麻醉危象及處理.PDF
http://www.www.srpcoatings.com
 |
| 第3頁 |
 |
| 第1頁 |
參見附件(206kb)。
麻醉中的危象及處理
熊利澤 徐 寧
西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科
一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓
1.原因分析
(1)病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；④過敏反應(yīng)；
⑤栓子脫落(氣體空氣血栓骨水泥脂肪羊水)；⑥心臟泵功能衰竭快速型心律失常；⑦全身膿毒敗
血癥等。
(2)技術(shù)上原因：①監(jiān)測有誤；②麻醉過深；③高位區(qū)域阻滯(包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外
擴散)；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。
2.緊急處理措施 包括100%氧氣吸入；檢查手術(shù)失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿(如果可行)；
靜脈補液；血管收縮藥或正性肌力藥。進一步檢查：心電圖，胸片，動脈血氣，心肌酶譜等，以明確診斷。
3.危險因素
(1)術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩(wěn)定性增加)；(2)術(shù)前液體量不足(脫水，腹瀉、嘔吐、失血)；(3)縱隔肝臟腎臟手術(shù)(失血，腔靜脈受壓)；(4)術(shù)前存在心臟疾病或心律失常；
(5)多發(fā)傷；(6)膿毒敗血癥；(7)良性腫瘤綜合征(緩激肽)；
4.鑒別診斷
(1)監(jiān)測有誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓
時須檢查傳感器高度。
(2)張力性氣胸：當(dāng)一側(cè)反響過強肺野去除間歇正壓通氣(IPPV)并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失，應(yīng)
高度懷疑張力性氣胸的可能(特別是插入中心導(dǎo)管后)。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間
置入導(dǎo)管進行胸腔減壓。
(3)脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。
(4)低血容量：患者心率>100次分，呼吸頻率>20次分，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈
搏細弱，或中心靜脈壓(CVP)、脈搏強弱隨呼吸變化。
(5)心衰：患者心率>100次分，呼吸頻率>20次分，中心靜脈充盈，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，肺
水腫，SaO2隨液體負荷增加而降低。
(6)空氣或氣體栓塞：術(shù)前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞�？諝饣驓怏w栓塞
的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP也隨之降低。
(7)脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時應(yīng)考慮。
(8)藥物反應(yīng)：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤。
(9)高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征(瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗)。
(10)過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。
5.首要措施
ABC…檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺上的操作(是否有腔靜脈受壓或出血)；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。
提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高
灌注壓。
(1)“最佳前負荷”(如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實際值更有意義)：
抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時可提高后負荷。采用加壓輸液器，按照10mlkg快速補充晶體或膠
體液。評估患者對快速補液的反應(yīng)(BPHRCVP)，適當(dāng)時重復(fù)此過程。
(2)增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mg iv(直接和非直接雙重作用)；腎上腺素10ug iv(β1,2和α受
體激動作用)；可考慮緩慢靜注鈣劑(最大量為10%氯化鈣10ml)。 (3)收縮全身血管(NB：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量)：甲氧胺1-2mgiv；間
羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。
6.次要措施
(1)糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血氣分析結(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重
代謝性酸中毒(動脈血pH<7.1，BE<-10)，則考慮使用重碳酸鹽50mmol(8.4%重碳酸鈉50ml)。
(2)必要時可持續(xù)泵注縮血管藥(如：腎上腺素或去甲腎上腺素)或正性肌力藥(如：多巴酚丁胺)。
7.其它
1:10000腎上腺素(100ugml)，稀釋10倍即為1:100000(10ugml)。
二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓
1.原因分析：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測錯誤；③低氧或高碳酸血癥；④用藥失誤；⑤先兆子癇；⑥
顱內(nèi)壓增高；⑦甲狀腺危象；⑧嗜鉻細胞瘤等。
2.緊急處理措施：停止手術(shù)，直至血壓已控制；確定讀數(shù)；加深麻醉；充分鎮(zhèn)痛；擴血管藥；β受體阻
滯劑；α受體阻滯劑等。進一步檢查：ECG；心肌酶譜；甲狀腺功能；24h尿兒茶酚胺
3.危險因素
(1)術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩(wěn)定性增加)；
(2)主動脈手術(shù)(阻閉主動脈可明顯升高SVR)；妊娠高血壓；
(3)藥物：單胺氧化酶抑制劑(+哌替啶)；氯胺酮；麥角新堿；
(4)家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(Ⅱ型)綜合征病史，甲狀腺髓質(zhì)癌，Conn`s綜合征；
(5)急性顱腦外傷。
4.鑒別診斷
(1)低氧或高碳酸血癥：施行ABC程序，觀察患者顏色和SpO2。
(2)麻醉過淺：嗅覺試驗(聞氣體)；查看吸入麻醉藥濃度；檢查TIVA泵、連接管和靜脈導(dǎo)管。
(3)鎮(zhèn)痛不足：可給予阿芬太尼10-20ugkg，并觀察效果。
(4)監(jiān)測錯誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓
時須檢查傳感器高度。
(5)藥物反應(yīng)：可卡因；誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物；藥物稀釋錯誤(注意外科用藥，如局麻藥中加入腎
上腺素，Moffat`s溶液，苯腎上腺素)
(6)PET：若患者懷孕超過20周，檢查尿蛋白含量、血小板計數(shù)和或凝血功能和肝功能。
(7)應(yīng)激反應(yīng)=高血壓+反射性心動過緩(壓力感受器介導(dǎo))，往往伴有瞳孔散大。此顱內(nèi)介導(dǎo)反應(yīng)在顱內(nèi)
壓升高時可維持腦灌注(見下文)。
(8)甲狀腺危象導(dǎo)致T4和T3水平升高。
(9)嗜鉻細胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導(dǎo)致快速性心律失常。
5.首要措施
ABC…如果高血壓并不是對某個可糾正誘因的生理反應(yīng)， 那么控制癥狀的總目標(biāo)就是防止高血壓可能導(dǎo)致的
中風(fēng)、心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛之外(全身或局部)，在心血管效應(yīng)器或受體
水平的治療還包括：
(1)擴血管藥(可引起心動過速)：提高異氟醚濃度，同時增大新鮮氣流量可更快達到此目的。每15min
緩慢靜注肼苯噠嗪5mg。硝基甘油(50mgml，從3mlh起，根據(jù)血壓調(diào)整劑量)或硝普鈉。硫酸鎂2-4g
緩慢靜注，時間不短于10min，然后以1gh持續(xù)輸注。
(2)β受體阻滯劑(特別是在心率增快或心律失常時)：艾司洛爾25-100mg iv，之后按50-200ugkgm
in持續(xù)輸注。(注意：艾司洛爾濃度分別為10mgml和250mgml)。必要時可用拉貝洛爾5-10mg，iv(自
100mg20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受體阻滯比例為7:1。
(3)α受體阻滯劑(特別是在心率正�；蛳陆禃r)：必要時可用酚妥拉明1mg，iv(1安瓿為10mg10ml，抽取1ml)。 6.次要措施
(1)加強鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ugkgmin，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。
(2)根據(jù)ECG、包括CKMB在內(nèi)的系列心肌酶譜和或肌鈣蛋白。
(3)甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。
7.其他
高血壓伴有顱內(nèi)壓升高時需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經(jīng)外科手術(shù)治療 ......
熊利澤 徐 寧
西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科
一、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓
1.原因分析
(1)病人因素：①低血容量；②靜脈梗阻致回流不暢；③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；④過敏反應(yīng)；
⑤栓子脫落(氣體空氣血栓骨水泥脂肪羊水)；⑥心臟泵功能衰竭快速型心律失常；⑦全身膿毒敗
血癥等。
(2)技術(shù)上原因：①監(jiān)測有誤；②麻醉過深；③高位區(qū)域阻滯(包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外
擴散)；④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。
2.緊急處理措施 包括100%氧氣吸入；檢查手術(shù)失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿(如果可行)；
靜脈補液；血管收縮藥或正性肌力藥。進一步檢查：心電圖，胸片，動脈血氣，心肌酶譜等，以明確診斷。
3.危險因素
(1)術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩(wěn)定性增加)；(2)術(shù)前液體量不足(脫水，腹瀉、嘔吐、失血)；(3)縱隔肝臟腎臟手術(shù)(失血，腔靜脈受壓)；(4)術(shù)前存在心臟疾病或心律失常；
(5)多發(fā)傷；(6)膿毒敗血癥；(7)良性腫瘤綜合征(緩激肽)；
4.鑒別診斷
(1)監(jiān)測有誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓
時須檢查傳感器高度。
(2)張力性氣胸：當(dāng)一側(cè)反響過強肺野去除間歇正壓通氣(IPPV)并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失，應(yīng)
高度懷疑張力性氣胸的可能(特別是插入中心導(dǎo)管后)。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間
置入導(dǎo)管進行胸腔減壓。
(3)脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。
(4)低血容量：患者心率>100次分，呼吸頻率>20次分，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈
搏細弱，或中心靜脈壓(CVP)、脈搏強弱隨呼吸變化。
(5)心衰：患者心率>100次分，呼吸頻率>20次分，中心靜脈充盈，毛細血管回流>2s，四肢厥冷，肺
水腫，SaO2隨液體負荷增加而降低。
(6)空氣或氣體栓塞：術(shù)前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞�？諝饣驓怏w栓塞
的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP也隨之降低。
(7)脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時應(yīng)考慮。
(8)藥物反應(yīng)：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤。
(9)高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horner`s綜合征(瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗)。
(10)過敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。
5.首要措施
ABC…檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺上的操作(是否有腔靜脈受壓或出血)；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。
提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高
灌注壓。
(1)“最佳前負荷”(如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實際值更有意義)：
抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時可提高后負荷。采用加壓輸液器，按照10mlkg快速補充晶體或膠
體液。評估患者對快速補液的反應(yīng)(BPHRCVP)，適當(dāng)時重復(fù)此過程。
(2)增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mg iv(直接和非直接雙重作用)；腎上腺素10ug iv(β1,2和α受
體激動作用)；可考慮緩慢靜注鈣劑(最大量為10%氯化鈣10ml)。 (3)收縮全身血管(NB：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量)：甲氧胺1-2mgiv；間
羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。
6.次要措施
(1)糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血氣分析結(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重
代謝性酸中毒(動脈血pH<7.1，BE<-10)，則考慮使用重碳酸鹽50mmol(8.4%重碳酸鈉50ml)。
(2)必要時可持續(xù)泵注縮血管藥(如：腎上腺素或去甲腎上腺素)或正性肌力藥(如：多巴酚丁胺)。
7.其它
1:10000腎上腺素(100ugml)，稀釋10倍即為1:100000(10ugml)。
二、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓
1.原因分析：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測錯誤；③低氧或高碳酸血癥；④用藥失誤；⑤先兆子癇；⑥
顱內(nèi)壓增高；⑦甲狀腺危象；⑧嗜鉻細胞瘤等。
2.緊急處理措施：停止手術(shù)，直至血壓已控制；確定讀數(shù)；加深麻醉；充分鎮(zhèn)痛；擴血管藥；β受體阻
滯劑；α受體阻滯劑等。進一步檢查：ECG；心肌酶譜；甲狀腺功能；24h尿兒茶酚胺
3.危險因素
(1)術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩(wěn)定性增加)；
(2)主動脈手術(shù)(阻閉主動脈可明顯升高SVR)；妊娠高血壓；
(3)藥物：單胺氧化酶抑制劑(+哌替啶)；氯胺酮；麥角新堿；
(4)家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(Ⅱ型)綜合征病史，甲狀腺髓質(zhì)癌，Conn`s綜合征；
(5)急性顱腦外傷。
4.鑒別診斷
(1)低氧或高碳酸血癥：施行ABC程序，觀察患者顏色和SpO2。
(2)麻醉過淺：嗅覺試驗(聞氣體)；查看吸入麻醉藥濃度；檢查TIVA泵、連接管和靜脈導(dǎo)管。
(3)鎮(zhèn)痛不足：可給予阿芬太尼10-20ugkg，并觀察效果。
(4)監(jiān)測錯誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復(fù)時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓
時須檢查傳感器高度。
(5)藥物反應(yīng)：可卡因；誤用麻黃堿、甲氧胺等藥物；藥物稀釋錯誤(注意外科用藥，如局麻藥中加入腎
上腺素，Moffat`s溶液，苯腎上腺素)
(6)PET：若患者懷孕超過20周，檢查尿蛋白含量、血小板計數(shù)和或凝血功能和肝功能。
(7)應(yīng)激反應(yīng)=高血壓+反射性心動過緩(壓力感受器介導(dǎo))，往往伴有瞳孔散大。此顱內(nèi)介導(dǎo)反應(yīng)在顱內(nèi)
壓升高時可維持腦灌注(見下文)。
(8)甲狀腺危象導(dǎo)致T4和T3水平升高。
(9)嗜鉻細胞瘤引起血漿去甲腎上腺素升高。腎上腺素亦可導(dǎo)致快速性心律失常。
5.首要措施
ABC…如果高血壓并不是對某個可糾正誘因的生理反應(yīng)， 那么控制癥狀的總目標(biāo)就是防止高血壓可能導(dǎo)致的
中風(fēng)、心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛之外(全身或局部)，在心血管效應(yīng)器或受體
水平的治療還包括：
(1)擴血管藥(可引起心動過速)：提高異氟醚濃度，同時增大新鮮氣流量可更快達到此目的。每15min
緩慢靜注肼苯噠嗪5mg。硝基甘油(50mgml，從3mlh起，根據(jù)血壓調(diào)整劑量)或硝普鈉。硫酸鎂2-4g
緩慢靜注，時間不短于10min，然后以1gh持續(xù)輸注。
(2)β受體阻滯劑(特別是在心率增快或心律失常時)：艾司洛爾25-100mg iv，之后按50-200ugkgm
in持續(xù)輸注。(注意：艾司洛爾濃度分別為10mgml和250mgml)。必要時可用拉貝洛爾5-10mg，iv(自
100mg20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受體阻滯比例為7:1。
(3)α受體阻滯劑(特別是在心率正�；蛳陆禃r)：必要時可用酚妥拉明1mg，iv(1安瓿為10mg10ml，抽取1ml)。 6.次要措施
(1)加強鎮(zhèn)痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ugkgmin，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。
(2)根據(jù)ECG、包括CKMB在內(nèi)的系列心肌酶譜和或肌鈣蛋白。
(3)甲狀腺功能、24h尿中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺含量。
7.其他
高血壓伴有顱內(nèi)壓升高時需檢查頭顱CT和緊急情況下的神經(jīng)外科手術(shù)治療 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(206KB，9頁)。