我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作問題多
□本報記者 陳錚
1月22日，為進一步加強全國合理用藥監(jiān)測工作，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物使用管理機制，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合研究制定了《加強全國合理用藥監(jiān)測工作方案》。該方案明確提出，截至2012年底，我國將建立并全面運行覆蓋全國二級以上醫(yī)院的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，建立覆蓋全國的基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用抽樣監(jiān)測系統(tǒng)。隨著這一方案的全面落實，藥物合理應(yīng)用和不良事件監(jiān)測制度將更加完善，監(jiān)測機構(gòu)對藥物不良事件的敏感性將大大增強并能夠更加有效地應(yīng)對，從而達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟的臨床合理用藥目標(biāo)。作為臨床合理用藥重要內(nèi)容的抗菌藥物合理應(yīng)用，在方案中被重點提出。
但是，一些臨床藥理專家發(fā)現(xiàn)，作為抗菌藥物合理應(yīng)用重要基礎(chǔ)的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測”相關(guān)內(nèi)容，卻并未在這一方案中被提及。專家們普遍認(rèn)為，目前我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作尚存一些不足，使以其為基礎(chǔ)的抗菌藥物合理應(yīng)用工作受到了一定程度的誤導(dǎo)。我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測亟待重新審視，絕不能讓臨床抗菌藥物合理應(yīng)用工作繼續(xù)在偏頗的基礎(chǔ)上走下去。
, 百拇醫(yī)藥
宏觀監(jiān)測體系存在不足
中國藥理學(xué)會臨床藥理專業(yè)委員會副秘書長、北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長呂媛在接受記者采訪時表示，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系并不完善，尚存許多不足之處。
細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的初衷之一是向臨床醫(yī)生提供細(xì)菌耐藥情況，使臨床醫(yī)生能夠以其為參考，盡量合理使用抗菌素，同時能夠進一步延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。但是目前，由于種種原因，提供給臨床醫(yī)生的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)均有一定的局限性。在這種情況下，若不對數(shù)據(jù)的參考范圍加以限定，僅遵從這種泛泛的指導(dǎo)，臨床醫(yī)生非但不能合理使用抗菌藥，還可能加劇細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。
國家尚未建立完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，沒有針對低等級醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果
記者了解到，為加強對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，促進臨床合理用藥，保護患者用藥權(quán)益，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部于2005年8月下發(fā)了《關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]176號)，在全國建立了“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)” (Mohnarin)。但記者也了解到，這一網(wǎng)絡(luò)目前尚未形成覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)的、完善的、信息即時共享的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。
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據(jù)呂媛介紹，目前國內(nèi)進行細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的主要有這樣幾方力量：衛(wèi)生部醫(yī)政司、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品安全評價部門、國家疾病預(yù)防控制中心、幾家大醫(yī)院的感染控制部門及幾家研究所等，這些機構(gòu)各自有各自的信息收集以及信息發(fā)布網(wǎng)絡(luò)。
目前國內(nèi)各大醫(yī)院和研究所等，都在以課題等形式，獨立開展局部的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。這些細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作由于各自為政，所采用的方法和評價依據(jù)各不相同(如一些采用紙片法，一些采用稀釋法)，使他們之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，也無法實現(xiàn)信息共享。而且，目前國家尚無任何機構(gòu)對國內(nèi)分散進行的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作進行統(tǒng)籌，也并未建立起覆蓋各級醫(yī)療及研究機構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系，衛(wèi)生部所建立的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”目前只是眾多分散的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)中較大的一個而已。
呂媛指出，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，主要來自各地三級醫(yī)院。無論是研究所、國家疾病預(yù)防控制中心、國家藥品生物制品檢定所等，這些發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的單位和部門所依據(jù)的，都是各個三級醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，涉及二級醫(yī)院的不多，幾乎沒有來自社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生站等低等級醫(yī)療機構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致使目前國內(nèi)所發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果完全偏向三級醫(yī)院，而沒有針對低等級醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。
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培養(yǎng)的致病菌來源偏向高度耐藥菌株
呂媛表示，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測中有些致病菌的耐藥率偏高，即過高估計了細(xì)菌耐藥水平。原因是多方面的，其中最重要的就是國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的數(shù)據(jù)來源方面存在嚴(yán)重偏態(tài)性。
呂媛介紹說，理想狀態(tài)下，想要了解一個地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，需要對該地區(qū)具有不同代表性的感染患者進行感染菌培養(yǎng)，并進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果來統(tǒng)計耐藥情況。但目前，由于這樣做需要大量人力、物力、財力支持，且許多疾病診療常規(guī)中并無細(xì)菌培養(yǎng)項目，培養(yǎng)結(jié)果多來自三級醫(yī)院的嚴(yán)重感染、反復(fù)感染患者，致使一些細(xì)菌的耐藥率偏高。比如，一例普通肺炎患者到醫(yī)院就診，并不做細(xì)菌培養(yǎng)，需要做細(xì)菌培養(yǎng)的患者往往是重癥肺炎患者、慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者或者反復(fù)治療無效的肺炎患者等，這些進行細(xì)菌培養(yǎng)的往往是一些長期用藥的患者，從他們中分離到的致病菌很可能是耐藥菌，甚至是多重耐藥菌。以這些細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為來源的細(xì)菌耐藥檢測數(shù)據(jù)，勢必使得某些致病菌的耐藥率較實際結(jié)果偏高。如果臨床醫(yī)生不了解細(xì)菌耐藥監(jiān)測的局限性，僅根據(jù)耐藥監(jiān)測報告中幾個耐藥率數(shù)字選擇用藥，而沒有根據(jù)所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥狀況用藥，就勢必會出現(xiàn)過度使用抗菌藥的狀況。雖然這些過度使用的抗菌藥可以治愈患者疾病，但是從長遠(yuǎn)角度來看，則大大加速了細(xì)菌耐藥的發(fā)展進程。
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三級醫(yī)院與低等級醫(yī)療機構(gòu)所收治的患者疾病構(gòu)成明顯不同，致病菌耐藥情況更是差異巨大。三級醫(yī)院中耐藥菌所占比例較低等級醫(yī)院高很多，許多在低等級醫(yī)院敏感的抗菌藥在三級醫(yī)院普遍耐藥。如果低等級醫(yī)院按照目前國內(nèi)發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果來指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用的話，勢必造成低等級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物普遍過度使用的狀況。
臨床耐藥檢驗有缺陷
除上述耐藥監(jiān)測宏觀組織形式方面的不足外，中國藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長金少鴻指出，目前實際用于指導(dǎo)臨床用藥的細(xì)菌耐藥檢驗工作也存在一些不足。
病原學(xué)檢驗只強調(diào)結(jié)果的準(zhǔn)確性，忽視在臨床治療中的作用
金少鴻表示，病原學(xué)檢驗的最終目的只有一個，那就是幫助臨床醫(yī)師明確感染病原并采取合理、有效的治療措施治愈感染病人。目前從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果(病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗)一般需要2～3天，有些需時更長。幾天后細(xì)菌室給臨床確實提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗報告，而此時病人的病情可能已發(fā)生變化。這份準(zhǔn)確的檢驗報告對于病人治療而言已經(jīng)過時，失去了其應(yīng)有的價值。而且臨床細(xì)菌培養(yǎng)時很可能發(fā)生標(biāo)本被污染的情況，如果沒有對標(biāo)本質(zhì)量進行控制，檢驗的是一份不合格的標(biāo)本，則更談不上病原學(xué)檢驗的臨床指導(dǎo)價值了，很可能延誤，甚至誤導(dǎo)臨床進行的抗菌治療，導(dǎo)致抗菌藥不合理使用。
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耐藥性監(jiān)測所采用的方法脫離臨床
細(xì)菌耐藥性檢測或耐藥性監(jiān)測應(yīng)密切結(jié)合臨床抗感染治療實際，否則就失去了指導(dǎo)臨床抗感染治療的意義。如“腸球菌對高濃度氨基糖甙類耐藥”的檢測，可用于檢測氨基糖甙類抗菌藥與作用于細(xì)胞壁抗生素如青霉素、氨芐西林、萬古霉素等，是否對難治性腸球菌感染有協(xié)同治療作用。但目前該試驗一般局限于從血液、腦脊液或骨髓、關(guān)節(jié)液分離的腸球菌，而引起其他部位如尿道、傷口等感染的腸球菌，不使用這些試驗進行。但臨床中真正從血液、腦脊液等分離的腸球菌并不多，大多數(shù)是從尿或傷口分泌物等其他標(biāo)本分離的菌株。由于菌株分離部位的不同，耐藥性分析結(jié)果則不能真實反映需要進行耐藥性監(jiān)測的菌株情況，對臨床沒有太大參考價值。
耐藥性監(jiān)測結(jié)果與臨床療效不一致
最明顯的例子是大環(huán)內(nèi)酯類對社區(qū)獲得性肺炎的治療。耐藥性監(jiān)測顯示，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性普遍較高。國內(nèi)報道對紅霉素的耐藥率在40%以上，有些地區(qū)高達(dá)90.1%。我們最近對115株肺炎鏈球菌檢測結(jié)果顯示，阿奇霉素的耐藥率達(dá)67.8%。從耐藥性監(jiān)測結(jié)果看此類藥物已不適合對社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療，但臨床應(yīng)用卻仍顯示相當(dāng)好的療效。原因是阿奇霉素在肺組織中的濃度分布遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血清中的濃度。按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)藥敏折點標(biāo)準(zhǔn)(以血清濃度為基礎(chǔ))，體外試驗按照血清濃度所進行的實驗可能出現(xiàn)耐藥，但實際組織濃度下，該抗菌藥很可能仍然有效。另外，還有頭孢克洛，由于在藥敏培養(yǎng)基中容易降解，35℃培養(yǎng)24小時僅有10%的藥物具有活性，因此造成最低抑菌濃度偏高現(xiàn)象。但臨床應(yīng)用顯示對肺炎鏈球菌仍有顯著殺菌活性。因此，在進行細(xì)菌耐藥試驗時，方法和標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)疾病不同而有所差異。
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使用檢測方法、標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范可能造成錯誤
我國檢測細(xì)菌耐藥性原則上采用NCCLS推薦的方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中臨床細(xì)菌室應(yīng)用最多的是簡便、經(jīng)濟的紙片擴散(K-B)法。但應(yīng)注意的是，不是所有細(xì)菌都適合用該方法檢測耐藥性。在國內(nèi)很多細(xì)菌室由于工作流程問題(細(xì)菌鑒定和藥敏試驗同時進行)或覺得用肉湯稀釋法(MIC)麻煩，即使不能用K-B法檢測耐藥性的細(xì)菌，仍然用該方法向臨床報告藥敏結(jié)果或進行耐藥性分析。其結(jié)果的可靠性可想而知，更談不上指導(dǎo)臨床合理用藥了。
實際上，發(fā)酵菌K-B法藥敏試驗只有綠膿假單胞菌和不動肝菌屬的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其他非發(fā)酵菌，如嗜麥芽窄食單胞菌等NCCLS建議用MIC方法檢測耐藥性。國內(nèi)一些耐藥性分析報告中，不管NCCLS有無該菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍冠以按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)操作和判斷結(jié)果。有些過時的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)仍在被引用。這種不規(guī)范使用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象應(yīng)予重視和糾正，以避免誤導(dǎo)臨床錯用抗生素。
, 百拇醫(yī)藥 呂媛也表示，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)大體有兩種做法，一是由各參加醫(yī)院的檢驗科細(xì)菌室進行常規(guī)臨床標(biāo)本檢測，中心或牽頭單位只是收集數(shù)據(jù)，進行整理分析；二是通過收集菌株，由中心試驗室統(tǒng)一進行MIC檢測。前一種方法，由于實質(zhì)的檢測工作是由各醫(yī)院分散進行的，測定方法很難統(tǒng)一，質(zhì)量必然參差不齊，并且覆蓋的地區(qū)越大，醫(yī)院越多，越難以掌控。因此雖然一些耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)中收集了大量細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，但是其可信度，往往不如使用MIC法進行監(jiān)測的小范圍網(wǎng)絡(luò)。并且就世界范圍來看，國際上較著名的大型細(xì)菌耐藥監(jiān)測，基本都采用收集菌株，統(tǒng)一測定的方式。
細(xì)菌耐藥檢驗工作與臨床配合不夠
記者還了解到，醫(yī)院細(xì)菌室發(fā)出的檢驗報告類似售出的產(chǎn)品，究竟在臨床發(fā)揮的作用如何，還需細(xì)菌室繼續(xù)追蹤服務(wù)。當(dāng)前，細(xì)菌耐藥性研究進展日新月異，專門從事細(xì)菌學(xué)檢驗的人員頗感應(yīng)接不暇，更不要說非專業(yè)的臨床醫(yī)生了。, http://www.www.srpcoatings.com
1月22日，為進一步加強全國合理用藥監(jiān)測工作，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物使用管理機制，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合研究制定了《加強全國合理用藥監(jiān)測工作方案》。該方案明確提出，截至2012年底，我國將建立并全面運行覆蓋全國二級以上醫(yī)院的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，建立覆蓋全國的基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用抽樣監(jiān)測系統(tǒng)。隨著這一方案的全面落實，藥物合理應(yīng)用和不良事件監(jiān)測制度將更加完善，監(jiān)測機構(gòu)對藥物不良事件的敏感性將大大增強并能夠更加有效地應(yīng)對，從而達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟的臨床合理用藥目標(biāo)。作為臨床合理用藥重要內(nèi)容的抗菌藥物合理應(yīng)用，在方案中被重點提出。
但是，一些臨床藥理專家發(fā)現(xiàn)，作為抗菌藥物合理應(yīng)用重要基礎(chǔ)的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測”相關(guān)內(nèi)容，卻并未在這一方案中被提及。專家們普遍認(rèn)為，目前我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作尚存一些不足，使以其為基礎(chǔ)的抗菌藥物合理應(yīng)用工作受到了一定程度的誤導(dǎo)。我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測亟待重新審視，絕不能讓臨床抗菌藥物合理應(yīng)用工作繼續(xù)在偏頗的基礎(chǔ)上走下去。
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宏觀監(jiān)測體系存在不足
中國藥理學(xué)會臨床藥理專業(yè)委員會副秘書長、北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長呂媛在接受記者采訪時表示，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系并不完善，尚存許多不足之處。
細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的初衷之一是向臨床醫(yī)生提供細(xì)菌耐藥情況，使臨床醫(yī)生能夠以其為參考，盡量合理使用抗菌素，同時能夠進一步延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。但是目前，由于種種原因，提供給臨床醫(yī)生的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)均有一定的局限性。在這種情況下，若不對數(shù)據(jù)的參考范圍加以限定，僅遵從這種泛泛的指導(dǎo)，臨床醫(yī)生非但不能合理使用抗菌藥，還可能加劇細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。
國家尚未建立完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，沒有針對低等級醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果
記者了解到，為加強對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，促進臨床合理用藥，保護患者用藥權(quán)益，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部于2005年8月下發(fā)了《關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]176號)，在全國建立了“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)” (Mohnarin)。但記者也了解到，這一網(wǎng)絡(luò)目前尚未形成覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)的、完善的、信息即時共享的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。
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據(jù)呂媛介紹，目前國內(nèi)進行細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的主要有這樣幾方力量：衛(wèi)生部醫(yī)政司、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品安全評價部門、國家疾病預(yù)防控制中心、幾家大醫(yī)院的感染控制部門及幾家研究所等，這些機構(gòu)各自有各自的信息收集以及信息發(fā)布網(wǎng)絡(luò)。
目前國內(nèi)各大醫(yī)院和研究所等，都在以課題等形式，獨立開展局部的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。這些細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作由于各自為政，所采用的方法和評價依據(jù)各不相同(如一些采用紙片法，一些采用稀釋法)，使他們之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，也無法實現(xiàn)信息共享。而且，目前國家尚無任何機構(gòu)對國內(nèi)分散進行的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作進行統(tǒng)籌，也并未建立起覆蓋各級醫(yī)療及研究機構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系，衛(wèi)生部所建立的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”目前只是眾多分散的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)中較大的一個而已。
呂媛指出，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，主要來自各地三級醫(yī)院。無論是研究所、國家疾病預(yù)防控制中心、國家藥品生物制品檢定所等，這些發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的單位和部門所依據(jù)的，都是各個三級醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，涉及二級醫(yī)院的不多，幾乎沒有來自社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生站等低等級醫(yī)療機構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致使目前國內(nèi)所發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果完全偏向三級醫(yī)院，而沒有針對低等級醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。
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培養(yǎng)的致病菌來源偏向高度耐藥菌株
呂媛表示，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測中有些致病菌的耐藥率偏高，即過高估計了細(xì)菌耐藥水平。原因是多方面的，其中最重要的就是國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的數(shù)據(jù)來源方面存在嚴(yán)重偏態(tài)性。
呂媛介紹說，理想狀態(tài)下，想要了解一個地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，需要對該地區(qū)具有不同代表性的感染患者進行感染菌培養(yǎng)，并進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果來統(tǒng)計耐藥情況。但目前，由于這樣做需要大量人力、物力、財力支持，且許多疾病診療常規(guī)中并無細(xì)菌培養(yǎng)項目，培養(yǎng)結(jié)果多來自三級醫(yī)院的嚴(yán)重感染、反復(fù)感染患者，致使一些細(xì)菌的耐藥率偏高。比如，一例普通肺炎患者到醫(yī)院就診，并不做細(xì)菌培養(yǎng)，需要做細(xì)菌培養(yǎng)的患者往往是重癥肺炎患者、慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者或者反復(fù)治療無效的肺炎患者等，這些進行細(xì)菌培養(yǎng)的往往是一些長期用藥的患者，從他們中分離到的致病菌很可能是耐藥菌，甚至是多重耐藥菌。以這些細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為來源的細(xì)菌耐藥檢測數(shù)據(jù)，勢必使得某些致病菌的耐藥率較實際結(jié)果偏高。如果臨床醫(yī)生不了解細(xì)菌耐藥監(jiān)測的局限性，僅根據(jù)耐藥監(jiān)測報告中幾個耐藥率數(shù)字選擇用藥，而沒有根據(jù)所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥狀況用藥，就勢必會出現(xiàn)過度使用抗菌藥的狀況。雖然這些過度使用的抗菌藥可以治愈患者疾病，但是從長遠(yuǎn)角度來看，則大大加速了細(xì)菌耐藥的發(fā)展進程。
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三級醫(yī)院與低等級醫(yī)療機構(gòu)所收治的患者疾病構(gòu)成明顯不同，致病菌耐藥情況更是差異巨大。三級醫(yī)院中耐藥菌所占比例較低等級醫(yī)院高很多，許多在低等級醫(yī)院敏感的抗菌藥在三級醫(yī)院普遍耐藥。如果低等級醫(yī)院按照目前國內(nèi)發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果來指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用的話，勢必造成低等級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物普遍過度使用的狀況。
臨床耐藥檢驗有缺陷
除上述耐藥監(jiān)測宏觀組織形式方面的不足外，中國藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長金少鴻指出，目前實際用于指導(dǎo)臨床用藥的細(xì)菌耐藥檢驗工作也存在一些不足。
病原學(xué)檢驗只強調(diào)結(jié)果的準(zhǔn)確性，忽視在臨床治療中的作用
金少鴻表示，病原學(xué)檢驗的最終目的只有一個，那就是幫助臨床醫(yī)師明確感染病原并采取合理、有效的治療措施治愈感染病人。目前從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果(病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗)一般需要2～3天，有些需時更長。幾天后細(xì)菌室給臨床確實提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗報告，而此時病人的病情可能已發(fā)生變化。這份準(zhǔn)確的檢驗報告對于病人治療而言已經(jīng)過時，失去了其應(yīng)有的價值。而且臨床細(xì)菌培養(yǎng)時很可能發(fā)生標(biāo)本被污染的情況，如果沒有對標(biāo)本質(zhì)量進行控制，檢驗的是一份不合格的標(biāo)本，則更談不上病原學(xué)檢驗的臨床指導(dǎo)價值了，很可能延誤，甚至誤導(dǎo)臨床進行的抗菌治療，導(dǎo)致抗菌藥不合理使用。
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耐藥性監(jiān)測所采用的方法脫離臨床
細(xì)菌耐藥性檢測或耐藥性監(jiān)測應(yīng)密切結(jié)合臨床抗感染治療實際，否則就失去了指導(dǎo)臨床抗感染治療的意義。如“腸球菌對高濃度氨基糖甙類耐藥”的檢測，可用于檢測氨基糖甙類抗菌藥與作用于細(xì)胞壁抗生素如青霉素、氨芐西林、萬古霉素等，是否對難治性腸球菌感染有協(xié)同治療作用。但目前該試驗一般局限于從血液、腦脊液或骨髓、關(guān)節(jié)液分離的腸球菌，而引起其他部位如尿道、傷口等感染的腸球菌，不使用這些試驗進行。但臨床中真正從血液、腦脊液等分離的腸球菌并不多，大多數(shù)是從尿或傷口分泌物等其他標(biāo)本分離的菌株。由于菌株分離部位的不同，耐藥性分析結(jié)果則不能真實反映需要進行耐藥性監(jiān)測的菌株情況，對臨床沒有太大參考價值。
耐藥性監(jiān)測結(jié)果與臨床療效不一致
最明顯的例子是大環(huán)內(nèi)酯類對社區(qū)獲得性肺炎的治療。耐藥性監(jiān)測顯示，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性普遍較高。國內(nèi)報道對紅霉素的耐藥率在40%以上，有些地區(qū)高達(dá)90.1%。我們最近對115株肺炎鏈球菌檢測結(jié)果顯示，阿奇霉素的耐藥率達(dá)67.8%。從耐藥性監(jiān)測結(jié)果看此類藥物已不適合對社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療，但臨床應(yīng)用卻仍顯示相當(dāng)好的療效。原因是阿奇霉素在肺組織中的濃度分布遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血清中的濃度。按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)藥敏折點標(biāo)準(zhǔn)(以血清濃度為基礎(chǔ))，體外試驗按照血清濃度所進行的實驗可能出現(xiàn)耐藥，但實際組織濃度下，該抗菌藥很可能仍然有效。另外，還有頭孢克洛，由于在藥敏培養(yǎng)基中容易降解，35℃培養(yǎng)24小時僅有10%的藥物具有活性，因此造成最低抑菌濃度偏高現(xiàn)象。但臨床應(yīng)用顯示對肺炎鏈球菌仍有顯著殺菌活性。因此，在進行細(xì)菌耐藥試驗時，方法和標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)疾病不同而有所差異。
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使用檢測方法、標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范可能造成錯誤
我國檢測細(xì)菌耐藥性原則上采用NCCLS推薦的方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中臨床細(xì)菌室應(yīng)用最多的是簡便、經(jīng)濟的紙片擴散(K-B)法。但應(yīng)注意的是，不是所有細(xì)菌都適合用該方法檢測耐藥性。在國內(nèi)很多細(xì)菌室由于工作流程問題(細(xì)菌鑒定和藥敏試驗同時進行)或覺得用肉湯稀釋法(MIC)麻煩，即使不能用K-B法檢測耐藥性的細(xì)菌，仍然用該方法向臨床報告藥敏結(jié)果或進行耐藥性分析。其結(jié)果的可靠性可想而知，更談不上指導(dǎo)臨床合理用藥了。
實際上，發(fā)酵菌K-B法藥敏試驗只有綠膿假單胞菌和不動肝菌屬的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其他非發(fā)酵菌，如嗜麥芽窄食單胞菌等NCCLS建議用MIC方法檢測耐藥性。國內(nèi)一些耐藥性分析報告中，不管NCCLS有無該菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍冠以按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)操作和判斷結(jié)果。有些過時的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)仍在被引用。這種不規(guī)范使用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象應(yīng)予重視和糾正，以避免誤導(dǎo)臨床錯用抗生素。
, 百拇醫(yī)藥 呂媛也表示，目前國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)大體有兩種做法，一是由各參加醫(yī)院的檢驗科細(xì)菌室進行常規(guī)臨床標(biāo)本檢測，中心或牽頭單位只是收集數(shù)據(jù)，進行整理分析；二是通過收集菌株，由中心試驗室統(tǒng)一進行MIC檢測。前一種方法，由于實質(zhì)的檢測工作是由各醫(yī)院分散進行的，測定方法很難統(tǒng)一，質(zhì)量必然參差不齊，并且覆蓋的地區(qū)越大，醫(yī)院越多，越難以掌控。因此雖然一些耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)中收集了大量細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，但是其可信度，往往不如使用MIC法進行監(jiān)測的小范圍網(wǎng)絡(luò)。并且就世界范圍來看，國際上較著名的大型細(xì)菌耐藥監(jiān)測，基本都采用收集菌株，統(tǒng)一測定的方式。
細(xì)菌耐藥檢驗工作與臨床配合不夠
記者還了解到，醫(yī)院細(xì)菌室發(fā)出的檢驗報告類似售出的產(chǎn)品，究竟在臨床發(fā)揮的作用如何，還需細(xì)菌室繼續(xù)追蹤服務(wù)。當(dāng)前，細(xì)菌耐藥性研究進展日新月異，專門從事細(xì)菌學(xué)檢驗的人員頗感應(yīng)接不暇，更不要說非專業(yè)的臨床醫(yī)生了。, http://www.www.srpcoatings.com
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