慢性乙肝的治療.pdf
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參見附件(558kb)。
慢性乙型肝炎的治療 慢性乙型肝炎的治療
上海瑞金醫(yī)院感染科 上海瑞金醫(yī)院感染科
張欣欣 張欣欣
中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)
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v 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV
v 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化
v 延緩和阻止疾病進(jìn)展
v 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及
其并發(fā)癥的發(fā)生
v 從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。
慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo) 慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)
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慢性乙型肝炎的治療方法 慢性乙型肝炎的治療方法
v 抗病毒
v 免疫調(diào)節(jié)
v 抗炎保肝
v 抗纖維化
v 對(duì)癥治療
v 抗病毒治療是關(guān)鍵,只要有適應(yīng)證,且條件
允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。
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抗病毒治療的一般適應(yīng)證 抗病毒治療的一般適應(yīng)證
(1) HBV DNA≥105拷貝/ml
(HBeAg陰性者為≥104
拷貝/ml);
(2) ALT ≥2×ULN;
如用干擾素治療,ALT應(yīng)≤10×ULN,血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN;
(3) 如ALT <2 ×ULN,但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4,或≥G2炎
癥壞死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療
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n 對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化,如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性,且ALT異常,也應(yīng)考
慮抗病毒治療 (III)。
n 應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的
ALT升高
n 也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。
抗病毒治療的一般適應(yīng)證 抗病毒治療的一般適應(yīng)證
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乙肝抗病毒藥物發(fā)展情況 乙肝抗病毒藥物發(fā)展情況
PegIFN-a 2b
1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12
1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2
替比夫定 恩替卡韋
PegIFN-a 2a
阿德福韋酯
拉米夫定
IFN-a 2b
USFDA
SFDA
新品種:克立夫定、替諾福韋、恩曲他濱、 帕拉德福韋、truvada(FTC/TFV)
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a a干擾素治療慢性乙型肝炎 干擾素治療慢性乙型肝炎
普通 普通a a干擾素 干擾素
聚乙二醇干擾素 聚乙二醇干擾素
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Wong, DKH, et al, Ann Intern Med. 1993; 119: 312-323
37%
33%
8%
2%
17%
0
10
20
30
40
50
HBV DNA
<106
拷貝/mL
HBeAg 消失 HBsAg
陰性
干擾素
未治療
12%
對(duì) 15 個(gè)RCTs 的薈萃分析(837 例病人)
IFN 5 to 10 MIU 每周三次, 4 至 6個(gè)月
普通 普通a a- -干擾素治療 干擾素治療HBeAg HBeAg陽(yáng)性 陽(yáng)性慢乙肝薈萃分析 慢乙肝薈萃分析
病人比例
%
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84
Niederau et al. N Eng J Med 1996
病人生存率 無并發(fā)癥患者的比例
月 月
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
24 36 48 60 72 84 12 24 36 48 60 72 12
IFNa治療獲得HBeAg 清除
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
IFNa治療未獲得HBeAg清除
P=0.004*
P=0.018*
*According to the proportional
hazards model
IFN IFN a a 治療后取得 治療后取得HBeAg HBeAg 血清轉(zhuǎn)換 血清轉(zhuǎn)換
對(duì)臨床結(jié)局的影響 對(duì)臨床結(jié)局的影響
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干擾素具有長(zhǎng)期的療效 干擾素具有長(zhǎng)期的療效
IFN 治療后HBeAg 清除者
v 隨訪4~8年80%~90%維持應(yīng)答
v 繼HBeAg 消失后,可出現(xiàn) HBsAg 血清轉(zhuǎn)換
v 肝臟失代償者顯著減少
v 存活率提高
lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660
Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971
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聚乙二醇干擾素 聚乙二醇干擾素
Pegylated Interferons Pegylated Interferons
PEG (40kDa) IFN PEG (40kDa) IFN a a- -2a (PEGASYS 2a (PEGASYS ? ?) )
PEG (12kDa) IFN PEG (12kDa) IFN a a- -2b (PEG 2b (PEG- -Intron Intron ? ?) )
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0
10
20
30
40
50
12%
28%
24%?
獲得應(yīng)答的病人* (%)
PEG PEG- -IFN IFN a a - -2a 2a治療的 治療的聯(lián)合應(yīng)答率 聯(lián)合應(yīng)答率* *
顯著優(yōu)于 顯著優(yōu)于普通干擾素 普通干擾素
4.5 MIU
IFNa-2a
180mg
PEG-IFN a -2a
n=51 n=46
所有劑量組
n=143
?P=0.036
*治療結(jié)束后24周 ......
上海瑞金醫(yī)院感染科 上海瑞金醫(yī)院感染科
張欣欣 張欣欣
中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)
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v 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV
v 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化
v 延緩和阻止疾病進(jìn)展
v 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及
其并發(fā)癥的發(fā)生
v 從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。
慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo) 慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)
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慢性乙型肝炎的治療方法 慢性乙型肝炎的治療方法
v 抗病毒
v 免疫調(diào)節(jié)
v 抗炎保肝
v 抗纖維化
v 對(duì)癥治療
v 抗病毒治療是關(guān)鍵,只要有適應(yīng)證,且條件
允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。
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抗病毒治療的一般適應(yīng)證 抗病毒治療的一般適應(yīng)證
(1) HBV DNA≥105拷貝/ml
(HBeAg陰性者為≥104
拷貝/ml);
(2) ALT ≥2×ULN;
如用干擾素治療,ALT應(yīng)≤10×ULN,血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN;
(3) 如ALT <2 ×ULN,但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4,或≥G2炎
癥壞死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療
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n 對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化,如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性,且ALT異常,也應(yīng)考
慮抗病毒治療 (III)。
n 應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的
ALT升高
n 也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。
抗病毒治療的一般適應(yīng)證 抗病毒治療的一般適應(yīng)證
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乙肝抗病毒藥物發(fā)展情況 乙肝抗病毒藥物發(fā)展情況
PegIFN-a 2b
1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12
1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2
替比夫定 恩替卡韋
PegIFN-a 2a
阿德福韋酯
拉米夫定
IFN-a 2b
USFDA
SFDA
新品種:克立夫定、替諾福韋、恩曲他濱、 帕拉德福韋、truvada(FTC/TFV)
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a a干擾素治療慢性乙型肝炎 干擾素治療慢性乙型肝炎
普通 普通a a干擾素 干擾素
聚乙二醇干擾素 聚乙二醇干擾素
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Wong, DKH, et al, Ann Intern Med. 1993; 119: 312-323
37%
33%
8%
2%
17%
0
10
20
30
40
50
HBV DNA
<106
拷貝/mL
HBeAg 消失 HBsAg
陰性
干擾素
未治療
12%
對(duì) 15 個(gè)RCTs 的薈萃分析(837 例病人)
IFN 5 to 10 MIU 每周三次, 4 至 6個(gè)月
普通 普通a a- -干擾素治療 干擾素治療HBeAg HBeAg陽(yáng)性 陽(yáng)性慢乙肝薈萃分析 慢乙肝薈萃分析
病人比例
%
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84
Niederau et al. N Eng J Med 1996
病人生存率 無并發(fā)癥患者的比例
月 月
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
24 36 48 60 72 84 12 24 36 48 60 72 12
IFNa治療獲得HBeAg 清除
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
IFNa治療未獲得HBeAg清除
P=0.004*
P=0.018*
*According to the proportional
hazards model
IFN IFN a a 治療后取得 治療后取得HBeAg HBeAg 血清轉(zhuǎn)換 血清轉(zhuǎn)換
對(duì)臨床結(jié)局的影響 對(duì)臨床結(jié)局的影響
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干擾素具有長(zhǎng)期的療效 干擾素具有長(zhǎng)期的療效
IFN 治療后HBeAg 清除者
v 隨訪4~8年80%~90%維持應(yīng)答
v 繼HBeAg 消失后,可出現(xiàn) HBsAg 血清轉(zhuǎn)換
v 肝臟失代償者顯著減少
v 存活率提高
lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660
Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971
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聚乙二醇干擾素 聚乙二醇干擾素
Pegylated Interferons Pegylated Interferons
PEG (40kDa) IFN PEG (40kDa) IFN a a- -2a (PEGASYS 2a (PEGASYS ? ?) )
PEG (12kDa) IFN PEG (12kDa) IFN a a- -2b (PEG 2b (PEG- -Intron Intron ? ?) )
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獲得應(yīng)答的病人* (%)
PEG PEG- -IFN IFN a a - -2a 2a治療的 治療的聯(lián)合應(yīng)答率 聯(lián)合應(yīng)答率* *
顯著優(yōu)于 顯著優(yōu)于普通干擾素 普通干擾素
4.5 MIU
IFNa-2a
180mg
PEG-IFN a -2a
n=51 n=46
所有劑量組
n=143
?P=0.036
*治療結(jié)束后24周 ......
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