WPW綜合征心電學(xué)的診斷問題. .doc
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參見附件(756kb)。
WPW綜合征心電學(xué)的診斷問題
『 作者：何秉賢 | 來源：新疆醫(yī)科大學(xué)一附院 』
預(yù)激綜合征并不少見，在普通人群中可達(dá)0.15%-0.31%。而在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)者中就更多見。在PSVT者中，約2/3為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)，約1/3為房室折返性心動(dòng)過速(SVRT)，約5%為房性心動(dòng)過速。WPW者絕大多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，但在先天性心臟病Ebstein畸形者并發(fā)WPW的較多，可達(dá)10% 。有的患者可有多條旁路(AP)和伴有房室結(jié)(AVN)雙徑。
預(yù)激綜合征除可引起室上性心動(dòng)過速(SVT)外，還可致猝死，尤其在發(fā)SVT 時(shí)有暈厥者。有估計(jì)在整個(gè)心臟猝死者中，WPW可占到0.15%~0.39% [1]。甚至有少數(shù)患者猝死為首發(fā)表現(xiàn)。WPW者容易發(fā)生房顫(AF)，而在AF時(shí)，心室率甚速，可導(dǎo)致室顫。WPW猝死者，多數(shù)并無器質(zhì)性心臟病。
WPW者可有繼發(fā)性ST-T改變，在SVRT時(shí)可出現(xiàn)明顯的ST-T異常，大多數(shù)并無器質(zhì)性心臟病，但若年紀(jì)較大，在發(fā)生AVN順傳性的AVRT時(shí)，有ST-T異常或伴有缺血癥狀，則應(yīng)考慮有冠心病。在SVRT時(shí)有ST-T改變，則對診斷AP的部位有一定幫助，STV3-V6壓低，幾乎總是左側(cè)位的AP；下壁導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，為后間壁或后壁AP；V2或V3的T波倒置或T波有切跡，提示為前間壁AP。
AP的部位以左側(cè)游離壁最常見，占46%~60%；位于后間隔和中間隔占25%；位于右側(cè)游離壁占15%~20%；而位于前間隔的最少，僅占2%。
WPW者發(fā)生AVRT時(shí)常有QRS交替(alternans),而在AVNRT者很少見，例如Green等[2]報(bào)告161例SVT，有36例QRS交替，此中32例為WPW，只有2例為AVNRT和1例為房速，為何WPW容易有電交替，機(jī)制還不詳。
由于δ波的關(guān)系，ECG可藐似心肌梗死，也可掩蓋心肌梗死。其QRS又可類似束支傳導(dǎo)阻滯。WPW的P-R間期和δ波受諸多因素的影響，這有：AP的部位、長短、下傳的時(shí)間、不應(yīng)期的情況和AVN傳導(dǎo)功能的情況及交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的張力情況等。例如：若AP
位于左側(cè)，由于離竇房結(jié)(SAN)較遠(yuǎn)，激動(dòng)傳到AP的時(shí)間較長，這可致P-R改變較少，δ波可不明顯，甚至完全呈隱匿性。反之，AP位于右側(cè)，則容易有明顯的預(yù)激表現(xiàn)。
在竇性心動(dòng)過速時(shí)，交感神經(jīng)的張力高，迷走神經(jīng)的張力低，此時(shí)AVN的傳導(dǎo)速度比AP快，其預(yù)激的程度就可減輕。反之，在竇性心動(dòng)過緩時(shí)，交感神經(jīng)的張力低，而迷走神經(jīng)的張力高，通過AVN的傳導(dǎo)慢，這就可使預(yù)激的程度增加。所以，靜注腺苷(adenosine)使迷走神經(jīng)興奮，可阻斷或延緩AVN的傳導(dǎo)，從而使預(yù)激顯現(xiàn)或更明顯，這可幫助診斷。用心房起搏，可使激動(dòng)直接由AP下傳，使預(yù)激呈現(xiàn)。在AF時(shí)，可由AP快速下傳，而致快速的心室率且QRS增寬，這容易誤診室速。
AP根據(jù)傳導(dǎo)的功能，可顯性、隱性和間歇性，這常與心率快慢相關(guān)。多數(shù)AP有順傳功能和逆?zhèn)鞴δ�。只有順傳功能而無逆?zhèn)鞴δ艿氖呛苌僖姷�。因此，WPW者的P-R間期可短、可正常、甚至無P-R間期[3、6]。預(yù)激較多見的是WPW，較少見的還有：①
James纖維，連接心房與AVN，致P-R短而無δ波，若有SVT發(fā)作，則稱為LGL綜合征；②
Brechenmacher纖維，連接心房與His束，P-R短而無δ波，亦屬LGL綜合征；③
Mahaims纖維，連接AVN或His束與Purkinje纖維遠(yuǎn)端或心室，其P-R間期不短，但有δ波。這些應(yīng)屬于預(yù)激綜合征的變異。
要提高對預(yù)激綜合征ECG的認(rèn)識(shí)，還應(yīng)注意下列情況可有助診斷：
I、根據(jù)AP的類型提高對ECG的認(rèn)識(shí)
表1 附加通路的部位
1、根據(jù)AP的部位：
(1) 房室(atrioventricular)AP
1) 右側(cè)：前間隔、RV游離型、后間隔
2) 左側(cè)：前間隔、LV游離型、后間隔
(2) 心房分支(atriofascicular,亦稱Brechenmacher fibers)
(3) 結(jié)分支(nodofascicular,亦稱 Mahaim fibers)
2、 根據(jù)傳導(dǎo)的方向：
(1) 順傳性(antegrade)
(2) 逆?zhèn)餍?retrograde)
(3) 雙向傳導(dǎo)性(bidirectional)
3、 根據(jù)傳導(dǎo)的特性：
(1) 慢傳導(dǎo)性 ......
WPW綜合征心電學(xué)的診斷問題
『 作者：何秉賢 | 來源：新疆醫(yī)科大學(xué)一附院 』
預(yù)激綜合征并不少見，在普通人群中可達(dá)0.15%-0.31%。而在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)者中就更多見。在PSVT者中，約2/3為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)，約1/3為房室折返性心動(dòng)過速(SVRT)，約5%為房性心動(dòng)過速。WPW者絕大多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，但在先天性心臟病Ebstein畸形者并發(fā)WPW的較多，可達(dá)10% 。有的患者可有多條旁路(AP)和伴有房室結(jié)(AVN)雙徑。
預(yù)激綜合征除可引起室上性心動(dòng)過速(SVT)外，還可致猝死，尤其在發(fā)SVT 時(shí)有暈厥者。有估計(jì)在整個(gè)心臟猝死者中，WPW可占到0.15%~0.39% [1]。甚至有少數(shù)患者猝死為首發(fā)表現(xiàn)。WPW者容易發(fā)生房顫(AF)，而在AF時(shí)，心室率甚速，可導(dǎo)致室顫。WPW猝死者，多數(shù)并無器質(zhì)性心臟病。
WPW者可有繼發(fā)性ST-T改變，在SVRT時(shí)可出現(xiàn)明顯的ST-T異常，大多數(shù)并無器質(zhì)性心臟病，但若年紀(jì)較大，在發(fā)生AVN順傳性的AVRT時(shí)，有ST-T異常或伴有缺血癥狀，則應(yīng)考慮有冠心病。在SVRT時(shí)有ST-T改變，則對診斷AP的部位有一定幫助，STV3-V6壓低，幾乎總是左側(cè)位的AP；下壁導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，為后間壁或后壁AP；V2或V3的T波倒置或T波有切跡，提示為前間壁AP。
AP的部位以左側(cè)游離壁最常見，占46%~60%；位于后間隔和中間隔占25%；位于右側(cè)游離壁占15%~20%；而位于前間隔的最少，僅占2%。
WPW者發(fā)生AVRT時(shí)常有QRS交替(alternans),而在AVNRT者很少見，例如Green等[2]報(bào)告161例SVT，有36例QRS交替，此中32例為WPW，只有2例為AVNRT和1例為房速，為何WPW容易有電交替，機(jī)制還不詳。
由于δ波的關(guān)系，ECG可藐似心肌梗死，也可掩蓋心肌梗死。其QRS又可類似束支傳導(dǎo)阻滯。WPW的P-R間期和δ波受諸多因素的影響，這有：AP的部位、長短、下傳的時(shí)間、不應(yīng)期的情況和AVN傳導(dǎo)功能的情況及交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的張力情況等。例如：若AP
位于左側(cè)，由于離竇房結(jié)(SAN)較遠(yuǎn)，激動(dòng)傳到AP的時(shí)間較長，這可致P-R改變較少，δ波可不明顯，甚至完全呈隱匿性。反之，AP位于右側(cè)，則容易有明顯的預(yù)激表現(xiàn)。
在竇性心動(dòng)過速時(shí)，交感神經(jīng)的張力高，迷走神經(jīng)的張力低，此時(shí)AVN的傳導(dǎo)速度比AP快，其預(yù)激的程度就可減輕。反之，在竇性心動(dòng)過緩時(shí)，交感神經(jīng)的張力低，而迷走神經(jīng)的張力高，通過AVN的傳導(dǎo)慢，這就可使預(yù)激的程度增加。所以，靜注腺苷(adenosine)使迷走神經(jīng)興奮，可阻斷或延緩AVN的傳導(dǎo)，從而使預(yù)激顯現(xiàn)或更明顯，這可幫助診斷。用心房起搏，可使激動(dòng)直接由AP下傳，使預(yù)激呈現(xiàn)。在AF時(shí)，可由AP快速下傳，而致快速的心室率且QRS增寬，這容易誤診室速。
AP根據(jù)傳導(dǎo)的功能，可顯性、隱性和間歇性，這常與心率快慢相關(guān)。多數(shù)AP有順傳功能和逆?zhèn)鞴δ�。只有順傳功能而無逆?zhèn)鞴δ艿氖呛苌僖姷�。因此，WPW者的P-R間期可短、可正常、甚至無P-R間期[3、6]。預(yù)激較多見的是WPW，較少見的還有：①
James纖維，連接心房與AVN，致P-R短而無δ波，若有SVT發(fā)作，則稱為LGL綜合征；②
Brechenmacher纖維，連接心房與His束，P-R短而無δ波，亦屬LGL綜合征；③
Mahaims纖維，連接AVN或His束與Purkinje纖維遠(yuǎn)端或心室，其P-R間期不短，但有δ波。這些應(yīng)屬于預(yù)激綜合征的變異。
要提高對預(yù)激綜合征ECG的認(rèn)識(shí)，還應(yīng)注意下列情況可有助診斷：
I、根據(jù)AP的類型提高對ECG的認(rèn)識(shí)
表1 附加通路的部位
1、根據(jù)AP的部位：
(1) 房室(atrioventricular)AP
1) 右側(cè)：前間隔、RV游離型、后間隔
2) 左側(cè)：前間隔、LV游離型、后間隔
(2) 心房分支(atriofascicular,亦稱Brechenmacher fibers)
(3) 結(jié)分支(nodofascicular,亦稱 Mahaim fibers)
2、 根據(jù)傳導(dǎo)的方向：
(1) 順傳性(antegrade)
(2) 逆?zhèn)餍?retrograde)
(3) 雙向傳導(dǎo)性(bidirectional)
3、 根據(jù)傳導(dǎo)的特性：
(1) 慢傳導(dǎo)性 ......
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