子宮內膜異位癥手術治療的現(xiàn)狀.PDF
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作者單位: 100730 中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)
和醫(yī)院婦產科
· 綜述·
子宮內膜異位癥手術治療的現(xiàn)狀
冷金花 郎景和
子宮內膜異位癥 (內異癥)是生育年齡婦女的常見病。
其發(fā)病率呈上升趨勢 ,且發(fā)病機制不清。目前 ,內異癥的治
療方法主要為手術治療和藥物治療 ,現(xiàn)就其手術治療現(xiàn)狀及
療效作一綜述。
一、手術治療的合理性及治療時機
手術可以切除病灶 ,分離粘連 ,恢復盆腔解剖結構 ,從而
達到緩解癥狀 ,促進生育以及減少復發(fā)的目的。因此 ,手術
治療是內異癥的基本治療。內異癥為第三位婦科住院指征
以及子宮切除的主要原因[ 1 ]。有統(tǒng)計表明 ,美國 1992 年僅
支付內異癥住院治療費用就高達 5 億余美元[ 2 ]。因此 ,合理
選擇手術時機和方法 ,可更加有效地利用有限的社會資源。
由于部分內異癥為自限性疾病[ 3 ]
,因此 ,癥狀不明顯或者可
用藥物控制的膠膜型內異癥 ,可暫時不用手術治療。有作者
建議對腸道、輸尿管以及陰道直腸隔內異癥進行期待治療 ,很多情況下可避免盆腔手術所帶來的并發(fā)癥以及由此支付
的昂貴的手術費用[ 4 ]。如果內異癥出現(xiàn)盆腔包塊、不育或盆
腔疼痛經藥物治療無效 ,則應考慮手術治療。
二、手術方式
手術的范圍根據(jù)患者的年齡、生育要求、既往治療史、病
變的范圍以及患者的意愿所決定。一般可以分成保守性手
術、半保守性手術以及根治性手術。其中保守性手術是保
留患者的生育功能;半保守性手術則切除子宮 ,但保留卵巢
的內分泌功能;而根治性手術則是切除全子宮及雙側附件以
及所有肉眼可見的病灶。值得注意的是 ,根治性手術后如果
患者接受激素替代治療 ,則復發(fā)的幾率可高達 5 %～
10 %[ 5 ]。目前 ,保守性手術一般通過腹腔鏡完成[ 6 ]。許多回
顧性的研究對比腹腔鏡及開腹手術的效果 ,結果提示 ,兩種
術式的治療效果相當 ,但腹腔鏡手術有微創(chuàng)、住院時間短、術
后恢復快等優(yōu)點[ 7 ]。各種不同的腹腔鏡術式的效果受許多
因素的影響 ,如腹腔鏡診斷的內異癥與病理結果的符合率僅
為43 %～45 %[ 8 ,9 ];另外 ,內異癥病變與癥狀的嚴重性不成
比例。
三、不同部位內異癥的治療
11腹膜內異癥的治療: 由于腹膜浸潤性(直徑 > 5 mm)
的內異癥病灶易引起疼痛 ,而表淺病灶癥狀不明顯甚至無癥
狀 [ 10 ]
,故對深部浸潤的病灶應切除 ,而燒灼不易完全破壞病
灶 ,且易引起周圍組織、器官的損傷。對較小或表淺的病灶 ,則可以進行燒灼或汽化 [ 4 ]。但腹腔鏡下切除深部浸潤病灶需
要良好的手術技術。一項包括 359 例患者的回顧性研究結
果顯示 ,腹腔鏡下內異癥病灶切除術后 5 年 ,復發(fā)而再次手
術率僅為19 %[ 11 ]。一項以疼痛復發(fā)為終點觀察指標的隨機
對照研究顯示 ,腹腔鏡下內異癥病灶燒灼后 ,患者因疼痛復
發(fā)需要進行藥物治療的時間為 1119 個月 , 隨診 2 年 ,57 %
的患者均需要再次治療[ 12 ]。表明內異癥病灶切除或燒灼后
效果較好。
21卵巢內異癥的治療: 卵巢是內異癥最常見的部位 ,約占17 %～44 % ,卵巢內異癥(巧克力囊腫)約占盆腔良性腫
瘤的 35 %[ 13 ]。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學檢查 ,不能完全鑒
別巧克力囊腫及其他腫瘤 ,包括惡性腫瘤 ,而且藥物治療不
能有效縮小巧克力囊腫的體積。因此 ,巧克力囊腫應行手術
治療。腹腔鏡手術因微創(chuàng)、術后粘連少而成為治療巧克力囊
腫的首選手術方式。最近英國婦科專家對 651 例患者的調
查結果顯示 ,仍有 4213 %的巧克力囊腫患者的手術經開腹
完成[ 14 ]
,其主要原因是腹腔鏡技術不熟練。巧克力囊腫的
手術方式主要有兩類:一類為囊腫剔除術 ,另一類為囊腫穿
刺 +囊壁燒灼術。囊腫剔除術清除病灶較為徹底 ,可減少術
后復發(fā) ,且手術標本完整。但如果剝離層次掌握不好 ,可造
成卵巢組織的損傷或丟失;而囊壁燒灼術操作較簡單 ,但常
不易完全破壞囊腫壁 ,術后復發(fā)率高 ,且手術標本少 ,可能會
遺漏惡性腫瘤的診斷。一項回顧性的研究比較了腹腔鏡巧
克力囊腫剔除術與囊腫穿刺 +囊壁燒灼術后的復發(fā)率 ,隨診
42個月 ,巧克力囊腫剔除組復發(fā)率明顯低于囊壁燒灼組 ,分
別為 2316 % 及 5718 %[ 15 ]。最近的一項前瞻性對照研究比
較了兩種手術方法術后復發(fā)及妊娠率的差異 ,隨診 24 個月 ,結果顯示 ,巧克力囊腫剔除組及囊壁燒灼組復發(fā)率分別為
612 % 及 1818 % ,但巧克力囊腫剔除組術后妊娠率明顯升
高[ 16 ]。 Muzii等[ 17 ]
對 26 例剝離的巧克力囊腫標本進行組織
學檢查 ,結果 54 % 的標本有卵巢組織 ,但這些卵巢組織均無
正常卵泡 ,故認為巧克力囊腫剔除術并不減少卵巢的儲備。
囊腫剔除術中正確的剝離界面以及低功率的電凝 ,可減少卵
巢組織的丟失及熱損傷。綜合目前的證據(jù) ,顯示囊腫穿刺 +
囊壁燒灼術后復發(fā)率為 1814 % ,比囊腫剔除術的 614 %高 3
倍 ,且術后妊娠率也較低 ,故認為巧克力囊腫剔除術的效果
較好[ 18 ]。
31其他部位內異癥的治療:其他部位內異癥主要包括
陰道直腸內異癥及膀胱輸尿管內異癥。手術的目的是盡可
· 85 · 中華婦產科雜志2005 年1 月第40 卷第1 期 Chin J Obstet Gynecol , January 2005 , Vol140 , No11
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.能將深層的病癥切除 , 是否需要切除部分直腸或膀胱尚無
一致看法。病灶的切除率與疼痛的緩解程度直接相關。開
腹手術的病灶切除率最高[ 19 ]。深部內異癥病灶 ,腹腔鏡操
作困難 ,不易將病灶切除干凈 ,需要熟練的手術技術。腹腔
鏡術中要結合直腸、陰道檢查 ,確定病灶的位置 ,再仔細分
離 ,盡可能地將病灶切除干凈。完成操作后 ,在子宮直腸窩
內注入生理鹽水 ,然后于直腸內注入 100 ml 空氣以檢查直
腸壁的完整性。如內異癥侵及側盆壁 ,應注意輸尿管損傷的
可能。膀胱表面內異癥種植灶如果直徑小于 5 mm ,可按腹
膜內異癥處理; 深肌層浸潤或者直徑超過 2 cm 的病灶 ,應
行病灶切除[ 4 ]。輸尿管內異癥的癥狀主要為盆腔疼痛、包塊
以及輸尿管梗阻 ,常引起腎積水 ,故治療原則主要是要同時
治療盆腔內異癥及泌尿系統(tǒng)梗阻。解除輸尿管梗阻的手術 ,主要為松解輸尿管的粘連甚至切除受累的輸尿管段并行斷
端吻合術[ 20 ]。瘢痕內異癥包括腹壁切口以及會陰切口內異
癥 ,其治療方法以手術切除為主。
四、內異癥所致疼痛的手術治療效果
痛經是評價內異癥最常用的終點指標。對疼痛的評價
至少要考慮三個方面的因素:有效的疼痛評價方法、時間相
關性評估以及安慰劑的效應[ 21 ]。內異癥所致疼痛的手術指
征為中度以上的疼痛經藥物治療無效 , 或者合并盆腔包塊
和(或)不育。一項隨機對照研究將 74 例盆腔疼痛的內異癥
患者 ,隨機分成保守性手術組(即切除或燒灼內異癥病灶、分
離粘連并同時切除子宮神經)以及診斷性腹腔鏡組 ,術后 6
個月保守性手術組及診斷性腹腔鏡組患者的疼痛緩解率分
別為 6215 % 及 2216 % ,保守性手術組 90 %的患者疼痛緩解
持續(xù)到術后 12 個月[ 22 ] ......
和醫(yī)院婦產科
· 綜述·
子宮內膜異位癥手術治療的現(xiàn)狀
冷金花 郎景和
子宮內膜異位癥 (內異癥)是生育年齡婦女的常見病。
其發(fā)病率呈上升趨勢 ,且發(fā)病機制不清。目前 ,內異癥的治
療方法主要為手術治療和藥物治療 ,現(xiàn)就其手術治療現(xiàn)狀及
療效作一綜述。
一、手術治療的合理性及治療時機
手術可以切除病灶 ,分離粘連 ,恢復盆腔解剖結構 ,從而
達到緩解癥狀 ,促進生育以及減少復發(fā)的目的。因此 ,手術
治療是內異癥的基本治療。內異癥為第三位婦科住院指征
以及子宮切除的主要原因[ 1 ]。有統(tǒng)計表明 ,美國 1992 年僅
支付內異癥住院治療費用就高達 5 億余美元[ 2 ]。因此 ,合理
選擇手術時機和方法 ,可更加有效地利用有限的社會資源。
由于部分內異癥為自限性疾病[ 3 ]
,因此 ,癥狀不明顯或者可
用藥物控制的膠膜型內異癥 ,可暫時不用手術治療。有作者
建議對腸道、輸尿管以及陰道直腸隔內異癥進行期待治療 ,很多情況下可避免盆腔手術所帶來的并發(fā)癥以及由此支付
的昂貴的手術費用[ 4 ]。如果內異癥出現(xiàn)盆腔包塊、不育或盆
腔疼痛經藥物治療無效 ,則應考慮手術治療。
二、手術方式
手術的范圍根據(jù)患者的年齡、生育要求、既往治療史、病
變的范圍以及患者的意愿所決定。一般可以分成保守性手
術、半保守性手術以及根治性手術。其中保守性手術是保
留患者的生育功能;半保守性手術則切除子宮 ,但保留卵巢
的內分泌功能;而根治性手術則是切除全子宮及雙側附件以
及所有肉眼可見的病灶。值得注意的是 ,根治性手術后如果
患者接受激素替代治療 ,則復發(fā)的幾率可高達 5 %～
10 %[ 5 ]。目前 ,保守性手術一般通過腹腔鏡完成[ 6 ]。許多回
顧性的研究對比腹腔鏡及開腹手術的效果 ,結果提示 ,兩種
術式的治療效果相當 ,但腹腔鏡手術有微創(chuàng)、住院時間短、術
后恢復快等優(yōu)點[ 7 ]。各種不同的腹腔鏡術式的效果受許多
因素的影響 ,如腹腔鏡診斷的內異癥與病理結果的符合率僅
為43 %～45 %[ 8 ,9 ];另外 ,內異癥病變與癥狀的嚴重性不成
比例。
三、不同部位內異癥的治療
11腹膜內異癥的治療: 由于腹膜浸潤性(直徑 > 5 mm)
的內異癥病灶易引起疼痛 ,而表淺病灶癥狀不明顯甚至無癥
狀 [ 10 ]
,故對深部浸潤的病灶應切除 ,而燒灼不易完全破壞病
灶 ,且易引起周圍組織、器官的損傷。對較小或表淺的病灶 ,則可以進行燒灼或汽化 [ 4 ]。但腹腔鏡下切除深部浸潤病灶需
要良好的手術技術。一項包括 359 例患者的回顧性研究結
果顯示 ,腹腔鏡下內異癥病灶切除術后 5 年 ,復發(fā)而再次手
術率僅為19 %[ 11 ]。一項以疼痛復發(fā)為終點觀察指標的隨機
對照研究顯示 ,腹腔鏡下內異癥病灶燒灼后 ,患者因疼痛復
發(fā)需要進行藥物治療的時間為 1119 個月 , 隨診 2 年 ,57 %
的患者均需要再次治療[ 12 ]。表明內異癥病灶切除或燒灼后
效果較好。
21卵巢內異癥的治療: 卵巢是內異癥最常見的部位 ,約占17 %～44 % ,卵巢內異癥(巧克力囊腫)約占盆腔良性腫
瘤的 35 %[ 13 ]。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學檢查 ,不能完全鑒
別巧克力囊腫及其他腫瘤 ,包括惡性腫瘤 ,而且藥物治療不
能有效縮小巧克力囊腫的體積。因此 ,巧克力囊腫應行手術
治療。腹腔鏡手術因微創(chuàng)、術后粘連少而成為治療巧克力囊
腫的首選手術方式。最近英國婦科專家對 651 例患者的調
查結果顯示 ,仍有 4213 %的巧克力囊腫患者的手術經開腹
完成[ 14 ]
,其主要原因是腹腔鏡技術不熟練。巧克力囊腫的
手術方式主要有兩類:一類為囊腫剔除術 ,另一類為囊腫穿
刺 +囊壁燒灼術。囊腫剔除術清除病灶較為徹底 ,可減少術
后復發(fā) ,且手術標本完整。但如果剝離層次掌握不好 ,可造
成卵巢組織的損傷或丟失;而囊壁燒灼術操作較簡單 ,但常
不易完全破壞囊腫壁 ,術后復發(fā)率高 ,且手術標本少 ,可能會
遺漏惡性腫瘤的診斷。一項回顧性的研究比較了腹腔鏡巧
克力囊腫剔除術與囊腫穿刺 +囊壁燒灼術后的復發(fā)率 ,隨診
42個月 ,巧克力囊腫剔除組復發(fā)率明顯低于囊壁燒灼組 ,分
別為 2316 % 及 5718 %[ 15 ]。最近的一項前瞻性對照研究比
較了兩種手術方法術后復發(fā)及妊娠率的差異 ,隨診 24 個月 ,結果顯示 ,巧克力囊腫剔除組及囊壁燒灼組復發(fā)率分別為
612 % 及 1818 % ,但巧克力囊腫剔除組術后妊娠率明顯升
高[ 16 ]。 Muzii等[ 17 ]
對 26 例剝離的巧克力囊腫標本進行組織
學檢查 ,結果 54 % 的標本有卵巢組織 ,但這些卵巢組織均無
正常卵泡 ,故認為巧克力囊腫剔除術并不減少卵巢的儲備。
囊腫剔除術中正確的剝離界面以及低功率的電凝 ,可減少卵
巢組織的丟失及熱損傷。綜合目前的證據(jù) ,顯示囊腫穿刺 +
囊壁燒灼術后復發(fā)率為 1814 % ,比囊腫剔除術的 614 %高 3
倍 ,且術后妊娠率也較低 ,故認為巧克力囊腫剔除術的效果
較好[ 18 ]。
31其他部位內異癥的治療:其他部位內異癥主要包括
陰道直腸內異癥及膀胱輸尿管內異癥。手術的目的是盡可
· 85 · 中華婦產科雜志2005 年1 月第40 卷第1 期 Chin J Obstet Gynecol , January 2005 , Vol140 , No11
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.能將深層的病癥切除 , 是否需要切除部分直腸或膀胱尚無
一致看法。病灶的切除率與疼痛的緩解程度直接相關。開
腹手術的病灶切除率最高[ 19 ]。深部內異癥病灶 ,腹腔鏡操
作困難 ,不易將病灶切除干凈 ,需要熟練的手術技術。腹腔
鏡術中要結合直腸、陰道檢查 ,確定病灶的位置 ,再仔細分
離 ,盡可能地將病灶切除干凈。完成操作后 ,在子宮直腸窩
內注入生理鹽水 ,然后于直腸內注入 100 ml 空氣以檢查直
腸壁的完整性。如內異癥侵及側盆壁 ,應注意輸尿管損傷的
可能。膀胱表面內異癥種植灶如果直徑小于 5 mm ,可按腹
膜內異癥處理; 深肌層浸潤或者直徑超過 2 cm 的病灶 ,應
行病灶切除[ 4 ]。輸尿管內異癥的癥狀主要為盆腔疼痛、包塊
以及輸尿管梗阻 ,常引起腎積水 ,故治療原則主要是要同時
治療盆腔內異癥及泌尿系統(tǒng)梗阻。解除輸尿管梗阻的手術 ,主要為松解輸尿管的粘連甚至切除受累的輸尿管段并行斷
端吻合術[ 20 ]。瘢痕內異癥包括腹壁切口以及會陰切口內異
癥 ,其治療方法以手術切除為主。
四、內異癥所致疼痛的手術治療效果
痛經是評價內異癥最常用的終點指標。對疼痛的評價
至少要考慮三個方面的因素:有效的疼痛評價方法、時間相
關性評估以及安慰劑的效應[ 21 ]。內異癥所致疼痛的手術指
征為中度以上的疼痛經藥物治療無效 , 或者合并盆腔包塊
和(或)不育。一項隨機對照研究將 74 例盆腔疼痛的內異癥
患者 ,隨機分成保守性手術組(即切除或燒灼內異癥病灶、分
離粘連并同時切除子宮神經)以及診斷性腹腔鏡組 ,術后 6
個月保守性手術組及診斷性腹腔鏡組患者的疼痛緩解率分
別為 6215 % 及 2216 % ,保守性手術組 90 %的患者疼痛緩解
持續(xù)到術后 12 個月[ 22 ] ......
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