兒科臨床誤診.pdf
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Mas120 制作
兒科臨床誤診，誤治與防范
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左側(cè)膈疝 誤診為 張力性氣胸
患兒，男性， 8 歲，因上腹部疼痛 7 天入院，其他經(jīng)管醫(yī)生接診后考慮腹痛待查，查血常規(guī)白細胞 15 。
5 × 10^9 ， N0 。 9 ，肝膽脾超聲、腹部超聲未見異常，查胃鏡不合作未成功，兒外科醫(yī)師會診不考慮外科疾 病，遂至下午下班后交班給我，患兒疼痛難忍，予查腹部直立位平片時發(fā)現(xiàn)左側(cè)液氣胸可能，胸外科醫(yī)師會診后
建議急查胸部 CT ，患兒病情危重，本人跟隨，檢查完畢后胸外科醫(yī)師問我看到什么，我如實回答，見左側(cè) 大
量氣體、液平，左肺組織完全被壓迫，縱隔右移，胸外科醫(yī)師診斷為張力性氣胸，予胸腔閉式引流后離開，半小時后本人發(fā)現(xiàn)胸部 CT 報告示 左側(cè)巨大囊狀影，首先考慮左側(cè)膈疝，最后轉(zhuǎn)至兒外科手術(shù)。很可惜，因 為
今值休，沒分享放射線片子，但兒內(nèi)科醫(yī)生需引以為戒，首先接診醫(yī)師沒有對患者全面體檢，沒發(fā)現(xiàn)左側(cè)呼
吸音消失，可能僅專注于腹部體檢，其次，應(yīng)對急腹癥患者進行腹部直立位平片檢查，再次，左膈疝很容易
漏診、誤診，這個患兒左側(cè)巨大囊狀空氣影，亦可見液平，不仔細觀察可誤診為先天性肺巨大囊腫，此類病
人最好先查胸片，可見正常胃部影消失，或上移。胸外科醫(yī)師也只考慮本科疾病，結(jié)果給胃穿了個洞，幸好
及時發(fā)現(xiàn)及時手術(shù)，不然兒內(nèi)科醫(yī)師延誤診治、胸外科醫(yī)師誤診誤治，后果不 堪設(shè)想。
一歲三個月患兒，因精神欠佳 4 小時急診入院。上午活動如常，下午精神減，拒食，不燒。體查，呼吸
稍快， 28 - 30 次 / 分。余未發(fā)現(xiàn)特殊異常。血常規(guī)示 WBC 約 1 。 4 萬。急診胸片示左胸腫物，非實質(zhì)性，可
見小透亮區(qū)，左肺縮小，縱隔右偏。急請胸外會診，考慮左胸腫物性質(zhì)待查，肺膿瘍不排。與左胸穿刺，抽
出白色乳靡樣物。當(dāng)時考慮是不是淋巴回流受阻所致。因患兒病情危急，急診手術(shù)探查，患兒死在手術(shù)臺上 。
結(jié)果出來是膈疝。從此起病較急、呼吸增快的患兒我都特別慎重。帶教主任有過叮囑： 凡以呼吸困難和青紫
急性起病的小兒，首先排外異物吸入后應(yīng)該想到膈疝，該類患兒多應(yīng)發(fā)生呼吸窘迫而死亡(因患側(cè)胸腔產(chǎn)生
負壓，將腹腔內(nèi)臟器納入胸腔，造成呼吸極度困難)。胸部 X 線片多能確診(片上見胸腔內(nèi)有透明的腸段充 氣
影)。處理原則為：氣管插管給氧加壓呼吸，同時插好胃管排出積氣。待病情穩(wěn)定后(以血氣分析為參考) 急
診手術(shù)治療。
晚發(fā)性 VKVKVK
VK
引起的顱內(nèi)出血
1 、 患兒，男， 85 天，因 '' 腹瀉伴二度脫水 “ 由副主任醫(yī)師收入院。我當(dāng)時因為看是副主任的字跡也沒有 仔
細問孩子的病史，抬頭看了看孩子，發(fā)現(xiàn)他皮膚發(fā)黃，精神很差，摸摸前囟平稍緊，其他查體沒有明顯異常 ，覺得他是脫水造成的，就很快給他開了液體補液，順手把三大常規(guī)也給他父母后，然后就去忙別的病號去了 ，大概過了一個小時孩子出現(xiàn)抽風(fēng)，昏迷不醒，嚇的我趕緊給予吸氧，止驚，同時詳細追問病史，其母述三天
前患兒摔下床，趕緊急查 CT 示顱內(nèi)出血，同時血常規(guī)示重度貧血，考慮系外傷引起的出血給相應(yīng)處理，但 是
患兒病情未見明顯好轉(zhuǎn)。請主任看患兒 ，考慮系晚發(fā)性 VK 引起的顱內(nèi)出血 。 經(jīng)過治療患兒痊愈出院。其實 專
家也由誤診的時候，一定要認真查體，問病史，不要盲目相信第一診斷
2 、 一個 2 月大男嬰，以 “ 陣發(fā)性面色發(fā)紺伴氣促一天 ” 入院。入院時查體：神志清楚，反應(yīng)差，面色發(fā) 紺，前囟平軟，口鼻較多分泌物，雙肺聞及較多痰鳴音。入院診斷：支氣管肺炎。予吸痰給氧、抗感染治療。 10
小時后患兒出現(xiàn)抽搐，前囟隆起，面色蒼白，查 HB76g/ L ， APTT 延長。確診晚發(fā) VK 缺乏癥。即予 VK1 、安
定、輸血、甘露醇治療，頭顱 CT 證實顱內(nèi)出血。經(jīng)積極治療，患兒脫離了危險，但留下了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
回想入院時患兒陣發(fā)性面色發(fā)紺已提示呼吸不規(guī)則，是顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)之一，如果早期用 VK1 治療，出血 不
會加重。
從此凡是遇到 1-3 月大小兒、母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)哭吵，面色差，均應(yīng)警惕晚發(fā) VK 缺乏癥。并常規(guī)性給予 一
次 VK1 。 VK1 缺乏會使 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 凝血因子合成障礙，出現(xiàn)自發(fā)性出血。早發(fā)型見于新生兒早期，可有臍 殘
端、皮膚、胃腸道出血，嚴重可有顱內(nèi)出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚發(fā)型最常見是顱內(nèi)出血，并易留 C NS
后遺癥。本病早期表現(xiàn)可不典型，易誤診漏診而延誤病情。
蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)出血Mas120 制作
前幾天夜間值夜班收治一名 9 歲兒童，當(dāng)天早上突然出現(xiàn)不明原因的全面性驚厥發(fā)作， 5 - 10 分鐘左右，反
復(fù)出現(xiàn)，意識喪失。 1 小時后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測體溫 38 度，多次靜推安定抽搐不止。下午 5 點轉(zhuǎn)入本院，即給 予
NS50ml+ 安定 50mg 泵入，一天安定總量達 180mg 仍不能止驚，伴有體溫升高、輕度頸抵抗。后在嚴密觀 測
下于驚厥間隙做腰穿腦脊液為紅色，在作腦 CT 示蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)出血。這例提醒大家在 驚厥控制不好的情 況
下一定要注意尋找病因。
晚發(fā)性維生素 K K K
K
缺乏，顱內(nèi)出血
患兒男， 3 個月，因腹瀉、嘔吐 4 天，發(fā)熱 3 天入院�；純阂蚋篂a、嘔吐曾在我院門診就診，查大部分
常規(guī)， WBC 少許， RBC ++，按腹瀉病并中度脫水在門診輸液治療，第 4 天門診一位醫(yī)師曾給患兒用一次維
生素 K1 ，因腹瀉、發(fā)熱無好轉(zhuǎn)家屬要求住院。在住院第一天值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白，報告主任后作 G6 PD
檢查正常，考慮 “ 生理性貧血 ” ，當(dāng)日患兒出現(xiàn) “ 右上肢抽搐 ” 一次，查 WBC21 × 10 ＃ 9/L ， N78% ， Hb78g/ L ，腰穿不太順利，第一次穿破，第二次成功， CSF 提示蛋白高，有 RBC 。細胞數(shù) 25 × 10 ＃ 6/L ，診斷 “ 腹瀉病、化腦 ” ，給予羅氏芬治療， 3 天后行頭顱 CT 檢查示：左顳頂部大量出血。最后診斷：晚發(fā)性維生素 K 缺乏，顱內(nèi)出血。
前些日子，夜班遇一三十多天孩子，因白天嘔吐兩次就診，當(dāng)時患兒一般情況可，無哭鬧不安，查體無
異常，建議查血，家長未采納，但訴患兒大便發(fā)黑，查大便無異常，未予處理。次日晚就診，夜班大夫予止
吐治療后回家，幾小時后患兒出現(xiàn)角弓反張，予顱腦 CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血，血常規(guī) Hb35 克，診晚發(fā)維生 素
k 缺乏性顱內(nèi)出血。該患兒未出現(xiàn)典型哭鬧不安， 然后 抑制表現(xiàn)，且大便常規(guī)正常也誤導(dǎo)我們患兒無出血現(xiàn)
象。本例誤診提示我們遇到小嬰兒出現(xiàn)上述癥狀一定要注意觀察有無進行性貧血，前囟緊張度等，及時檢查
以免貽誤病情。
5 月齡的小兒 , 因 " 陣發(fā)性哭鬧一天伴嘔吐 " 就診 , 血常規(guī)：輕度貧血，血小板正常，大便隱血 :++ 。首先考
慮腸套疊，但腹部未觸及包塊，腹部 B 超也未發(fā)現(xiàn)同心圓癥。這時我注意到小兒因頻繁嘔吐及進食少，已有
皮膚干燥、尿量明顯減少等脫水表現(xiàn)，但前囟平坦，無凹陷， 且有緊張感，與脫水表現(xiàn)不符， 于是查頭顱 C T
報告為顱內(nèi)出血，進一步查凝血組合：凝血酶原時間和部分凝血活酶時間明顯延長，考慮為晚發(fā)性維生素 K
缺乏癥伴顱內(nèi)出血，予補充維生素 K 等治療后癥狀緩解，凝血組合恢復(fù)正常。
我覺得，在臨床工作中不能總是以慣性思維思考問題，要善于從患者的癥狀中尋找疑點，這一病例若按
排除腸套疊后僅進行補液糾正脫水治療，勢必會延誤病情，引發(fā)醫(yī)療事故，其實，我在處理這一病例后也很
后怕，萬一看不出來那可就糟了。
后顱窩占位性病變
患兒男 ......
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左側(cè)膈疝 誤診為 張力性氣胸
患兒，男性， 8 歲，因上腹部疼痛 7 天入院，其他經(jīng)管醫(yī)生接診后考慮腹痛待查，查血常規(guī)白細胞 15 。
5 × 10^9 ， N0 。 9 ，肝膽脾超聲、腹部超聲未見異常，查胃鏡不合作未成功，兒外科醫(yī)師會診不考慮外科疾 病，遂至下午下班后交班給我，患兒疼痛難忍，予查腹部直立位平片時發(fā)現(xiàn)左側(cè)液氣胸可能，胸外科醫(yī)師會診后
建議急查胸部 CT ，患兒病情危重，本人跟隨，檢查完畢后胸外科醫(yī)師問我看到什么，我如實回答，見左側(cè) 大
量氣體、液平，左肺組織完全被壓迫，縱隔右移，胸外科醫(yī)師診斷為張力性氣胸，予胸腔閉式引流后離開，半小時后本人發(fā)現(xiàn)胸部 CT 報告示 左側(cè)巨大囊狀影，首先考慮左側(cè)膈疝，最后轉(zhuǎn)至兒外科手術(shù)。很可惜，因 為
今值休，沒分享放射線片子，但兒內(nèi)科醫(yī)生需引以為戒，首先接診醫(yī)師沒有對患者全面體檢，沒發(fā)現(xiàn)左側(cè)呼
吸音消失，可能僅專注于腹部體檢，其次，應(yīng)對急腹癥患者進行腹部直立位平片檢查，再次，左膈疝很容易
漏診、誤診，這個患兒左側(cè)巨大囊狀空氣影，亦可見液平，不仔細觀察可誤診為先天性肺巨大囊腫，此類病
人最好先查胸片，可見正常胃部影消失，或上移。胸外科醫(yī)師也只考慮本科疾病，結(jié)果給胃穿了個洞，幸好
及時發(fā)現(xiàn)及時手術(shù)，不然兒內(nèi)科醫(yī)師延誤診治、胸外科醫(yī)師誤診誤治，后果不 堪設(shè)想。
一歲三個月患兒，因精神欠佳 4 小時急診入院。上午活動如常，下午精神減，拒食，不燒。體查，呼吸
稍快， 28 - 30 次 / 分。余未發(fā)現(xiàn)特殊異常。血常規(guī)示 WBC 約 1 。 4 萬。急診胸片示左胸腫物，非實質(zhì)性，可
見小透亮區(qū)，左肺縮小，縱隔右偏。急請胸外會診，考慮左胸腫物性質(zhì)待查，肺膿瘍不排。與左胸穿刺，抽
出白色乳靡樣物。當(dāng)時考慮是不是淋巴回流受阻所致。因患兒病情危急，急診手術(shù)探查，患兒死在手術(shù)臺上 。
結(jié)果出來是膈疝。從此起病較急、呼吸增快的患兒我都特別慎重。帶教主任有過叮囑： 凡以呼吸困難和青紫
急性起病的小兒，首先排外異物吸入后應(yīng)該想到膈疝，該類患兒多應(yīng)發(fā)生呼吸窘迫而死亡(因患側(cè)胸腔產(chǎn)生
負壓，將腹腔內(nèi)臟器納入胸腔，造成呼吸極度困難)。胸部 X 線片多能確診(片上見胸腔內(nèi)有透明的腸段充 氣
影)。處理原則為：氣管插管給氧加壓呼吸，同時插好胃管排出積氣。待病情穩(wěn)定后(以血氣分析為參考) 急
診手術(shù)治療。
晚發(fā)性 VKVKVK
VK
引起的顱內(nèi)出血
1 、 患兒，男， 85 天，因 '' 腹瀉伴二度脫水 “ 由副主任醫(yī)師收入院。我當(dāng)時因為看是副主任的字跡也沒有 仔
細問孩子的病史，抬頭看了看孩子，發(fā)現(xiàn)他皮膚發(fā)黃，精神很差，摸摸前囟平稍緊，其他查體沒有明顯異常 ，覺得他是脫水造成的，就很快給他開了液體補液，順手把三大常規(guī)也給他父母后，然后就去忙別的病號去了 ，大概過了一個小時孩子出現(xiàn)抽風(fēng)，昏迷不醒，嚇的我趕緊給予吸氧，止驚，同時詳細追問病史，其母述三天
前患兒摔下床，趕緊急查 CT 示顱內(nèi)出血，同時血常規(guī)示重度貧血，考慮系外傷引起的出血給相應(yīng)處理，但 是
患兒病情未見明顯好轉(zhuǎn)。請主任看患兒 ，考慮系晚發(fā)性 VK 引起的顱內(nèi)出血 。 經(jīng)過治療患兒痊愈出院。其實 專
家也由誤診的時候，一定要認真查體，問病史，不要盲目相信第一診斷
2 、 一個 2 月大男嬰，以 “ 陣發(fā)性面色發(fā)紺伴氣促一天 ” 入院。入院時查體：神志清楚，反應(yīng)差，面色發(fā) 紺，前囟平軟，口鼻較多分泌物，雙肺聞及較多痰鳴音。入院診斷：支氣管肺炎。予吸痰給氧、抗感染治療。 10
小時后患兒出現(xiàn)抽搐，前囟隆起，面色蒼白，查 HB76g/ L ， APTT 延長。確診晚發(fā) VK 缺乏癥。即予 VK1 、安
定、輸血、甘露醇治療，頭顱 CT 證實顱內(nèi)出血。經(jīng)積極治療，患兒脫離了危險，但留下了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
回想入院時患兒陣發(fā)性面色發(fā)紺已提示呼吸不規(guī)則，是顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)之一，如果早期用 VK1 治療，出血 不
會加重。
從此凡是遇到 1-3 月大小兒、母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)哭吵，面色差，均應(yīng)警惕晚發(fā) VK 缺乏癥。并常規(guī)性給予 一
次 VK1 。 VK1 缺乏會使 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 凝血因子合成障礙，出現(xiàn)自發(fā)性出血。早發(fā)型見于新生兒早期，可有臍 殘
端、皮膚、胃腸道出血，嚴重可有顱內(nèi)出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚發(fā)型最常見是顱內(nèi)出血，并易留 C NS
后遺癥。本病早期表現(xiàn)可不典型，易誤診漏診而延誤病情。
蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)出血Mas120 制作
前幾天夜間值夜班收治一名 9 歲兒童，當(dāng)天早上突然出現(xiàn)不明原因的全面性驚厥發(fā)作， 5 - 10 分鐘左右，反
復(fù)出現(xiàn)，意識喪失。 1 小時后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測體溫 38 度，多次靜推安定抽搐不止。下午 5 點轉(zhuǎn)入本院，即給 予
NS50ml+ 安定 50mg 泵入，一天安定總量達 180mg 仍不能止驚，伴有體溫升高、輕度頸抵抗。后在嚴密觀 測
下于驚厥間隙做腰穿腦脊液為紅色，在作腦 CT 示蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)出血。這例提醒大家在 驚厥控制不好的情 況
下一定要注意尋找病因。
晚發(fā)性維生素 K K K
K
缺乏，顱內(nèi)出血
患兒男， 3 個月，因腹瀉、嘔吐 4 天，發(fā)熱 3 天入院�；純阂蚋篂a、嘔吐曾在我院門診就診，查大部分
常規(guī)， WBC 少許， RBC ++，按腹瀉病并中度脫水在門診輸液治療，第 4 天門診一位醫(yī)師曾給患兒用一次維
生素 K1 ，因腹瀉、發(fā)熱無好轉(zhuǎn)家屬要求住院。在住院第一天值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白，報告主任后作 G6 PD
檢查正常，考慮 “ 生理性貧血 ” ，當(dāng)日患兒出現(xiàn) “ 右上肢抽搐 ” 一次，查 WBC21 × 10 ＃ 9/L ， N78% ， Hb78g/ L ，腰穿不太順利，第一次穿破，第二次成功， CSF 提示蛋白高，有 RBC 。細胞數(shù) 25 × 10 ＃ 6/L ，診斷 “ 腹瀉病、化腦 ” ，給予羅氏芬治療， 3 天后行頭顱 CT 檢查示：左顳頂部大量出血。最后診斷：晚發(fā)性維生素 K 缺乏，顱內(nèi)出血。
前些日子，夜班遇一三十多天孩子，因白天嘔吐兩次就診，當(dāng)時患兒一般情況可，無哭鬧不安，查體無
異常，建議查血，家長未采納，但訴患兒大便發(fā)黑，查大便無異常，未予處理。次日晚就診，夜班大夫予止
吐治療后回家，幾小時后患兒出現(xiàn)角弓反張，予顱腦 CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血，血常規(guī) Hb35 克，診晚發(fā)維生 素
k 缺乏性顱內(nèi)出血。該患兒未出現(xiàn)典型哭鬧不安， 然后 抑制表現(xiàn)，且大便常規(guī)正常也誤導(dǎo)我們患兒無出血現(xiàn)
象。本例誤診提示我們遇到小嬰兒出現(xiàn)上述癥狀一定要注意觀察有無進行性貧血，前囟緊張度等，及時檢查
以免貽誤病情。
5 月齡的小兒 , 因 " 陣發(fā)性哭鬧一天伴嘔吐 " 就診 , 血常規(guī)：輕度貧血，血小板正常，大便隱血 :++ 。首先考
慮腸套疊，但腹部未觸及包塊，腹部 B 超也未發(fā)現(xiàn)同心圓癥。這時我注意到小兒因頻繁嘔吐及進食少，已有
皮膚干燥、尿量明顯減少等脫水表現(xiàn)，但前囟平坦，無凹陷， 且有緊張感，與脫水表現(xiàn)不符， 于是查頭顱 C T
報告為顱內(nèi)出血，進一步查凝血組合：凝血酶原時間和部分凝血活酶時間明顯延長，考慮為晚發(fā)性維生素 K
缺乏癥伴顱內(nèi)出血，予補充維生素 K 等治療后癥狀緩解，凝血組合恢復(fù)正常。
我覺得，在臨床工作中不能總是以慣性思維思考問題，要善于從患者的癥狀中尋找疑點，這一病例若按
排除腸套疊后僅進行補液糾正脫水治療，勢必會延誤病情，引發(fā)醫(yī)療事故，其實，我在處理這一病例后也很
后怕，萬一看不出來那可就糟了。
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