紅，但無(wú)汗出�；饸馔拈]證也有面紅，而脈又洪大，屬于類中。以前辨類中真中，以內(nèi)風(fēng) 外風(fēng)為別。本證肯定內(nèi)風(fēng)、痰濁與火。風(fēng)乘火動(dòng)，火借風(fēng)威，蒙蔽清竅。目前亟須吃藥，不吃藥是與時(shí)機(jī)不利的。治療從熄風(fēng)，化痰熱，開(kāi)竅。內(nèi)閉至心包即入血 分。目前是內(nèi)閉，進(jìn)一步即防外脫，冬眠可以不要了。
黃文東：病來(lái)勢(shì)很急，主要是內(nèi)風(fēng)，一種是中經(jīng)，一種是中臟。本證是中臟。主要癥狀是昏迷，是痰熱蒙蔽，神明堵塞，熱在血分，是內(nèi)風(fēng)引起痰火上蔽清竅心與 肺。有過(guò)抽搐。劉河間謂"心火暴盛，水不濟(jì)火"。病者平時(shí)健談，體質(zhì)尚好，是陰虛火旺體質(zhì)，平時(shí)不見(jiàn)有痰，講話雖多，亦不見(jiàn)其喝水。但此時(shí)痰也應(yīng)顧到，因 痰易蒙蔽，故神志昏迷。目前是閉證。不好的是內(nèi)出血，往往使正氣更虛。
程門雪：目前氣虛要排除，主要是痰火。
黃文東：需要吃藥是給藥途徑問(wèn)題，牙關(guān)雖不緊，不能吞咽。
程門雪：目前不考慮鼻飼，過(guò)去多用口服，不妨試試，藥量不宜多�；甸_(kāi)竅主要是至寶丹同竹瀝、羚角粉三味。以竹瀝代水，微微口服，能考慮鼻飼時(shí)，可加膽星、竺黃。涼血可用犀牛角，吞咽不下，納藥量就太少了。
夏仲芳：口服恐吸入肺中。藥用羚角、竹瀝、犀角、石膏、黃芩、大黃。
程門雪：石膏很好。
黃羨明：家屬提出用云南白藥。
程門雪：云南白藥有草烏。目前不出血，可暫不考慮。
巢雨春：夏主任幼時(shí)有鼻衄，經(jīng)常鼻出血，近來(lái)也常有鼻血。另外體質(zhì)怕熱，夏天當(dāng)風(fēng)而臥。
程門雪：目前已經(jīng)點(diǎn)難感(原文如此)，這一點(diǎn)也應(yīng)考慮很快出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。
夏仲芳：大黃用一錢五分可以袪瘀，防止出血。目前熱度尚平穩(wěn)，防其升高�，F(xiàn)在是熱盛傷陰。
程門雪：目前滋陰可緩，主要救急，是開(kāi)閉防脫。
黃文東擬方：羚角片一錢(另先煎沖入)，犀角片五分(另先煎沖入)，生石膏二兩(另先煎沖入)，鮮菖蒲五錢，黃芩三錢，生大黃一錢五分(后下)，粉丹皮一錢五分。先服﹕竹瀝二兩，送至寶丹二粒(研細(xì)末)。湯藥煎一汁100毫升，加另煎及竹瀝，小量分多次鼻飼。先服一劑。
程門雪：先服一劑，如有好轉(zhuǎn)，不妨連進(jìn)一劑。如神志不清，而脈仍洪大，藥仍可服。如神志不清，右眼較小，不能再服。
第二次會(huì)診﹕1965年3月2日
程門雪：我想出血是否重要，還是開(kāi)竅來(lái)得要緊。
黃文東：肝陽(yáng)上亢是平肝為主，若虛陽(yáng)上浮則當(dāng)引火歸原。今出血乃熱所致，脈小是正氣不足表現(xiàn)，不是好現(xiàn)象。痰熱盛，正氣衰，見(jiàn)到出血是很值得注意的�，F(xiàn)在是潛陽(yáng)還是平肝，當(dāng)鑒別之。
程門雪："不得氣"是經(jīng)氣虛還是經(jīng)氣堵塞不通呢﹖
陸瘦燕：是經(jīng)氣堵塞不通的關(guān)系。
張鏡人：我想清火之時(shí)當(dāng)加養(yǎng)陰之法，養(yǎng)陰也就是扶正了。
程門雪：葉天士遇不宜用冰片、麝香時(shí)，采用牛黃加珠粉代，以開(kāi)竅。
巢雨春：牛黃甘涼，好的。
程門雪：為啥脈小了﹖一為正氣不充，另一可能，是用了藥的關(guān)系。舌淡下來(lái)可能也是服石膏的關(guān)系。
黃文東：病屬水不濟(jì)火，腎本是不太行了，故脈小。目前出血多，使虛象益增。昨日從標(biāo)進(jìn)治，今日標(biāo)本兼顧，但滋陰宜輕清之品，如鮮生地等，西洋參也可考慮以 扶正防脫。開(kāi)竅方面，至寶丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考慮。用時(shí)分量可以調(diào)整。我的原則跟大家是一致的。
黃文東：用黃連代大黃更宜些。
程門雪：黃連之類對(duì)神昏不會(huì)起啥作用，羚角也不會(huì)起作用。開(kāi)竅方面當(dāng)加重些為妥。石膏是否輕些，用一兩算了，因右手脈已緩和些了。
夏仲芳：我照古方，考慮石膏二兩是不重的。
商定方：生石膏二兩(先煎)，犀角五分(另煎)，羚角片一錢(另煎)西洋參二錢(先煎)，光杏仁三錢，牛黃粉三分(另服)生大黃一錢五分(后入)，鮮生地一兩，鮮石斛五錢廣郁金三錢，黃芩三錢，竹瀝二兩(沖)。一劑。
第三次會(huì)診﹕1965年 3 月 3 日
程門雪：脈不像前天洪大，雖小些尚屬正常。昨天左面太溪等于沒(méi)有，今天已有，是起衰的關(guān)系。左手脈亦較清，救陰是主要的。雖有咬牙，屬于實(shí)的。
夏仲芳：熱勢(shì)朝上有所改善，舌苔可見(jiàn)陽(yáng)明氣火盛，希望能穩(wěn)定，體溫不要過(guò)高。脈仍數(shù)，而促的現(xiàn)象少。太溪有脈，都是向下的表現(xiàn)。
黃文東：今天有轉(zhuǎn)機(jī)，脈調(diào)勻，原來(lái)下虛上實(shí)，目前上實(shí)的情況平和些。舌焦糙質(zhì)紅，舌縮情況與昨天相似，津液仍不夠。出血無(wú)變化，血壓亦較穩(wěn)定，脈小是正常的。壞象不見(jiàn)發(fā)生，知覺(jué)似有好轉(zhuǎn)。
程門雪：有似溫病氣血兩大虛。涌泉埋針，恐有好處。
陸瘦燕：從脈證呼吸看有好轉(zhuǎn)，主要是針刺有反應(yīng)，最好是太溪脈起。目前脈數(shù)，陽(yáng)雖斂而陰轉(zhuǎn)虛，養(yǎng)陰仍主要。呼吸陣陣，主要是痰火盛，今天針要粗些。今天胃火好些，陰要保，不使再傷。
程門雪：昨天方藥有效，基本可不要大變動(dòng)，但要注意抽搐。
黃文東：可加點(diǎn)鉤藤。
處方：
(1)羚角片一錢，犀角片五分，西洋參二錢，鮮石斛一兩均另煎，日間服完。
(2)鮮生地二兩，生石膏二兩(先煎)，大黃一錢五分(后下)鮮菖蒲五錢，黃郁金三錢，光杏仁三錢，雙鉤藤四錢 (后下)，黃連二錢。煎二汁，日間服頭汁，晚間服二汁。
(3)西黃三分，竹瀝二兩，立即沖服。
第四次會(huì)診﹕1965年 3 月 4 日
程門雪：總的是癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)而脈壞下去，現(xiàn)在要以脈為主，是病情嚴(yán)重阻止不佳的壞象。目前考慮"精兵簡(jiǎn)政"，從重點(diǎn)上考慮問(wèn)題，就是正氣不支。中風(fēng)內(nèi)閉未開(kāi)，而外脫癥狀出現(xiàn)，很可能現(xiàn)在已變，現(xiàn)在就是汗未來(lái)。
黃文東：好的現(xiàn)象看不到，壞的多，主要是心氣衰弱，脈左微細(xì)澀數(shù)�？偟拿}轉(zhuǎn)衰弱。氣促作呃，腸嗚音也不是好現(xiàn)象，以脾胃來(lái)講怕轉(zhuǎn)下痢。氣衰，心氣心陽(yáng)不足，腎陰衰，今天是虛多實(shí)少。
程門雪：今天是病未退而虛顯露，而不是虛多實(shí)少。虛多實(shí)少是好辦，今天是應(yīng)補(bǔ)充兵役，還是攻敵﹖
夏仲芳：龍、牡、龜板、三甲復(fù)脈湯要用生地，也是滋陰熄風(fēng)，開(kāi)的一條路放棄。
葉朗清：生脈可否考慮。
程門雪：生脈中之五味子可不用，麥冬當(dāng)然要考慮。現(xiàn)在是正衰敵未退，不能連敵人一起補(bǔ)在里面。如何熄風(fēng)引火不助敵，對(duì)三甲復(fù)脈湯是如何精簡(jiǎn)的問(wèn)題。
張鏡人：扶正是必需，但怎樣使痰火、標(biāo)的方面除，否則扶正還是沒(méi)有用。
程門雪：今天脈如在第一天出現(xiàn) ......
】程門雪等會(huì)診中風(fēng)重癥案
本貼收到2朵鮮花
本例病者夏理彬是近代著名醫(yī)家夏應(yīng)堂先生之子，又為程門雪先生早年弟子。60歲時(shí)患中 風(fēng)，1965年 2 月27日入院， 3 月 1 日組織上海中醫(yī)界名流進(jìn)行會(huì)診，每日 1 次，共九次，終使患者脫離險(xiǎn)境，轉(zhuǎn)危為安，漸趨康復(fù)，以后又為人民服務(wù)多年，后再次復(fù)發(fā)，則終因年老而不救。
由于夏是程門雪先生之弟子，故程老頗為負(fù)責(zé)，肯出主張，發(fā)言獨(dú)多。從這份會(huì)診病案中我們可以揣摩程老的辨證思路，學(xué)習(xí)他立法用藥的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將經(jīng)何時(shí)希先生整理的會(huì)整記錄摘抄如下，以饗讀者。
第一次會(huì)診﹕1965年 3 月 1 日
程門雪：病屬中風(fēng)，首先分清閉脫，目前癥屬于閉。昨有腳冷、遺尿、面紅，但無(wú)汗出�；饸馔拈]證也有面紅，而脈又洪大，屬于類中。以前辨類中真中，以內(nèi)風(fēng) 外風(fēng)為別。本證肯定內(nèi)風(fēng)、痰濁與火。風(fēng)乘火動(dòng)，火借風(fēng)威，蒙蔽清竅。目前亟須吃藥，不吃藥是與時(shí)機(jī)不利的。治療從熄風(fēng)，化痰熱，開(kāi)竅。內(nèi)閉至心包即入血 分。目前是內(nèi)閉，進(jìn)一步即防外脫，冬眠可以不要了。
黃文東：病來(lái)勢(shì)很急，主要是內(nèi)風(fēng)，一種是中經(jīng)，一種是中臟。本證是中臟。主要癥狀是昏迷，是痰熱蒙蔽，神明堵塞，熱在血分，是內(nèi)風(fēng)引起痰火上蔽清竅心與 肺。有過(guò)抽搐。劉河間謂"心火暴盛，水不濟(jì)火"。病者平時(shí)健談，體質(zhì)尚好，是陰虛火旺體質(zhì)，平時(shí)不見(jiàn)有痰，講話雖多，亦不見(jiàn)其喝水。但此時(shí)痰也應(yīng)顧到，因 痰易蒙蔽，故神志昏迷。目前是閉證。不好的是內(nèi)出血，往往使正氣更虛。
程門雪：目前氣虛要排除，主要是痰火。
黃文東：需要吃藥是給藥途徑問(wèn)題，牙關(guān)雖不緊，不能吞咽。
程門雪：目前不考慮鼻飼，過(guò)去多用口服，不妨試試，藥量不宜多�；甸_(kāi)竅主要是至寶丹同竹瀝、羚角粉三味。以竹瀝代水，微微口服，能考慮鼻飼時(shí)，可加膽星、竺黃。涼血可用犀牛角，吞咽不下，納藥量就太少了。
夏仲芳：口服恐吸入肺中。藥用羚角、竹瀝、犀角、石膏、黃芩、大黃。
程門雪：石膏很好。
黃羨明：家屬提出用云南白藥。
程門雪：云南白藥有草烏。目前不出血，可暫不考慮。
巢雨春：夏主任幼時(shí)有鼻衄，經(jīng)常鼻出血，近來(lái)也常有鼻血。另外體質(zhì)怕熱，夏天當(dāng)風(fēng)而臥。
程門雪：目前已經(jīng)點(diǎn)難感(原文如此)，這一點(diǎn)也應(yīng)考慮很快出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。
夏仲芳：大黃用一錢五分可以袪瘀，防止出血。目前熱度尚平穩(wěn)，防其升高�，F(xiàn)在是熱盛傷陰。
程門雪：目前滋陰可緩，主要救急，是開(kāi)閉防脫。
黃文東擬方：羚角片一錢(另先煎沖入)，犀角片五分(另先煎沖入)，生石膏二兩(另先煎沖入)，鮮菖蒲五錢，黃芩三錢，生大黃一錢五分(后下)，粉丹皮一錢五分。先服﹕竹瀝二兩，送至寶丹二粒(研細(xì)末)。湯藥煎一汁100毫升，加另煎及竹瀝，小量分多次鼻飼。先服一劑。
程門雪：先服一劑，如有好轉(zhuǎn)，不妨連進(jìn)一劑。如神志不清，而脈仍洪大，藥仍可服。如神志不清，右眼較小，不能再服。
第二次會(huì)診﹕1965年3月2日
程門雪：我想出血是否重要，還是開(kāi)竅來(lái)得要緊。
黃文東：肝陽(yáng)上亢是平肝為主，若虛陽(yáng)上浮則當(dāng)引火歸原。今出血乃熱所致，脈小是正氣不足表現(xiàn)，不是好現(xiàn)象。痰熱盛，正氣衰，見(jiàn)到出血是很值得注意的�，F(xiàn)在是潛陽(yáng)還是平肝，當(dāng)鑒別之。
程門雪："不得氣"是經(jīng)氣虛還是經(jīng)氣堵塞不通呢﹖
陸瘦燕：是經(jīng)氣堵塞不通的關(guān)系。
張鏡人：我想清火之時(shí)當(dāng)加養(yǎng)陰之法，養(yǎng)陰也就是扶正了。
程門雪：葉天士遇不宜用冰片、麝香時(shí)，采用牛黃加珠粉代，以開(kāi)竅。
巢雨春：牛黃甘涼，好的。
程門雪：為啥脈小了﹖一為正氣不充，另一可能，是用了藥的關(guān)系。舌淡下來(lái)可能也是服石膏的關(guān)系。
黃文東：病屬水不濟(jì)火，腎本是不太行了，故脈小。目前出血多，使虛象益增。昨日從標(biāo)進(jìn)治，今日標(biāo)本兼顧，但滋陰宜輕清之品，如鮮生地等，西洋參也可考慮以 扶正防脫。開(kāi)竅方面，至寶丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考慮。用時(shí)分量可以調(diào)整。我的原則跟大家是一致的。
黃文東：用黃連代大黃更宜些。
程門雪：黃連之類對(duì)神昏不會(huì)起啥作用，羚角也不會(huì)起作用。開(kāi)竅方面當(dāng)加重些為妥。石膏是否輕些，用一兩算了，因右手脈已緩和些了。
夏仲芳：我照古方，考慮石膏二兩是不重的。
商定方：生石膏二兩(先煎)，犀角五分(另煎)，羚角片一錢(另煎)西洋參二錢(先煎)，光杏仁三錢，牛黃粉三分(另服)生大黃一錢五分(后入)，鮮生地一兩，鮮石斛五錢廣郁金三錢，黃芩三錢，竹瀝二兩(沖)。一劑。
第三次會(huì)診﹕1965年 3 月 3 日
程門雪：脈不像前天洪大，雖小些尚屬正常。昨天左面太溪等于沒(méi)有，今天已有，是起衰的關(guān)系。左手脈亦較清，救陰是主要的。雖有咬牙，屬于實(shí)的。
夏仲芳：熱勢(shì)朝上有所改善，舌苔可見(jiàn)陽(yáng)明氣火盛，希望能穩(wěn)定，體溫不要過(guò)高。脈仍數(shù)，而促的現(xiàn)象少。太溪有脈，都是向下的表現(xiàn)。
黃文東：今天有轉(zhuǎn)機(jī)，脈調(diào)勻，原來(lái)下虛上實(shí)，目前上實(shí)的情況平和些。舌焦糙質(zhì)紅，舌縮情況與昨天相似，津液仍不夠。出血無(wú)變化，血壓亦較穩(wěn)定，脈小是正常的。壞象不見(jiàn)發(fā)生，知覺(jué)似有好轉(zhuǎn)。
程門雪：有似溫病氣血兩大虛。涌泉埋針，恐有好處。
陸瘦燕：從脈證呼吸看有好轉(zhuǎn)，主要是針刺有反應(yīng)，最好是太溪脈起。目前脈數(shù)，陽(yáng)雖斂而陰轉(zhuǎn)虛，養(yǎng)陰仍主要。呼吸陣陣，主要是痰火盛，今天針要粗些。今天胃火好些，陰要保，不使再傷。
程門雪：昨天方藥有效，基本可不要大變動(dòng)，但要注意抽搐。
黃文東：可加點(diǎn)鉤藤。
處方：
(1)羚角片一錢，犀角片五分，西洋參二錢，鮮石斛一兩均另煎，日間服完。
(2)鮮生地二兩，生石膏二兩(先煎)，大黃一錢五分(后下)鮮菖蒲五錢，黃郁金三錢，光杏仁三錢，雙鉤藤四錢 (后下)，黃連二錢。煎二汁，日間服頭汁，晚間服二汁。
(3)西黃三分，竹瀝二兩，立即沖服。
第四次會(huì)診﹕1965年 3 月 4 日
程門雪：總的是癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)而脈壞下去，現(xiàn)在要以脈為主，是病情嚴(yán)重阻止不佳的壞象。目前考慮"精兵簡(jiǎn)政"，從重點(diǎn)上考慮問(wèn)題，就是正氣不支。中風(fēng)內(nèi)閉未開(kāi)，而外脫癥狀出現(xiàn)，很可能現(xiàn)在已變，現(xiàn)在就是汗未來(lái)。
黃文東：好的現(xiàn)象看不到，壞的多，主要是心氣衰弱，脈左微細(xì)澀數(shù)�？偟拿}轉(zhuǎn)衰弱。氣促作呃，腸嗚音也不是好現(xiàn)象，以脾胃來(lái)講怕轉(zhuǎn)下痢。氣衰，心氣心陽(yáng)不足，腎陰衰，今天是虛多實(shí)少。
程門雪：今天是病未退而虛顯露，而不是虛多實(shí)少。虛多實(shí)少是好辦，今天是應(yīng)補(bǔ)充兵役，還是攻敵﹖
夏仲芳：龍、牡、龜板、三甲復(fù)脈湯要用生地，也是滋陰熄風(fēng)，開(kāi)的一條路放棄。
葉朗清：生脈可否考慮。
程門雪：生脈中之五味子可不用，麥冬當(dāng)然要考慮。現(xiàn)在是正衰敵未退，不能連敵人一起補(bǔ)在里面。如何熄風(fēng)引火不助敵，對(duì)三甲復(fù)脈湯是如何精簡(jiǎn)的問(wèn)題。
張鏡人：扶正是必需，但怎樣使痰火、標(biāo)的方面除，否則扶正還是沒(méi)有用。
程門雪：今天脈如在第一天出現(xiàn) ......
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